中國醫(yī)師協(xié)會“中國微創(chuàng)硬化治療技術(shù)”臨床推廣項(xiàng)目委員會

微創(chuàng)硬化治療技術(shù)指南(2012版)

中國醫(yī)師協(xié)會“中國微創(chuàng)硬化治療技術(shù)”臨床推廣項(xiàng)目委員會

“中國微創(chuàng)硬化治療技術(shù)”于2011年被中國醫(yī)師協(xié)會正式列入《中國醫(yī)師協(xié)會臨床適宜技術(shù)推廣項(xiàng)目》及《中國醫(yī)師協(xié)會醫(yī)學(xué)科技促進(jìn)示范項(xiàng)目》。該項(xiàng)目于2011年1月14日在北京正式啟動，項(xiàng)目的首席專家為王永光教授。該項(xiàng)目在2011年共召開了四次大、中型會議(每次會議超過400人)和三十余次小型臨床技術(shù)推廣會，直接和間接受訓(xùn)的醫(yī)師達(dá)4 000余人;在此基礎(chǔ)上，根據(jù)項(xiàng)目推廣計(jì)劃，技術(shù)委員會于2011年12月在西安市舉行了胃食管曲張靜脈硬化治療、血管外科(下肢曲張靜脈)硬化治療、肛腸病(內(nèi)痔)硬化治療和介入、微創(chuàng)外科(血管瘤)硬化治療四個學(xué)組的專家研討會，會后項(xiàng)目委員會又進(jìn)行了多次溝通和反復(fù)修訂，于2012年8月形成“中國醫(yī)師協(xié)會微創(chuàng)硬化治療技術(shù)指南(2012版)”。

一、食管曲張靜脈內(nèi)鏡下硬化治療技術(shù)指南(食管曲張靜脈系統(tǒng)硬化根除技術(shù))

1 概述

消化道曲張靜脈在內(nèi)鏡下的硬化治療起源于20世紀(jì)40年代。隨著現(xiàn)代科技的進(jìn)步，纖維內(nèi)鏡以及高分辨率數(shù)字視屏技術(shù)的相繼應(yīng)用，促進(jìn)了內(nèi)鏡的診療技術(shù)發(fā)展。在上個世紀(jì)的70年代初，硬化治療技術(shù)對于食管胃靜脈曲張出血的急診止血治療，已經(jīng)成為臨床一致認(rèn)可的一線治療方法，內(nèi)鏡下的隨訪預(yù)防治療方案，對防治曲張靜脈再次出血也獲得理想的臨床療效。食管曲張靜脈系統(tǒng)硬化根除治療技術(shù)，源于世界內(nèi)鏡外科之父、德國漢堡大學(xué)Nib Soehondra(藍(lán)慶民)教授的硬化治療技術(shù)和思想，1997年我國醫(yī)生王永光將這一技術(shù)和思想引入中國。經(jīng)過近十多年的實(shí)踐證明，此技術(shù)方法安全、有效、實(shí)用、簡便，而且并發(fā)癥低。國產(chǎn)硬化劑聚桂醇注射液的上市，使得內(nèi)鏡下食管靜脈曲張的硬化治療成為近年來技術(shù)發(fā)展與關(guān)注的熱點(diǎn)。隨著該項(xiàng)治療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，中國醫(yī)師協(xié)會《中國微創(chuàng)硬化治療技術(shù)》臨床推廣項(xiàng)目委員會組織國內(nèi)消化內(nèi)鏡治療的專家，參照國外有關(guān)資料，結(jié)合國內(nèi)的治療現(xiàn)狀，就其基本概念、診斷和治療原則等方面制定出以下“食管曲張靜脈系統(tǒng)硬化治療技術(shù)指南”。

2 基本概念

2.1 系統(tǒng)食管靜脈曲張根除法 是指分兩個階段治療，達(dá)到徹底根除食管曲張靜脈的理想目標(biāo)。

第一階段:短期內(nèi)消除內(nèi)鏡下可見曲張靜脈階段。即根據(jù)病人的靜脈曲張程度及出血控制情況，首次內(nèi)鏡下治療可以單獨(dú)選擇套扎術(shù)、硬化術(shù)，或栓塞術(shù)后硬化術(shù)，或套扎后硬化聯(lián)合技術(shù);在首次治療后的4～5 d后，進(jìn)行第二次內(nèi)鏡下治療，然后一周后行第三次治療，每周一次，直到內(nèi)鏡下可見曲張靜脈消失。

第二階段:長期內(nèi)鏡隨訪硬化治療階段。即在鏡下消除食道曲張靜脈后1個月再次行內(nèi)鏡下治療，此時選用硬化技術(shù)，因?yàn)榇蟮那鷱堨o脈已根除，新生曲張靜脈或小的交通支使用硬化治療更能徹底根除。隨后，通常第1到2年內(nèi)，3個月內(nèi)鏡隨訪食管下段硬化治療一次，第3年，半年或1年隨訪一次，3年以后可1年隨訪一次，此階段是一個終身過程。預(yù)防性硬化治療，目的在于消除新生的可見小曲張靜脈和硬化食管下段黏膜，以達(dá)到根除曲張靜脈、有效防止新生曲張靜脈和再發(fā)出血的發(fā)生。

2.2 內(nèi)鏡下食管曲張靜脈Soehendra三度分度法 Ⅰ°:靜脈直徑＜5 mm，直行延伸，僅限于食管下段;Ⅱ°:靜脈直徑5～10 mm，蛇形狀稠密分布，延伸到食管中段;Ⅲ°:靜脈直徑＞10 mm，豐滿密集呈簇狀，伴有紅色征。

2.3 硬化治療機(jī)理 在靜脈血管內(nèi)注射硬化劑后，損傷血管內(nèi)皮，即刻形成血栓，阻塞血管;在靜脈血管旁黏膜下層注射后，壓迫靜脈血管，以降低血管內(nèi)血流速度及壓力，達(dá)到止血目的。由于化學(xué)作用，使靜脈血管及周圍黏膜組織產(chǎn)生無菌性炎癥，1周后組織壞死形成潰瘍，10 d后肉芽組織形成，3～4周纖維化閉塞靜脈腔，形成一層致密的纖維組織，閉塞靜脈血管。

2.4 食管曲張靜脈系統(tǒng)硬化根除法的目的 通過限定期限短期內(nèi)消除內(nèi)鏡下可見的曲張靜脈和長期內(nèi)鏡隨訪硬化治療，達(dá)到根除食管曲張靜脈的目的。

3 適應(yīng)證與禁忌證

3.1 適應(yīng)證 內(nèi)鏡下食管曲張靜脈伴活動出血(噴血、滲血、新鮮血栓附麗)或既往曾經(jīng)有明確上消化道出血史(出血間歇期)的各年齡段、各種肝功能分級狀態(tài)(Child A，B，C)、脾臟切除術(shù)與否、斷流分流手術(shù)與否、肝臟移植術(shù)與否的各種原因(肝硬化、肝癌、門靜脈栓塞等)造成的各種靜脈曲張程度的所有患者，即:

(1)食管曲張靜脈活動性出血或鏡下可見新鮮血栓者;(2)食管曲張靜脈活動出血間歇期;

(3)食管曲張靜脈合并有胃靜脈曲張者;

(4)可見到新鮮血液并能排除非靜脈曲張出血原因者。

3.2 禁忌證

(1)嚴(yán)重心肺腎功能不全;

(2)內(nèi)鏡檢查絕對禁忌證患者;

(3)失血性休克在加壓灌注下仍不能糾正;

(4)肝昏迷出現(xiàn)精神癥狀不能配合內(nèi)鏡檢查者;

(5)血?dú)?、電解質(zhì)重度紊亂。

4 治療原則

4.1 急診治療

行急診內(nèi)鏡硬化治療，以控制曲張靜脈活動出血為主要目的。

4.2 擇期治療

擇期硬化治療的目的，是在急性出血止血后或曾有出血史情況下，消除所有可見曲張靜脈，預(yù)防曲張靜脈的復(fù)發(fā)性出血。

4.3 隨訪治療

隨訪硬化治療的目的，是通過反復(fù)多次隨訪硬化治療，消除新生的小靜脈、硬化下段食管管壁，達(dá)到根除曲張靜脈、防止再出血的長期目標(biāo)。

5 治療前準(zhǔn)備

5.1 急診治療

(1)確定患者的血型，建立靜脈通道，保證有效血容量;

(2)緊急情況可以經(jīng)加壓輸液，保證血壓在相對穩(wěn)定的條件下進(jìn)行急診硬化止血治療;

(3)可酌情給予麻醉，或不用麻醉，或采用氣管插管全身麻醉;

(4)備齊急救設(shè)備及藥品;(5)簽署知情同意書。

5.2 擇期治療

(1)術(shù)前詳細(xì)詢問患者病史，并進(jìn)行全面體格檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化(ALT、AST、BUN、Cr)等項(xiàng)檢查;

(2)詳細(xì)記錄上述資料和術(shù)前內(nèi)鏡檢查結(jié)果;(3)術(shù)前禁食6～8 h;

(4)其余的準(zhǔn)備如常規(guī)胃鏡檢查等;(5)簽署知情同意書。

6 治療器械及硬化劑的選用

選擇先端直視的內(nèi)鏡，內(nèi)鏡的工作通道宜＞2.8 mm，建議工作通道為3.7 mm的單通道或雙通道治療胃鏡;25G內(nèi)鏡注射針最為適用，硬化劑以聚桂醇注射液為首選。

7 治療操作規(guī)范

7.1 急診治療

在曲張靜脈出血點(diǎn)處，采用環(huán)繞出血點(diǎn)+出血點(diǎn)處直接注射(肛側(cè)靜脈內(nèi)注射為佳)進(jìn)行硬化止血，胃或十二指腸等的靜脈出血，可取出血點(diǎn)口側(cè)的血管內(nèi)注射，一個注射點(diǎn)聚桂醇的用量為5～6 mL，通常10 mL即可止血，單支血管最大劑量不宜超過15 mL，若肉眼觀察活動出血未完全停止，可插入內(nèi)鏡到胃腔內(nèi)，吸出胃內(nèi)氣體和液體的同時，以鏡身壓迫出血點(diǎn)2～3 min以促進(jìn)止血。然后退內(nèi)鏡到食管，觀察出血點(diǎn)處，酌情再采用上述方法加強(qiáng)硬化止血效果。

7.2 擇期治療

內(nèi)鏡下注射治療強(qiáng)調(diào)無輔助條件下注射，基本技術(shù)包括:

(1)靜脈旁 －內(nèi)聯(lián)合硬化技術(shù):從距食管齒狀線1～2 cm處開始逆行性硬化治療，靜脈旁黏膜下多點(diǎn)注射，每點(diǎn)注射量以注射處出現(xiàn)灰白色隆起為標(biāo)準(zhǔn)，通常用量不超過1 mL，靜脈內(nèi)注射每點(diǎn)1～2 mL，總用量 ＜40 mL;第2次硬化治療為第1次治療后的第5天，硬化劑用量根據(jù)需要，一般在30 mL以內(nèi);以后每間隔7 d硬化治療一次，直到可見靜脈基本消失。

(2)環(huán)齒狀線封閉硬化技術(shù):每次食管下段曲張靜脈硬化治療后，環(huán)繞齒狀線，注射針直接穿刺齒狀線，多點(diǎn)注射硬化劑，每點(diǎn)0.5 mL左右，行“封閉”硬化治療，以消除結(jié)合部曲張靜脈。

(3)食管下段黏膜硬化技術(shù):在內(nèi)鏡隨訪期，每次可根據(jù)情況，從齒狀線開始，直接穿刺食管下段黏膜，注射硬化劑，以出現(xiàn)灰色隆起為標(biāo)準(zhǔn)，硬化食管下段管壁，通常每次硬化劑使用量為10 mL，最多不宜超過20 mL。

7.3 內(nèi)鏡下血管穿刺操作要領(lǐng)

穿刺時注射針平面與血管呈30度～45度角為宜，實(shí)際操作中可根據(jù)血管形態(tài)選擇進(jìn)針點(diǎn)，保證注射針先端進(jìn)入曲張靜脈旁黏膜下或曲張靜脈內(nèi)，注射采用“進(jìn)針注射法”，即一邊穿刺一邊緩慢、均勻推注硬化劑，一旦注射完畢直接退出。術(shù)者與助手間的配合應(yīng)保持動作一致、注藥迅速和動作輕柔。

8 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

8.1 急診治療

(1)急診止血成功:硬化劑注射后出血立即停止，以72 h內(nèi)無活動性出血為證據(jù)(急診出血、早期再發(fā)出血);

(2)止血治療失敗:指內(nèi)鏡治療2～72 h以后又發(fā)生新鮮嘔血，出現(xiàn)心率加快、血壓下降，無輸血情況下血紅蛋白繼續(xù)下降30 g/L以上。

8.2 擇期治療

(1)顯效:治療后曲張靜脈消失，治療期間無復(fù)發(fā)出血;

(2)有效:靜脈曲張程度＜Ⅱ度;早期或晚期再發(fā)出血在一次以內(nèi);

(3)無效:5～6次硬化治療后曲張靜脈仍＞Ⅱ度;早期或晚期再發(fā)出血在二次以上。

9 并發(fā)癥與預(yù)防

可見的并發(fā)癥有:食管狹窄、穿孔、縱隔炎、溶血反應(yīng)、異位栓塞和感染等。硬化劑的用量與其療效成正比，但是不良反應(yīng)的發(fā)生概率也隨之增加，即“雙刃劍”效應(yīng)。

并發(fā)癥的預(yù)防，技術(shù)上的關(guān)鍵點(diǎn)是:

(1)控制硬化劑單次、單點(diǎn)用量。通常，聚桂醇的安全閾值劑量，應(yīng)為每個注射點(diǎn)以8～10 mL為妥;一次治療的總用量不得＞40 mL。

(2)控制注射深度。注射針穿刺深度，靜脈旁注射時為黏膜下層，絕對避免深達(dá)固有肌層;靜脈腔內(nèi)注射時，注入腔內(nèi)，不可穿破靜脈腔。

(3)注射點(diǎn)的正確選擇。為提高療效、減少用藥劑量，活動性出血應(yīng)該取出血點(diǎn)的肛側(cè)血管內(nèi)注射，無活動出血或紅色征者取食管齒狀線上1～2 cm為注射點(diǎn)逆向注射。

(4)出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)該及時對癥處理。

(5)無菌操作。建議注射針為23 G或25 G，一次性使用。

10 術(shù)后的處置

(1)內(nèi)鏡手術(shù)4～6 h后可進(jìn)流質(zhì)飲食，次日進(jìn)半流質(zhì)飲食;

(2)注意休息，適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染;

(3)酌情使用降門靜脈壓力藥物、抑酸劑和黏膜保護(hù)劑;

(4)嚴(yán)密觀察出血、發(fā)熱等不良反應(yīng)，及時對癥處理;(5)避免造成腹壓增加的一切因素(如大便過度用力、快速自行起床等);

(6)記錄術(shù)后出現(xiàn)的各種癥狀(如胸后疼痛、反酸、燒心、腹脹、吞咽困難、腹水等);

(7)硬化治療療程，一般4～6周內(nèi)完成，每次治療應(yīng)及時記錄病情的變化和不良反應(yīng)。

11 治療計(jì)劃

(1)限期曲張靜脈消除計(jì)劃:依據(jù)適應(yīng)證選擇，安排患者進(jìn)入系統(tǒng)硬化治療計(jì)劃:第1次治療即曲張靜脈內(nèi)硬化術(shù)，第1次治療后第4～5天為宜;第3、4次治療可于二次治療后每周治療一次。當(dāng)食管潰瘍過大、局部無明顯曲張靜脈可見者，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)控下延長復(fù)查時間，最好不超過6周，復(fù)診后應(yīng)徹底硬化殘留血管，直至靜脈曲張達(dá)到鏡下消除。

(2)內(nèi)鏡隨訪硬化根除計(jì)劃:制定系統(tǒng)的長期隨訪計(jì)劃，是食管胃靜脈曲張規(guī)范化診療方案中的重要環(huán)節(jié)，隨訪計(jì)劃包括:①第一次內(nèi)鏡隨訪:出院后第4周內(nèi);②以后每3個月1次內(nèi)鏡隨訪，對于曲張靜脈未完全消除的患者，應(yīng)繼續(xù)硬化治療直到完全消除;③完全消除后的患者每6～12個月內(nèi)鏡隨訪一次;④終生內(nèi)鏡隨訪，每年一次。

中國醫(yī)師協(xié)會《中國微創(chuàng)硬化治療技術(shù)》臨床推廣項(xiàng)目委員會胃食管靜脈曲張?jiān)\治學(xué)組

組 長 王永光 同濟(jì)大學(xué)微創(chuàng)醫(yī)學(xué)研究所(北京)

副組長 張宏博 第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院

孫自勤 濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院

吳 斌 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院

汪 嶸 山西省人民醫(yī)院

二、內(nèi)痔的硬化治療技術(shù)指南

1 概述

內(nèi)痔的硬化劑注射療法興起于上世紀(jì)70年代末，對于Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔的治療，目前仍為首選的治療方法。隨著國產(chǎn)硬化劑聚桂醇注射液的問世，促進(jìn)了對痔病微創(chuàng)手術(shù)輔以硬化療法的研究，包括有PPH手術(shù)后殘留內(nèi)痔核的硬化;超聲多普勒引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)+內(nèi)痔本體硬化治療;TST術(shù)后殘留內(nèi)痔核的補(bǔ)充治療以及痔的結(jié)扎、套扎后殘留內(nèi)痔核的補(bǔ)充治療等。在提高手術(shù)治愈率的同時也拓寬了硬化療法適應(yīng)證。目前尚存在的問題有:對痔病微創(chuàng)治療方法的研究尚不夠系統(tǒng)、規(guī)范，對不同時期痔病治療方法尚缺乏科學(xué)和合理的選擇標(biāo)準(zhǔn)，有過度治療的傾向。為了提高硬化療法的科學(xué)性、有效性和安全性，中國醫(yī)師協(xié)會《中國微創(chuàng)硬化治療技術(shù)》臨床項(xiàng)目推廣委員會組織國內(nèi)肛腸科專家，根據(jù)國內(nèi)的治療現(xiàn)狀，參考國外有關(guān)資料，從基本概念、診斷和治療原則等方面制定內(nèi)痔的硬化治療技術(shù)指南，以有利于此項(xiàng)治療技術(shù)的規(guī)范開展。

2 基本概念

2.1 內(nèi)痔的分類

本指南的內(nèi)痔分類仍沿用中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組發(fā)布的《痔臨床治療指南》(2006)的分類法。見表1。

表1 我國內(nèi)痔分類

2.2 痔病治療的發(fā)展趨勢

提倡微創(chuàng)治療的創(chuàng)新，以消除癥狀為治療目的，探索減輕痛苦的微創(chuàng)治療方法，突出功能第一的治療理念，注重平價(jià)、高效、適合國情的經(jīng)濟(jì)原則。其微創(chuàng)理念包括:(1)治療應(yīng)更加符合生理;(2)個體化治療;(3)綜合技術(shù)的應(yīng)用，并能體現(xiàn)在整個治療過程;(4)快速康復(fù)，減少痛苦。

2.3 硬化治療機(jī)理

聚桂醇注射液注入到內(nèi)痔黏膜下、基底部或痔核，可對內(nèi)痔黏膜下層及痔核內(nèi)的靜脈及小動脈產(chǎn)生刺激，迅速破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，使作用部位的纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞聚集、沉積，形成血栓;同時由于藥品的化學(xué)作用使內(nèi)痔靜脈團(tuán)及周圍黏膜組織產(chǎn)生無菌性炎癥，引起內(nèi)痔靜脈團(tuán)及黏膜損傷，纖維細(xì)胞增生，血栓纖維化，以達(dá)到使內(nèi)痔靜脈團(tuán)縮小、萎縮的效果。

由于纖維化形成，可將松弛的黏膜借纖維組織重新固定其在下方的肌壁上，防止黏膜再次脫垂。

3 適應(yīng)證、禁忌證

3.1 適應(yīng)證

(1)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔(有出血、脫垂癥狀者尤佳)。

(2)其他肛腸疾病手術(shù)后輔助治療:①PPH術(shù)后內(nèi)痔核本體的聯(lián)合治療;②超聲引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)后內(nèi)痔本體的聯(lián)合治療;③TST手術(shù)后殘留內(nèi)痔核的補(bǔ)充治療;④痔結(jié)扎、套扎術(shù)后殘留內(nèi)痔核的補(bǔ)充治療;⑤肛瘺手術(shù)后合并內(nèi)痔;⑥肛裂手術(shù)后合并內(nèi)痔;⑦肛門反復(fù)手術(shù)嚴(yán)重影響功能，不能再次手術(shù);⑧內(nèi)痔手術(shù)后又復(fù)發(fā)。

(3)混合痔以出血、脫垂為主要癥狀。

(4)高齡、高血壓、糖尿病和重度貧血、不能耐受手術(shù)的內(nèi)痔患者。

3.2 禁忌證

任何外痔及有并發(fā)癥的內(nèi)痔(如嵌頓、潰爛、感染等)均不宜行注射療法。有出血傾向，有嚴(yán)重心、肺、肝、腦、腎功能衰竭，合并有精神障礙不能完成治療以及對聚桂醇硬化劑過敏者。

4 治療原則

無癥狀的痔無需治療。治療目的重在消除和減輕痔的癥狀，解除痔的癥狀較改變痔體的大小更有意義，應(yīng)視為治療效果的標(biāo)準(zhǔn)。

5 治療前準(zhǔn)備

(1)術(shù)前談話，交代施術(shù)的目的、方法及可能出現(xiàn)的合并證，簽署知情同意書;

(2)出、凝血時間及血常規(guī)檢查;(3)排除重要臟器疾病;

6 治療操作規(guī)范

(1)常規(guī)消毒鋪巾后，行局部麻醉或簡易骶管麻醉;(2)病人取側(cè)臥位，肛門內(nèi)放置肛門鏡，消毒后觀察痔核數(shù)目和部位;

(3)用5 mL注射器抽取聚桂醇注射液原液，以5號細(xì)長針頭(針頭斜面向上30度～45度)，作痔黏膜下層注射。Ⅰ期內(nèi)痔只需作痔核本體注射，Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔應(yīng)作黏膜下層高低位注射，即每個內(nèi)痔分別作內(nèi)痔本體稍上方和內(nèi)痔本體隆起最高點(diǎn)兩點(diǎn)注射，混合痔只需注射內(nèi)痔部分。針刺入后回抽無血，可注入2～4 mL藥液，以痔體漫腫呈灰白色水泡狀隆起、血管紋理清晰為標(biāo)準(zhǔn)。

(4)注射完畢抽出針頭用干棉球壓迫2～3 min，避免出血和藥液外溢。

(5)如果注射第2個痔核，可繼續(xù)上述方法，注畢塞入肛門栓一顆。

7 療效標(biāo)準(zhǔn)

(1)治愈:排便時無出血、無脫出，肛鏡檢查痔核消失;

(2)好轉(zhuǎn):排便時無出血，無脫出，肛鏡檢查殘留部分痔核;

(3)無效:排便時仍有便血或排便后仍有脫出，肛門鏡檢查痔核大小治療前后無變化或略有縮小。

8 并發(fā)癥的預(yù)防及處理

(1)每次進(jìn)針必須消毒;

(2)肛門齒狀線上黏膜下注射治療;

(3)Ⅰ期內(nèi)痔針尖達(dá)黏膜下為宜，注入量每點(diǎn)2～4 mL，以黏膜出現(xiàn)灰白色隆起為標(biāo)準(zhǔn)，每次治療≤3個痔核;

(4)Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔應(yīng)作黏膜下層高低位注射，黏膜下、基底部+痔核內(nèi)聯(lián)合注射，注射的聚桂醇注射液為原液，每個痔核不可超過8 mL，混合痔只需注射內(nèi)痔部分;

(5)穿刺深度達(dá)痔黏膜下層，不可過淺或過深，切勿注入肌層以免發(fā)生穿孔或肛瘺;

(6)注射中和注射后，都不應(yīng)有疼痛，如覺疼痛，往往為注射位置太近齒線所致。因此，針尖刺入處，絕不能在齒線以下;用肛門鏡壓于齒線處，可防止藥液滲透至齒線下方;

(7)注射后24 h內(nèi)不應(yīng)排便，以防痔核脫垂;如有脫垂，應(yīng)告訴病人立即回納，以免發(fā)生痔核嵌頓壞死;

(8)注射后應(yīng)臥床休息片刻，防止虛脫等反應(yīng)。

9 術(shù)后處理及隨訪

9.1 術(shù)后處理

術(shù)后將痔核復(fù)位，囑患者平臥20 min，控制大便24 h，給予1～2 d抗生素預(yù)防感染。治療后患者感肛門輕度墜脹不適，無需處理，3～4 h后可自行緩解。

9.2 術(shù)后隨訪

觀察患者癥狀、體征變化情況和有無并發(fā)癥、后遺癥等，分別于1個月、3個月、6個月復(fù)查。

中國醫(yī)師協(xié)會《中國微創(chuàng)硬化治療技術(shù)》

臨床推廣項(xiàng)目委員會肛腸病診治學(xué)組

組 長 趙寶明 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院

副組長 谷云飛 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(江蘇省中醫(yī)院)

司徒光偉 武漢鋼鐵(集團(tuán))公司職工總醫(yī)院

三、下肢及生殖靜脈反流性疾病硬化治療技術(shù)指南

1 概述

下肢靜脈曲張是血管外科的常見多發(fā)病。隨著泡沫硬化技術(shù)聯(lián)合聚桂醇注射液的應(yīng)用，其獲得了理想的臨床療效，改變了對傳統(tǒng)硬化療法的觀念和認(rèn)識。對于下肢靜脈反流性疾病的硬化治療，根據(jù)CEAP分級，目前已有多種治療方法，即:單純性泡沫硬化治療，手術(shù)聯(lián)合泡沫硬化治療，介入導(dǎo)管法或超聲引導(dǎo)的大隱靜脈主干泡沫硬化，栓塞+屬支的硬化技術(shù)等。這些方法有效地阻斷了反流途徑，提高了硬化治療的療效，降低了復(fù)發(fā)率。現(xiàn)已開展的精索、卵巢等靜脈反流性疾病的導(dǎo)管法泡沫硬化技術(shù)，進(jìn)一步拓展了復(fù)雜型靜脈反流疾病的治療適應(yīng)證。

2 基本概念

2.1 CEAP 分級

美國靜脈論壇(AVF)依據(jù)臨床表現(xiàn)(Clinic signs-C)、病因(Etiology-E)、解剖(Anatomy-A)和病理生理(pathophysiology-P)提出靜脈曲張的分類標(biāo)準(zhǔn)C0～6，如下所示。

0級:無可見或觸及的靜脈疾病體征;

1級:有毛細(xì)血管擴(kuò)張、網(wǎng)狀靜脈、踝部潮紅;

2級:有靜脈曲張;

3級:有水腫，但無靜脈疾病引起的皮膚改變，如色素沉著、濕疹和皮膚硬化等;

4級:有靜脈疾病引起的皮膚改變;

5級:有靜脈疾病引起的皮膚改變和已愈合的潰瘍;

6級:有靜脈疾病引起的皮膚改變和正發(fā)作的潰瘍。

2.2 硬化治療機(jī)理

硬化劑注入到曲張的靜脈腔內(nèi)，迅速破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，使作用部位的纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞聚集、沉積，即刻形成血栓;同時由于藥品的化學(xué)作用，使靜脈血管內(nèi)膜產(chǎn)生無菌性炎癥，纖維細(xì)胞增生，血栓纖維化，繼而使靜脈腔粘連、閉塞。

2.3 泡沫硬化劑特點(diǎn)

(1)泡沫表面張力產(chǎn)生的“驅(qū)趕血流”效應(yīng)，具有抗稀釋并保持藥物濃度在血管內(nèi)的相對恒定而提高療效;

(2)最大限度地增加與血管內(nèi)皮的接觸面積和時間;(3)有效地減少硬化劑的用量，減輕不良反應(yīng);

(4)為靜脈血管留下足夠的收縮空間，硬化閉塞后更為美觀。

2.4 泡沫硬化劑的制備

手工、雙注射器和三通閥制備技術(shù)(Tessari technique)，制備方法:三通閥連接裝有2 mL聚桂醇注射液的5 mL注射器和裝有6 mL空氣或CO2的10 mL注射器各一支，快速交換推注注射器內(nèi)的藥液與氣體混合約20次，在完成前10次交換后將三通閥盡可能關(guān)小，常用的液、氣的比例為1 ∶2～4。見圖1、圖2。

圖1 硬化劑的制備

3 適應(yīng)證、禁忌證

3.1 適應(yīng)證

(1)單純大隱靜脈反流;大隱靜脈主干直徑≤8 mm;大隱靜脈主干無粗大交通支。

(2)單純大隱靜脈反流;大隱靜脈主干直徑＞8 mm;全身情況不適合接受麻醉或開放性手術(shù)治療，大隱靜脈主干無粗大交通支者。

(3)大隱靜脈反流合并輕－中度深靜脈功能不全;大隱靜脈主干直徑≤8 mm;大隱靜脈主干無粗大交通支。

(4)大隱靜脈反流合并輕－中度深靜脈功能不全;大隱靜脈主干直徑≤8 mm;大隱靜脈主干無粗大交通支，有小腿交通靜脈反流。

(5)大隱靜脈反流;大隱靜脈主干直徑＞8 mm，行大隱靜脈高位結(jié)扎等術(shù)式關(guān)閉主干后，靜脈屬支的硬化。

(6)下肢靜脈曲張手術(shù)治療后復(fù)發(fā)。

圖2 硬化劑的制備

(7)生殖靜脈曲張有明顯臨床癥狀以及由此引起的不孕癥患者。

3.2 禁忌證

(1)先天性心臟病心內(nèi)右向左分流畸形;

(2)深靜脈血栓;

(3)硬化劑過敏;

(4)較嚴(yán)重的慢性阻塞性肺病;

(5)長期臥床制動，不能行走;

(6)嚴(yán)重心腦血管疾病;

(7)淤積性皮炎。

4 治療原則

(1)改善和促進(jìn)靜脈回流，解除或改善靜脈反流的臨床癥狀;

(2)多點(diǎn)位、小劑量曲張靜脈內(nèi)注射;

(3)大隱靜脈反流其主干直徑＞8 mm者，應(yīng)在阻斷大隱主干及交通支反流術(shù)式治療以后，再行屬支靜脈的硬化治療。

5 治療前準(zhǔn)備

(1)實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查，深靜脈通暢試驗(yàn);

(2)詢問并詳細(xì)記錄病史，必要時完善心臟超聲檢查;(3)與患者、家屬溝通，并簽署知情同意書;

(4)備皮，超聲、介入導(dǎo)管等相關(guān)設(shè)備的準(zhǔn)備;

(5)注射針4.5G ～5G 輸液針，5 mL、10 mL 注射器、三通閥;

(6)準(zhǔn)備彈力繃帶/相應(yīng)型號的醫(yī)用彈力襪、止血帶;

(7)術(shù)前仔細(xì)檢查，用甲紫標(biāo)明注射的部位;

(8)準(zhǔn)備聚桂醇注射液，制備聚桂醇泡沫硬化劑。

6 治療操作規(guī)范

6.1 單純性泡沫硬化治療(門診模式)

適用于曲張靜脈直徑＜6 mm，深靜脈通暢并能行走患者。

(1)止血帶結(jié)扎曲張靜脈近端，使靜脈充盈，酒精消毒皮膚;

(2)制備泡沫硬化劑(如前所示);

(3)穿刺曲張靜脈，注射2～4 mL聚桂醇泡沫硬化劑到靶靜脈腔內(nèi);

(4)待曲張靜脈變硬后換點(diǎn)注射;

(5)注射完畢后立即穿醫(yī)用彈力襪，行走30 min無異常者即可回家。

注:每次治療聚桂醇總劑量≤10 ml/次(泡沫50 ml/次)，1個月后可行第2次硬化治療，一般二次可達(dá)100%硬化。

6.2 超聲引導(dǎo)下泡沫硬化治療

適用于曲張靜脈直徑位于6～8 mm之間的患者。

(1)止血帶結(jié)扎曲張靜脈近端，充盈曲張靜脈;

(2)彩超探查曲張靜脈、瓣膜反流和交通支部位;

(3)確定穿刺點(diǎn)，消毒皮膚;

(4)制備泡沫硬化劑;

(5)穿刺曲張靜脈，注射2～3 mL聚桂醇泡沫硬化劑到曲張靜脈腔內(nèi);

(6)待曲張靜脈變硬后，彩超觀察泡沫流向，若泡沫即將進(jìn)入深靜脈，用探頭壓迫交通支入口至局部血栓形成;

(7)穿醫(yī)用彈力襪，立即行走30 min。

6.3 大隱靜脈主干阻斷術(shù)聯(lián)合泡沫硬化治療

適用于曲張靜脈直徑＞10 mm，有潰瘍的C5、C6或慢性肺功能不全患者。

6.3.1 大、小隱靜脈高位結(jié)扎+泡沫硬化治療

(1)硬膜外麻醉或局麻;

(2)行大、小隱曲張靜脈的高位結(jié)扎術(shù);

(3)制備泡沫硬化劑(如前所示);

(4)術(shù)后擇期多點(diǎn)穿刺殘留的曲張靜脈，每點(diǎn)注射2～4 mL聚桂醇泡沫硬化劑;

(5)待曲張靜脈變硬后換點(diǎn)注射;

(6)采用醫(yī)用彈力繃帶加壓包扎。

6.3.2 大、小隱靜脈剝脫+泡沫硬化治療

(1)硬膜外麻醉或局麻;

(2)行大、小隱曲張靜脈剝脫術(shù);

(3)制備泡沫硬化劑(如前所示);

(4)術(shù)后擇期，多點(diǎn)穿刺殘留的曲張靜脈，每點(diǎn)注射2～4 mL聚桂醇泡沫硬化劑;

(5)待曲張靜脈變硬后換點(diǎn)注射;

(6)采用醫(yī)用彈力繃帶加壓包扎。

6.3.3 功能不全的交通靜脈結(jié)扎+泡沫硬化治療

(1)硬膜外麻醉或局麻;

(2)行功能不全的交通靜脈結(jié)扎術(shù);

(3)制備泡沫硬化劑(如前所示);

(4)術(shù)后擇期多點(diǎn)穿刺殘留的曲張靜脈，每點(diǎn)注射2～4 mL聚桂醇泡沫硬化劑;

(5)待曲張靜脈變硬后換點(diǎn)注射;

(6)采用醫(yī)用彈力繃帶加壓包扎。

6.3.4 靜脈內(nèi)激光治療(EVLT)+泡沫硬化治療

(1)硬膜外麻醉或局麻;

(2)行EVLT術(shù)燒灼粗大主干靜脈;

(3)制備泡沫硬化劑(如前所示);

(4)術(shù)后擇期多點(diǎn)穿刺殘留的曲張靜脈，每點(diǎn)注射2～4 mL聚桂醇泡沫硬化劑;

(5)待曲張靜脈變硬后換點(diǎn)注射;

(6)穿醫(yī)用彈力襪，立即行走30 min。

泡沫硬化療法以全面、徹底治療下肢靜脈曲張為目的，其可以聯(lián)合一種療法進(jìn)行治療，也可依據(jù)病情選擇泡沫硬化聯(lián)合多種療法的治療方案。

6.4 介入導(dǎo)管法泡沫硬化治療

6.4.1 下肢靜脈曲張:需要在有血管造影設(shè)備的介入導(dǎo)管室內(nèi)開展。

(1)常規(guī)檢查后平臥位行局部麻醉;

(2)應(yīng)用 Seldinger技術(shù)，行對側(cè)股靜脈穿刺，安置4～5 F血管鞘后，插入導(dǎo)管，經(jīng)髂外、髂總靜脈將導(dǎo)管置于患側(cè)髂外靜脈;

(3)在髂外、股總靜脈注射造影劑，并且囑患者做屏氣試驗(yàn)、小腿擠壓放松試驗(yàn)觀察反流;

(4)使患肢與床面成角45°～60°，應(yīng)用導(dǎo)絲、導(dǎo)管技術(shù)插入導(dǎo)管，經(jīng)股隱匯合開口深入大隱靜脈主干約5～15 cm段;

(5)制備聚桂醇泡沫硬化劑，在X線監(jiān)視下經(jīng)導(dǎo)管向大隱主干內(nèi)勻速推注6～8 mL，等候約10～15 min，分別行大隱主干的股靜脈開口端和股靜脈造影觀察，視主干關(guān)閉情況可酌情追加硬化劑2～4 mL，股靜脈造影時囑患者作屏氣試驗(yàn)，造影顯示股靜脈通暢無大隱主干反流即可拔管結(jié)束治療，術(shù)后平臥1 h可下地慢走。

注:需要時可以擇期行大隱屬支的硬化治療。

6.4.2 生殖靜脈曲張:在介入導(dǎo)管室內(nèi)進(jìn)行治療操作。

(1)局部麻醉采用Seldinger技術(shù)行股靜脈穿刺，插入5～6 F Cobra導(dǎo)管，經(jīng)下腔、腎靜脈將導(dǎo)管置入精索或卵巢靜脈主干，造影觀察后將導(dǎo)管送入生殖靜脈干中下段(距離腎靜脈兩個椎體以上)，勻速推注聚桂醇泡沫4～6 mL，總量控制＜10 mL，隨即撤導(dǎo)管至中上段推注硬化劑泡沫2～4 mL，囑患者重復(fù)屏氣緩慢退出導(dǎo)管，10 min后于生殖靜脈主干近端造影，主干封堵滿意即可結(jié)束拔管治療。

(2)術(shù)后分別在1、3、6個月隨訪復(fù)查，臨床癥狀消失或顯著改善，陰囊曲張精索靜脈消退，精子計(jì)數(shù)、活動率和活動能力較治療前改善為治療有效指征。

7 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)治愈:硬化治療后，曲張靜脈出現(xiàn)硬化，呈條索狀，局部無疼痛或不適，6個月隨訪無復(fù)發(fā);

(2)無效:治療后曲張靜脈較治療前無明顯變化，無條索狀硬化、閉塞改變;

(3)復(fù)發(fā):經(jīng)硬化治療后，曲張靜脈部分硬化，呈條索狀，8周后復(fù)查見有一段或數(shù)段被治療的靜脈呈現(xiàn)曲張狀態(tài)。

8 并發(fā)癥的預(yù)防

(1)提倡在影像設(shè)備引導(dǎo)下實(shí)施泡沫硬化治療，有利于觀察硬化劑在靶血管的分布及分流途徑;

(2)泡沫硬化劑以CO2氣體制備為安全;

(3)靜脈曲張范圍廣泛、血管直徑粗大者建議采用分次治療方案，每次治療總量聚桂醇原液≤10 mL;

(4)避免硬化劑漏出血管外，造成組織壞死及色素沉著。

中國醫(yī)師協(xié)會《中國微創(chuàng)硬化治療技術(shù)》臨床推廣項(xiàng)目委員會血管外科學(xué)組

組 長 劉小平 中國人民解放軍總醫(yī)院(北京301醫(yī)院)

副組長 譚 最 武漢大學(xué)中南醫(yī)院

常光其 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

冉 峰 南京鼓樓醫(yī)院

四 血管瘤、脈管畸形和囊腫疾病硬化治療技術(shù)指南

1 概述

血管瘤、脈管畸形以及體表和深部的囊腫是臨床上的常見病，雖然不危及生命，但常造成患者的損容、功能障礙和囊腫對器官壓迫，產(chǎn)生一系列癥狀而影響其生活質(zhì)量。應(yīng)用硬化劑血管內(nèi)注射祛除病變血管的硬化治療技術(shù)，迄今已有100多年的歷史。對于單純性肝囊腫的硬化治療，由Bean(1985年)首次報(bào)道的超聲引導(dǎo)下實(shí)施引流、硬化技術(shù)，目前已經(jīng)成為臨床一線治療方法。隨著現(xiàn)代科技進(jìn)步，高分辨率的X線、超聲等影像設(shè)備的應(yīng)用，加之國產(chǎn)硬化劑－聚桂醇注射液的問世，提高了硬化治療技術(shù)的精細(xì)程度和安全性，也拓寬了適應(yīng)證，其微創(chuàng)、高效和平價(jià)等特點(diǎn)獲得醫(yī)、患雙方的認(rèn)可和接受。中國醫(yī)師協(xié)會《中國微創(chuàng)硬化治療技術(shù)》臨床推廣項(xiàng)目委員會，組織從事治療專業(yè)的微創(chuàng)外科、介入放射治療專家，根據(jù)硬化療法的國內(nèi)現(xiàn)狀，參考國外相關(guān)資料，就其基本概念、診斷和治療原則等方面制定上述疾病的硬化治療技術(shù)指南，旨在提供一個當(dāng)前的診療規(guī)范。

2 基本概念

2.1 血管瘤、脈管畸形新分類

Waner和Suen將Mulliken-Glowacki脈管疾病生物學(xué)分類加以更新和完善，將血管畸形分為微靜脈、靜脈畸形、動靜脈畸形，將毛細(xì)血管瘤歸為微靜脈畸形，海綿狀血管瘤劃入靜脈畸形，蔓狀血管瘤歸為動靜脈畸形。見表1、表2。

表1 血管瘤、脈管畸形的現(xiàn)代分類

表2 頭頸部脈管畸形Waner和Suen分類

2.2 嬰兒血管瘤臨床特點(diǎn)

(1)快速生長期:為出生第1個月和4～6個月兩個高峰時段。

(2)緩慢退化期:1歲～12歲。

(3)纖維脂肪殘余期:可致終身損容。

2.3 硬化治療機(jī)理

2.3.1 血管瘤及脈管畸形:硬化劑注入到靶血管，迅速損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使作用部位的纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞聚集、沉積，形成血栓，阻塞血管;同時，由于藥品的化學(xué)作用，使血管內(nèi)膜及淋巴內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生無菌性炎癥，纖維細(xì)胞增生，管腔閉塞，引起靶血管損傷，血栓纖維化，使其逐漸吸收縮小至消失。

2.3.2 囊腫:硬化劑注入囊腔，藥物的化學(xué)作用刺激囊壁，使囊壁上皮細(xì)胞變性、脫水、壞死，并產(chǎn)生無菌性炎癥，纖維組織增生，從而使囊腔粘連、縮小、閉合，逐步吸收并消失。

2.4 泡沫硬化劑的制備

手工、雙注射器和三通閥制備技術(shù)(Tessaritechnique)。制備方法:三通閥連接裝有2 mL聚桂醇注射液的5 mL注射器和裝有6 mL空氣或CO2的10 mL注射器各一支，快速交換推注注射器內(nèi)的藥液與氣體混合約20次，在完成前10次交換后將三通閥盡可能關(guān)小，常用的液、氣的比例為1 ∶2～1 ∶4。

3 適應(yīng)證、禁忌證

3.1 適應(yīng)證

(1)硬化干預(yù)治療:增殖期嬰兒血管瘤;

(2)脈管畸形硬化治療:各類靜脈畸形、靜脈淋巴管畸形和淋巴管畸形;

(3)AVM硬化治療:經(jīng)動脈途徑實(shí)施有效栓塞后，進(jìn)行靜脈畸形硬化;

(4)囊腫硬化治療:有臨床癥狀或直徑＞5 cm的肝、腎、卵巢囊腫以及體表囊腫。

3.2 禁忌證

(1)嬰兒血管瘤合并感染、壞死;

(2)脈管畸形血栓性靜脈炎急性期;

(3)對聚桂醇過敏;

(4)有嚴(yán)重的肝、腎基礎(chǔ)疾病不以囊腫為主要癥狀;

(5)有輸尿管相通的腎盂源性囊腫;

(6)有肝內(nèi)膽管相同的肝囊腫;

(7)發(fā)熱;

(8)全身感染。

4 治療原則

(1)治療前須充分評估患者病情，嚴(yán)格掌握治療適應(yīng)證;

(2)結(jié)合檢查結(jié)果對脈管畸形和囊腫病變做好定位和定性診斷評估;

(3)合理借助X線或超聲設(shè)備的引導(dǎo)開展治療，提高治療的安全性;

(4)制定全盤治療計(jì)劃的同時應(yīng)注重個體化治療方案的擬定;

(5)制定術(shù)后隨訪計(jì)劃;

(6)術(shù)前告知治療過程、風(fēng)險(xiǎn)及可能的預(yù)后。

5 治療前準(zhǔn)備

(1)實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查:血常規(guī)、凝血象;體檢:常規(guī)行體溫、心、肺檢查，肝、腎囊腫者還應(yīng)行肝、腎功能檢查;

(2)器械準(zhǔn)備:4.5G ～5G 頭皮針、2 mL、5 mL及10 mL注射器、三通閥、止血帶、消毒液、膠布和彈力繃帶。囊腫穿刺針為18G～20G PTCH或軟管EV針，以后者為首選;

(3)硬化劑:聚桂醇注射液，血管直徑＜3 mm，囊腫、淋巴管畸形用聚桂醇原液，直徑＞3 mm則推薦泡沫硬化劑;

(4)發(fā)病廣泛的脈管畸形和深部囊腫應(yīng)準(zhǔn)備有X線、超聲影像設(shè)備的治療室;

(5)治療前患者應(yīng)知情同意。

6 治療操作規(guī)范

6.1 硬化干預(yù)治療

(1)治療目的:控制嬰兒血管瘤的快速增殖發(fā)展，有利于退化吸收，減輕瘢痕殘留，實(shí)現(xiàn)保容。

(2)治療操作:皮膚消毒后取頭皮針沿血管瘤周邊的正常皮膚，行瘤基底部多點(diǎn)穿刺(2～5點(diǎn)穿刺/每次治療)，抽到回血每個穿刺點(diǎn)推注聚桂醇原液 0.5 mL，總用量＜3 mL，間隔5～7 d再次按前方法進(jìn)行注射，兩次治療中穿刺點(diǎn)不應(yīng)重復(fù)，均勻圍繞血管瘤完成多點(diǎn)治療，治療后3 d內(nèi)局部可有紅腫、皮溫增高等需現(xiàn)場告知。

(3)療程制定:1周內(nèi)治療2次為一個療程，從首次治療時間計(jì)算四周以后復(fù)診。

(4)療效評價(jià):復(fù)診觀察瘤的大小直徑、突出皮膚程度變化，無繼續(xù)發(fā)展視為干預(yù)治療有效，3個月隨訪無變化者無需再次治療，如有發(fā)展可酌情追加1～2個療程。

6.2 脈管畸形硬化治療

(1)治療目的:祛除畸形脈管，最大限度保容、保功能。

(2)治療操作:術(shù)前消毒后用頭皮針穿刺，抽得回血即可注射，靜脈畸形選泡沫硬化劑為佳，病變直徑＞10 cm者應(yīng)在影像設(shè)備監(jiān)視下完成注射，泡沫覆蓋靶血管＞70%為有效治療指征，采取多點(diǎn)注射法，每點(diǎn)注射泡沫硬化劑4～8 mL，每次治療總量＜40 mL。

病變廣泛者采用分段治療方案安全性好。間隔5～7 d后給予二次治療，注射點(diǎn)盡量不重復(fù)，治療泡沫硬化劑總用量的控制相同。術(shù)后肢體或軀干治療部位可采用加壓包扎48 h。

(3)療程制定:每周治療2次為1個療程，從首次治療時間計(jì)算4周以后復(fù)診。增補(bǔ)新的治療療程時與首個療程相同，直至畸形脈管消退。

(4)療效評價(jià):復(fù)診見脈管畸形局部變硬，擴(kuò)張的脈管變細(xì)、色澤變淡為治療有效，畸形脈管消退后隨訪3個月無復(fù)發(fā)方可結(jié)束治療。

6.3 囊腫的硬化治療

(1)治療目的:消除或顯著改善囊腫引起的臨床癥狀，保護(hù)臟器功能，控制相關(guān)并發(fā)癥。

(2)治療操作:體表囊腫可以在直視下完成操作，最好做兩點(diǎn)穿刺以對沖模式注射硬化劑。深部的肝、腎、卵巢囊腫等應(yīng)在超聲引導(dǎo)下開展治療，患者取仰臥或左側(cè)臥位，2%利多卡因局部麻醉至肝被膜，超聲掃描、定位后于探頭側(cè)方進(jìn)針，穿刺針常用18 G～20 G PTC或EV針，選擇行程短，避開大血管、神經(jīng)和重要器官的路徑穿刺，穿刺成功后應(yīng)盡量抽空囊液，注入聚桂醇原液與之置換，置換比例1/4～1/10，通常取1/3～1/5比例置換，采用聚桂醇囊內(nèi)保留法，聚桂醇總用量＜60 ml/次。注射結(jié)束后指導(dǎo)患者翻轉(zhuǎn)體位，便于硬化劑在囊內(nèi)的均勻分布，觀察2 h無特殊情況則治療結(jié)束。直徑＞10 cm巨大囊腫可行囊腫經(jīng)皮造口術(shù)，放置6F～8F外引流管便于重復(fù)治療，常規(guī)重復(fù)治療2～4次。

(3)聚桂醇治療劑量:直徑＜5 cm、囊液＜100 mL者，注射10 mL聚桂醇;直徑5～7 cm、囊液＜300 mL者，注射20 mL;直徑＞8 cm、囊液 ＞300 mL者，注射30～60 mL，可以分幾次重復(fù)應(yīng)用。

(4)療程制定:常規(guī)治療5～10 cm囊腫囊內(nèi)注射聚桂醇1～3次，每次間隔5～7 d，3～6個月復(fù)查癥狀未完全緩解，囊腫縮?。?0%者可酌情考慮再次治療。

(5)療效評價(jià):1、3、6、12個月超聲對比治療前、后的大小變化，以臨床癥狀的消失或改善程度為主要評價(jià)指標(biāo)。

(6)術(shù)后反應(yīng):①發(fā)熱 ＜38.5℃，1～3 d;②口中短暫的金屬味;③腎囊腫出現(xiàn)血尿1～3 d，肌酐輕微升高等;④術(shù)后臟器出血。以上可以酌情對癥處理。

7 實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)(供治療嬰兒血管瘤、脈管畸形和囊腫的療效參照)

(1)痊愈(CR):瘤體消失無瘢痕;(2)部分治愈(PR):瘤體縮小3/4;(3)病情改善(MR):瘤體縮小1/2;(4)治療無效(NC):瘤體縮?。?/4或有增大。

8 并發(fā)癥的預(yù)防

(1)小劑量、多點(diǎn)注射，每周治療兩次為一個療程，每次治療間隔5～7 d;

(2)脈管畸形直徑＞10 cm者提倡在影像設(shè)備監(jiān)視下治療;

(3)泡沫硬化劑制備取CO2為宜;

(4)涉及一側(cè)肢體侵襲范圍廣泛的脈管畸形，采用分段治療方案，每次聚桂醇總量≤10 mL。

中國醫(yī)師協(xié)會《中國微創(chuàng)硬化治療技術(shù)》

臨床推廣項(xiàng)目委員會介入、微創(chuàng)外科學(xué)組

組 長 秦增輝 武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心

副組長 林曉曦 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院

駱泉豐 北京大學(xué)口腔醫(yī)院