錢 余 丁志清 江 河 曹 偉

(上海市控江醫(yī)院泌尿外科，上海市 200093)

女性腺性膀胱炎合并膀胱頸梗阻的微創(chuàng)診療

錢 余 丁志清 江 河 曹 偉*

(上海市控江醫(yī)院泌尿外科，上海市 200093)

目的評(píng)價(jià)女性腺性膀胱炎合并膀胱頸梗阻的微創(chuàng)診療效果。方法對(duì)經(jīng)膀胱鏡檢查確診的48例女性腺性膀胱炎合并膀胱頸梗阻患者行經(jīng)尿道電切術(shù)，對(duì)其中11例合并尿道口處女膜傘畸形或處女膜融合者作成形術(shù)，對(duì)7例膀胱內(nèi)廣泛腺性病變患者術(shù)后以吡柔比星灌注。所有病例術(shù)后采取短期抗炎和α受體阻滯劑口服治療，25例絕經(jīng)患者補(bǔ)充小劑量雌激素治療。治療前和治療后12周各作視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)分一次。結(jié)果48例患者均得到3個(gè)月以上隨訪，其中29例(60.4%)療效顯著，12例(25.0%)中等，7例(14.6%)療效差或無效，對(duì)其中6例再做膀胱鏡檢查提示腺性膀胱炎復(fù)發(fā)，但復(fù)發(fā)的范圍和密度較術(shù)前減少。結(jié)論對(duì)女性腺性膀胱炎合并膀胱頸梗阻患者，膀胱鏡檢查可提示診斷及診斷術(shù)后復(fù)發(fā)，經(jīng)尿道電切病變腺體及膀胱頸部電切解除梗阻療效滿意。

腺性膀胱炎;膀胱頸梗阻;經(jīng)尿道電切術(shù);視覺模擬評(píng)分(VAS)

女性腺性膀胱炎合并膀胱頸梗阻，根據(jù)臨床表現(xiàn)及常規(guī)檢查難以明確診斷，常誤診為膀胱過度活動(dòng)癥(OAB)。我院從2009年1月至2011年12月通過膀胱鏡檢查，明確為女性腺性膀胱炎合并膀胱頸梗阻48例，采用經(jīng)尿道電切治療，結(jié)合口服α受體阻滯劑、補(bǔ)充小劑量雌激素及膀胱灌注吡柔比星等治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者48例，年齡42～78歲，平均年齡58歲。病程約8個(gè)月至12年。臨床表現(xiàn)以尿頻、尿急等OAB癥狀及不同程度尿意不盡、排尿不暢、夜尿增多等下尿路梗阻癥狀(LUTS)為主，其中19例有尿痛不適，13例有恥骨上區(qū)脹痛不適，9例伴腰酸，無肉眼血尿。9例合并尿道肉阜、4例合并尿道外口贅生物，11例合并尿道口處女膜傘畸形或處女膜融合。10例尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)2+/HP，行中段尿細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性，15例尿紅細(xì)胞1～2+/HP。B超檢查:雙腎無異常，雙側(cè)輸尿管未見擴(kuò)張，9例提示膀胱壁稍增厚，膀胱殘余尿量平均17 mL，9例患者行CT檢查均提示雙側(cè)泌尿系未見異常。

1.2 膀胱鏡下表現(xiàn) 膀胱頸口形態(tài)發(fā)生改變，以膀胱頸后唇明顯抬高、隆起似堤壩狀為主35例，膀胱頸肥厚、硬化13例，其中膀胱頸口環(huán)形狹窄7例，11例病人可見后尿道有慢性炎癥改變。膀胱腺性炎癥病變主要集中在膀胱三角區(qū)、膀胱頸周圍，少許散在尿道內(nèi)口，外觀呈乳頭或絨毛狀型、半球形或山丘樣、透明囊泡、砂粒樣或結(jié)節(jié)樣(見圖1)。絨毛狀26例，砂粒樣或結(jié)節(jié)樣17例，乳頭瘤樣病變16例，指狀突起11例，位于膀胱三角區(qū)29例，位于頸部22例。三角區(qū)及頸部均累及有14例，7例累及膀胱兩側(cè)壁至全膀胱。6例膀胱小梁明顯增粗，膀胱內(nèi)出現(xiàn)假性憩室，以上病例全部經(jīng)病理檢查證實(shí)為腺性膀胱炎。

圖1 膀胱鏡下腺性膀胱炎典型表現(xiàn)

1.3 治療 所有病人在腰麻下先行膀胱內(nèi)腺性黏膜電切術(shù)，并電灼至正常黏膜0.5 cm范圍。再行膀胱頸電切術(shù)，電切膀胱頸后唇5～7點(diǎn)組織，深達(dá)環(huán)肌層。電切結(jié)束要求頸口充分敞開，膀胱三角區(qū)與后尿道成一平面。對(duì)其中9例合并尿道肉阜、4例合并尿道外口贅生物行切除，11例合并尿道口處女膜傘畸形或處女膜融合作成形術(shù)。術(shù)后留置三腔導(dǎo)尿管3～5 d。對(duì)7例膀胱內(nèi)廣泛膀胱炎腺性病變患者術(shù)后l周開始以吡柔比星20～40 mg加滅菌注射水40 mL灌注，1次/周，共8次，以后改為1次/月，共8次。所有術(shù)后病例采取短期抗炎和α受體阻滯劑(哈樂、坦洛新膠囊)口服，25例絕經(jīng)患者口服小劑量雌激素或外用倍美力軟膏。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 療效評(píng)估采用VAS:尿頻、尿急、尿意不盡及排尿不暢各為0～10分，0分為無癥狀，10分為患者想象的最嚴(yán)重癥狀，由患者在治療前后自我進(jìn)行癥狀評(píng)分，治療結(jié)果分級(jí)，治愈:癥狀完全消失或癥狀總分減少90%;好轉(zhuǎn):癥狀明顯好轉(zhuǎn)或癥狀總分減少50% ～89%;療效差或無效:癥狀無明顯改善或癥狀總分減少49以下。臨床有效率為治愈+好轉(zhuǎn)的百分比。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 患者手術(shù)時(shí)間10～40 min，平均18 min，術(shù)后留置導(dǎo)尿管3～5 d，平均3.5 d，平均住院時(shí)間 5.5 d，拔除尿管后均有不同程度的排尿改善，尿線粗大，排尿順暢。1例患者術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)3次，經(jīng)3次手術(shù)及輔以抗炎、雌激素治療后治愈，其他5例復(fù)發(fā)病例均再次手術(shù)后好轉(zhuǎn)，無尿瘺及尿失禁并發(fā)癥。

2.2 隨訪 48例患者術(shù)后均獲得3個(gè)月以上隨訪，每例患者均作嚴(yán)格VAS評(píng)分，結(jié)合癥狀改善情況判斷療效。以7例膀胱內(nèi)廣泛腺性變作為重度組，余輕度組列表如下，統(tǒng)計(jì)膀胱腺性變輕度患者有效率高達(dá)到90.2%，而膀胱廣泛腺性變患者有效率低，僅達(dá)到57.1%，總有效率為85.4%;7例療效不佳患者，做膀胱鏡檢查提示復(fù)發(fā)。詳見表1。

表1 48例女性腺性膀胱炎合并膀胱頸梗阻治療結(jié)果

3 討論

3.1 膀胱鏡檢查對(duì)診斷腺性膀胱炎合并膀胱頸部梗阻的意義 本組48例開始均以O(shè)AB治療［1］，療效不佳后改作膀胱鏡檢查而診斷。本組病人膀胱鏡下表現(xiàn)多種多樣:膀胱頸部梗阻表現(xiàn)為膀胱頸部后唇抬高呈堤坎狀改變;或?yàn)轭i部肥厚、硬化呈環(huán)狀狹窄;腺性膀胱炎表現(xiàn)為膀胱三角區(qū)、膀胱頸部、后尿道甚至全膀胱出現(xiàn)半球形或山丘樣透明濾泡樣水腫、砂粒樣或結(jié)節(jié)樣增生;或出現(xiàn)絨毛狀、豆芽樣、指狀增生凸起、乳頭瘤樣病變、囊泡或?yàn)V泡，經(jīng)病理組織活檢為Brums巢而予以確診［2］。我們認(rèn)為膀胱鏡檢查可以直接觀察尿道、膀胱頸形態(tài)、膀胱頸收縮情況、判斷其病因和病情及膀胱內(nèi)的病變情況，病情需要時(shí)還可以直接切取病變組織，對(duì)日后的手術(shù)方式及術(shù)后綜合治療、隨訪觀察均有直接的指導(dǎo)意義。這里需要強(qiáng)調(diào)的是在后尿道、膀胱頸部12點(diǎn)及兩側(cè)往往出現(xiàn)大量豆芽樣、絨毛狀或指狀凸起容易漏診，需要引起重視。

3.2 女性腺性膀胱炎與膀胱頸梗阻、慢性感染及雌激素的關(guān)系 本組病例中合并尿道肉阜9例、尿道外口贅生物4例、處女膜傘畸形或處女膜融合11例，在電切術(shù)同時(shí)我們一并處理，因?yàn)槟虻劳饪谫樕?、尿道肉阜、處女膜傘畸形或處女膜融合都?huì)誘發(fā)女性反復(fù)尿路感染發(fā)生［3］。更年期女性雌激素開始減少甚至缺乏，尿道黏膜上皮變薄，黏膜下組織萎縮硬化，血管床減少，膀胱頸周圍致密彈力纖維組織及圍繞尿道和膀胱頸的腺體和導(dǎo)管也變薄。其次，雌激素的缺乏促使膀胱平滑肌對(duì)神經(jīng)刺激應(yīng)答性下降，導(dǎo)致膀胱穩(wěn)定性降低，加之老年人膀胱容量的減少，排尿速度的減慢、殘余尿量的增多，并出現(xiàn)不能克制的收縮，進(jìn)一步導(dǎo)致女性尿路免疫下降，最后加上女性尿道短而直，故使女性更易發(fā)生尿路感染［4］。由于長(zhǎng)期反復(fù)慢性炎癥的刺激，導(dǎo)致膀胱頸部纖維組織增生，膀胱頸部平滑肌排列出現(xiàn)紊亂、增生及肥厚，引起膀胱頸部梗阻。尿路感染、尿液有毒代謝產(chǎn)物殘留及膀胱頸部梗阻等理化因素綜合在一起刺激膀胱上皮化生演變?yōu)橄傩园螂籽祝?］。本組病例表現(xiàn)為膀胱頸梗阻和腺性膀胱炎同時(shí)存在，我們認(rèn)為與雌激素失衡、慢性感染長(zhǎng)期刺激所致，臨床上膀胱頸梗阻與腺性膀胱炎互為因果，互相加重:雌激素下降、膀胱內(nèi)慢性炎癥及理化因素刺激誘發(fā)膀胱頸梗阻和腺性膀胱炎發(fā)生，膀胱頸部梗阻加重了感染的發(fā)生，而長(zhǎng)期的炎癥反應(yīng)則進(jìn)一步加重膀胱黏膜腺性病變。

3.3 經(jīng)尿道電切及術(shù)后的綜合治療 本組病人均行病變腺性黏膜電切+經(jīng)尿道膀胱頸梗阻電切。電切膀胱頸部時(shí)我們要求消除膀胱出口處堤壩狀梗阻，使尿道內(nèi)口后壁與膀胱三角區(qū)位于同一水平，以求達(dá)到最佳手術(shù)效果［6］。術(shù)后抗菌治療一周防止繼發(fā)感染，口服α受體阻滯劑(哈樂、坦洛新)改善排尿癥狀。對(duì)絕經(jīng)后女性患者，我們采取小劑量雌激素口服或外用倍美力軟膏治療改善尿路免疫力［7，8］。腺性膀胱炎術(shù)后是否行膀胱藥物灌注治療目前爭(zhēng)議較大，本組腺性病變輕度患者均未進(jìn)行膀胱藥物灌注，術(shù)后隨訪僅4例復(fù)發(fā)，余37例療效好。我們認(rèn)為在消除膀胱頸梗阻和尿道口易感因素后，腺性膀胱炎經(jīng)過電切處理，一般不會(huì)復(fù)發(fā)，故無需進(jìn)行膀胱灌注化療，這與Touffahi等［9］報(bào)道一致。至于本組7例嚴(yán)重腺性膀胱炎，即使術(shù)后做藥物灌注仍有3例復(fù)發(fā)，表明療效欠佳，考慮患者可能存在其他原因，如膀胱動(dòng)力因素如不穩(wěn)定膀胱等，故還有待進(jìn)一步研究尋找新的治療方法。

3.4 視覺模擬評(píng)分法判斷療效［10～12］VAS最早是用來評(píng)價(jià)疼痛量化指標(biāo)，由于女性腺性膀胱炎合并膀胱頸梗阻臨床表現(xiàn)均有不同程度尿頻、尿急、尿意不盡及排尿梗阻等癥狀，故我們以VAS來判斷療效及預(yù)后。本組病例術(shù)前及術(shù)后12周各進(jìn)行一次VAS評(píng)分，實(shí)踐中患者容易接受，簡(jiǎn)單可行，通過臨床癥狀改善結(jié)合VAS判斷療效，本組總有效率達(dá)到了85.4%，療效肯定。

綜上所述，腺性膀胱炎合并膀胱頸部梗阻的治療首先是電切增生病變腺體，再對(duì)膀胱頸部電切，解除膀胱出口梗阻;對(duì)絕經(jīng)后女性患者補(bǔ)充小劑量雌激素治療是有效的;對(duì)膀胱內(nèi)病變范圍廣的腺性膀胱炎術(shù)后要結(jié)合藥物灌注治療，并定期復(fù)查膀胱鏡，一旦復(fù)發(fā)，可再次電切治療。

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Minimally invasive diagnosis and therapy of female glandular cystitis combined with bladder neck obstruction

QIAN Yu，DING Zhi-qing，JIANG He，CAO Wei(Department of Urology，Kongjiang Hospital of Shanghai，Shanghai 200093，China)

ObjectiveTo elevate effect of minimally invasive diagnosis and therapy of female glandular cystitis combined with bladder neck obstruction.Methods48 female cases of diagnosed cystitis glandularis with bladder neck obstruction by cystoscopy were performed with transurethral electrical resection.Among them，11 cases complicated with urethral orifice and hymenal fimbria deformation were performed with additional shaping operation，and 7 complicated with widespread adrenal disease inside bladder were instilled with pirarubicin.All patients

treatment of short time anti-inflammation and oral α-blocker，and menopause patients received complementary small dose of estrin.Visual Analogue Scale(VAS)was observed before and after a 12-weeks treatment.ResultsDuring the 12-weeks of follow-up，29 patients(60.4%)were cured，12 patients(25.0%)improved，and 7 patients(14.6%)unimproved，the effective rate was 85.4% .6 patients were indicated recurrent glandular cystitis by cystoscopy，but with less scope and density.Conclusions Cystitis glandularis with the neck obstruction of urinary bladder in female can be diagnosed by cystoscope.Transurethral resection is efective for treating it.

Glandular cystitis;Urinary bladder neck obstruction;Transurethral electrotomy;Visual analogue scale

R 694

A

1673-6575(2012)05-0475-04

錢余(1969～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向:泌尿科腔內(nèi)微創(chuàng)治療

*通訊作者

2012-05-20

2012-07-11)