王 雪 陳 彥 鐘先義

(湖北省宜昌市桃花嶺醫(yī)院介入科，宜昌市 443000)

改良經(jīng)皮腰椎間盤切吸術(shù)加綜合治療在腰椎間盤突出癥中的應(yīng)用分析

王 雪 陳 彥 鐘先義

(湖北省宜昌市桃花嶺醫(yī)院介入科，宜昌市 443000)

目的探討提高經(jīng)皮腰椎間盤切吸術(shù)(PLD)加綜合治療在腰椎間盤突出癥中的療效。方法將180例經(jīng)CT或MRI確診為腰椎間盤突出癥的患者分為三組:常規(guī)組60例，嚴(yán)格按照手術(shù)適應(yīng)證選擇病例，采用常規(guī)方法進(jìn)行單純PLD手術(shù)治療;綜合組60例，采用常規(guī)PLD術(shù)+綜合治療;改良組60例，采用改進(jìn)PLD術(shù)+綜合治療。改良組適應(yīng)證為除外合并椎體滑脫、椎管內(nèi)腫瘤、椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤等疾病的所有腰椎間盤突出病例。改進(jìn)的手術(shù)方法為:①穿刺針尖端位于椎間盤中央偏后1/3處;②切吸過程中采取間斷式切吸;③術(shù)畢將椎間盤內(nèi)吸為負(fù)壓。綜合治療方法為:藥物、水針刀、骶療、椎管內(nèi)O3及膠原酶注射、牽引、針灸、紅外線熱療等，根據(jù)不同病情分別采取不同方法對(duì)癥治療。結(jié)果三組術(shù)后7 d的優(yōu)良率分別為51.7%、75%、91.7%;經(jīng)6個(gè)月至2年的隨訪，優(yōu)良率分別為73.3%、76.7%、96.7%。結(jié)論與常規(guī)PLD治療相比，通過改進(jìn)手術(shù)方法及輔以綜合治療腰椎間盤突出癥，無論是近期療效還是遠(yuǎn)期療效均有明顯提高，同時(shí)擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證。

腰椎間盤突出癥;經(jīng)皮腰椎間盤切吸術(shù);改良術(shù)式;綜合治療;手術(shù)適應(yīng)證

腰椎間盤突出癥是臨床常見病和多發(fā)病，經(jīng)皮腰椎間盤切吸術(shù)(PLD)因其安全性高、療效顯著、治療痛苦小而易被患者接受［1，2］。本院從2009年4月開始改進(jìn)手術(shù)方法并輔以綜合治療60例，同時(shí)嚴(yán)格按照手術(shù)適應(yīng)證篩選120例，施行單純常規(guī)PLD術(shù)及常規(guī)PLD術(shù)+綜合治療進(jìn)行治療對(duì)比，收到了滿意的療效，擴(kuò)大了PLD手術(shù)適應(yīng)證，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 180例腰椎間盤突出癥患者共分三組，常規(guī)單純PLD術(shù)治療60例(常規(guī)組)，嚴(yán)格按照手術(shù)適應(yīng)證篩選病例;常規(guī)PLD術(shù)+綜合治療60例(綜合組);改良式PLD術(shù)+綜合治療60例(改良組);改良組符合手術(shù)適應(yīng)證者僅36例，其余病例中分別或同時(shí)合并有多種PLD手術(shù)禁忌證，其中:椎管狹窄者29例，椎間盤突出癥病史10年以上者43例，椎間盤出現(xiàn)空氣征者25例，髓核脫入椎管內(nèi)者19例，曾經(jīng)做過化學(xué)溶核術(shù)、激光氣化、臭氧及射頻消融治療者51例，合并韌帶鈣化者31例，突出并鈣化者7例，外科手術(shù)復(fù)發(fā)者 9例。180例中男 87例，女 93例，年齡20 ～78 歲，病史2 周 ～18 年。L2、3節(jié)段突出 27 個(gè)，L3、4節(jié)段突出125個(gè)。L4、5節(jié)段突出156個(gè)，L5S1節(jié)段突出142個(gè)。單節(jié)段突出者19例，2個(gè)節(jié)段突出52例，3個(gè)以上節(jié)段突出109例。

1.2 手術(shù)方法 ①穿刺針的正確定位:常規(guī)和綜合組手術(shù)方法依常規(guī)進(jìn)行［3］，穿刺針尖在正側(cè)位透視下位于椎間隙中央為準(zhǔn)。由于髓核位于椎間盤中央偏后側(cè)，而椎間盤突出后，髓核位置更向后移，因此，改良組穿刺針的正確位置應(yīng)是正位位于中央，而側(cè)位位于中央偏后1/3處，此通道所切吸髓核組織的量才最大。②改良組采取間斷切吸方法:當(dāng)切吸通道建立后，首先用髓核鉗盡可能多的鉗除髓核。在切吸過程中采取間斷切吸方法，即切吸1 min左右即松開腳踏開關(guān)停止切吸，使沖洗液不斷進(jìn)入椎間盤內(nèi)，停止約30 s后再切吸，反復(fù)間斷，直至沖洗液沖完，從而對(duì)盤內(nèi)進(jìn)行徹底沖洗切吸。同時(shí)左手將工作套管盡量朝四周推移，以最大面積地切吸髓核。③改良組術(shù)畢將盤內(nèi)吸為負(fù)壓:將自動(dòng)椎間盤摘除器的工作套管改進(jìn)，以方便接通吸引器膠管。切吸完畢后，接通負(fù)壓吸引器塑膠吸管抽吸3 min，邊抽吸邊退套管，同時(shí)左手迅速用紗布?jí)K壓住創(chuàng)面約10 min，以使盤內(nèi)為負(fù)壓并止血，便于變性變軟之纖維環(huán)向盤內(nèi)方向移位回納。

1.3 綜合治療 ①水針刀療法:運(yùn)用吳漢卿長(zhǎng)馬蹄水針刀，術(shù)后在突出之椎間盤椎間孔處及沿坐骨神經(jīng)痛點(diǎn)進(jìn)行松解剝離。水針刀所配藥物為:燈盞花素注射液4 mL、維生素B122 mL、夏天無注射液4 mL、2%利多卡因5 mL、曲安縮松40 mg;該療法適合疼痛點(diǎn)固定明確的急性重癥患者［4］。②骶療:所用藥物:2%利多卡因5 mL、維生素B122 mL、碳酸氫鈉注射液5 mL、0.9%氯化鈉10 mL、曲安縮松40 mg;局部消毒后經(jīng)骶骨裂孔緩慢注入椎管內(nèi)。該療法適合病程較長(zhǎng)、下肢麻木脹痛而疼痛點(diǎn)不固定或不明確的患者。③O3氣體椎管注射:當(dāng)麻醉穿刺針抵達(dá)椎間盤邊緣時(shí)，回退穿刺針約5～10 mm，此時(shí)針尖正好位于椎間孔內(nèi)，注入濃度為60 mg/L的O3氣體20 mL，10 min后再行PLD術(shù)。④硬膜外腔后間隙置管注射膠原酶:切吸完畢后，按硬膜外麻醉法常規(guī)穿刺置管，由導(dǎo)管注入2%利多卡因5 mL、維生素B122 mL、0.9%生理鹽水5 mL、曲安縮松20 mg;半小時(shí)后如病人無不適，即將膠原酶1 200 U溶入6 mL生理鹽水中，經(jīng)導(dǎo)管注入，共用1 h，注畢拔管，創(chuàng)面用無菌紗布包扎，并囑病人俯臥休息［5］。該方法適合髓核突入椎管及CT檢查顯示盤內(nèi)有空氣征者。⑤脫水藥物、牽引、針灸、紅外線熱療等，于水針刀、骶療等治療后根據(jù)不同情況單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。

2 結(jié)果

180例患者出院后均建立隨訪檔案，進(jìn)行6個(gè)月至2年電話隨訪，療效判定標(biāo)準(zhǔn)按改良式Macnab的標(biāo)準(zhǔn)［6］制定評(píng)價(jià)方案。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05判斷差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組治療結(jié)果顯示，綜合組術(shù)后近期療效明顯提高(P＜0.01)，而遠(yuǎn)期療效與單純常規(guī)PLD術(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見表1)。無論是近期還是遠(yuǎn)期效果，改良組明顯高于常規(guī)組(P＜0.01)。詳見表1、表2。

表1 180例患者術(shù)后7 d治療效果比較

表2 180例患者術(shù)后6個(gè)月至2年治療效果比較

3 討論

影響PLD療效的相關(guān)因素眾多，許多學(xué)者從影像學(xué)改變、突出的部位與數(shù)量、適應(yīng)證的選擇、切吸的髓核量等諸多方面進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)突出程度與臨床癥狀并不成比例關(guān)系。同時(shí)PLD的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)亦采用臨床表現(xiàn)判定，而并非以影像學(xué)改變?yōu)橐罁?jù)。這主要是因?yàn)樽甸g盤突出癥的致痛機(jī)制并非單一的機(jī)械性壓迫原因，因而，探討PLD手術(shù)臨床療效需從其致痛機(jī)制入手。目前認(rèn)為腰椎間盤突出癥的致痛機(jī)制主要有:①突出物直接壓迫硬膜囊及神經(jīng)根;②局部微循環(huán)障礙;③髓核刺激導(dǎo)致神經(jīng)根水腫及無菌炎癥;④脫出髓核的自身免疫反應(yīng)等。已有研究表明，化學(xué)性炎癥機(jī)制在腰椎間盤突出癥根性疼痛中發(fā)揮著可能比機(jī)械壓迫更重要、更直接的作用。椎間盤突出壓迫神經(jīng)時(shí)，患者往往出現(xiàn)感覺方面的異常，只有當(dāng)神經(jīng)根周圍出現(xiàn)炎癥、水腫、受其壓迫物的刺激或壓迫，方可出現(xiàn)疼痛癥狀［7，8］。因而，在治療腰椎間盤突出癥時(shí)，只有在直接解除壓迫癥狀后，同時(shí)消除神經(jīng)根的無菌炎癥與水腫、改善局部微循環(huán)，才能收到較好療效。研究中常規(guī)組術(shù)后7 d的優(yōu)良率僅為51.7%，而綜合組以及改良組的優(yōu)良率分別為75%和91.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與腰椎間盤突出癥的致痛機(jī)制十分吻合，說明治療椎間盤突出癥，加強(qiáng)對(duì)神經(jīng)根周圍水腫與無菌炎癥的治療非常重要。經(jīng)6個(gè)月至2年隨訪，其遠(yuǎn)期優(yōu)良率分別為 73.3%、76.7%、96.7%，顯示綜合治療只能提高近期療效，遠(yuǎn)期療效并沒有提高，說明改良式PLD術(shù)對(duì)提高腰椎間盤突出癥的遠(yuǎn)期療效具有重要意義，這一點(diǎn)主要是由于改良式PLD術(shù)比常規(guī)PLD術(shù)切除髓核更徹底，因而其遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)PLD術(shù)。

改進(jìn)手術(shù)方法后，對(duì)提高療效的作用:正常情況下，髓核位于椎間盤內(nèi)偏后，當(dāng)髓核突出時(shí)往往更向后移位，因而只有切割器在椎間盤內(nèi)位于中心偏后，并盡量接近盤內(nèi)纖維環(huán)后緣時(shí)，切吸髓核組織的量才最大;同時(shí)，間斷切吸法可使沖洗液進(jìn)到椎間盤內(nèi)，再隨同髓核一同吸出，從而對(duì)椎間盤進(jìn)行徹底沖洗切吸，該切吸法對(duì)髓核變性甚至壞死的患者尤為重要;術(shù)后將盤內(nèi)吸為負(fù)壓，便于未切吸到的髓核和破裂變軟的纖維環(huán)回納，更進(jìn)一步解除對(duì)脊髓和神經(jīng)的壓迫，從而收到更好的療效。

水針刀松解術(shù)可解除神經(jīng)根部位的粘連，所用藥物經(jīng)椎間孔直接注射到神經(jīng)根部位及痛點(diǎn)，能迅速消除局部無菌炎癥與水腫、促進(jìn)局部血液循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、促進(jìn)受損神經(jīng)恢復(fù)。O3強(qiáng)大的氧化功能，具有脫水、消除無菌炎癥及鎮(zhèn)痛的作用。其他藥物治療及針灸、熱療等也能促進(jìn)無菌炎癥吸收，迅速緩解癥狀，收到較好的近期和遠(yuǎn)期療效。

手術(shù)適應(yīng)證分析:①合并椎管狹窄者因其椎管橫截面積先天性較小，來自外部的輕微壓迫即可使脊髓或神經(jīng)根受壓，更易出現(xiàn)疼痛癥狀。膝皋軍［9］認(rèn)為椎管狹窄與椎間盤突出互為因果，通過施行PLD術(shù)后，能迅速降低其對(duì)神經(jīng)的壓迫，因而有較好的療效。②對(duì)于髓核突入椎管或盤內(nèi)出現(xiàn)空氣證者，髓核和纖維環(huán)將不斷突向椎管，加重病情，施行切吸術(shù)后即可避免髓核進(jìn)一步突出，同時(shí)已突入椎管內(nèi)的髓核經(jīng)術(shù)后配合膠原酶溶解即可達(dá)到理想的效果。③對(duì)于外科手術(shù)復(fù)發(fā)者，Onik、Davis、Mirovsky和騰皋軍等均運(yùn)用PLD術(shù)對(duì)其進(jìn)行了治療，有效率達(dá)70% ～90%［9］。Onik認(rèn)為一是這部分病人的硬脊膜瘢痕形成粘連，反而減少了髓核突出成游離塊的概率，PLD術(shù)能迅速減壓并改變髓核突出方向;二是由于硬脊膜粘連，椎間盤內(nèi)壓相對(duì)較小的改變就可使癥狀緩解;三是病人的心理因素，因?qū)?chuàng)傷較大的外科手術(shù)不滿意，而創(chuàng)傷較小的PLD術(shù)卻緩解了癥狀，病人容易滿足［9］。④由于化學(xué)溶核術(shù)及激光氣化、臭氧、射頻等方法所能消除的髓核組織量有限，因而療效欠佳［10］。根據(jù)我們切吸的51例經(jīng)過溶核或椎間盤消融的病例情況看，術(shù)中仍可摘除大量髓核，其中有19例髓核顏色灰暗壞死。對(duì)于這類病人重新采用PLD術(shù)顯得尤為重要，且能迅速收到滿意療效?？傊?，無論是突出合并鈣化、韌帶鈣化或病史過長(zhǎng)等患者，只要盤內(nèi)還有殘存髓核，將其摘除后輔以綜合治療便會(huì)收到好的療效。

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R 681.533.1

B

1673-6575(2012)05-0508-03

王雪(1986～)，女，本科，主治醫(yī)師，研究方向:頸腰痛。

2012-05-03

2012-06-21)