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周圍神經(jīng)損傷后的骨骼肌肌萎縮防治是近幾年來的研究熱點。隨著顯微外科技術的發(fā)展，通過神經(jīng)端側吻合技術防治失神經(jīng)支配骨骼肌萎縮成為一種新的嘗試，神經(jīng)端側吻合后，供體神經(jīng)側枝發(fā)芽，再生神經(jīng)纖維通過損傷神經(jīng)遠端來支配肌肉防治肌肉失神經(jīng)作用[1]，為充分了解端側吻合方法對防治失神經(jīng)支配骨骼肌萎縮的作用，我們設計了本次實驗研究，并為臨床治療提供實驗依據(jù)。

1 材料和方法

1.1實驗動物及模型制作 選用體重280～320 g成年SD大鼠32只，將其隨機分為四組，每組8只。用2%戊巴比妥鈉(40 mg/kg)腹腔內麻醉，取右下肢后外側切口，顯露坐骨神經(jīng)并分離出脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)，A組：于腓總神經(jīng)分支以遠約9 mm處銳性切斷，于相鄰右側脛神經(jīng)干的合適位置切除1.0 mm×1.0 mm外膜窗，用11-0無創(chuàng)尼龍縫合線將腓總神經(jīng)遠側斷端做端側呈45°夾角吻合于脛神經(jīng)干"開窗"處。B組：同A組切斷腓總神經(jīng)后，于腓總神經(jīng)分支起始部位切取4 mm長的神經(jīng)段，其兩端用11-0縫合線分別與脛神經(jīng)干和腓總神經(jīng)遠端神經(jīng)干行外膜"開窗"的端側橋接縫合。C組：將右側腓總神經(jīng)切斷后，兩斷端均結扎并翻轉縫合固定于周圍肌肉中。D組：正常對照組，右側腓總神經(jīng)不做任何處理。手術完畢后，用生理鹽水沖洗傷口，逐層縫合關閉切口，術后即刻腹腔內注射5%葡萄糖氯化鈉注射液10 ml，補充血容量。給予青霉素鈉40萬U肌注預防感染，每天一次，應用一周，飼養(yǎng)12周。

1.2神經(jīng)電生理檢測 術后12周，再次腹腔麻醉后，沿原切口進入并暴露坐骨神經(jīng)，脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)，與神經(jīng)吻合口以遠切斷脛神經(jīng)，避免電刺激經(jīng)旁路傳導干擾，使用刺激強度為6～7 mA,刺激頻率為1次/秒的刺激電極，將其置于脛，腓神經(jīng)分支近側約4 mm處的坐骨神經(jīng)主干上，記錄電極置于脛前肌肌肉內，記錄脛前肌運動動作電位，測算出運動神經(jīng)傳導速度。

1.3脛前肌肌濕重測量 術后12周，電生理檢測完畢，致死量戊巴比妥鈉腹腔注射處死動物，分離切取四組大鼠右側脛前肌，立即于分析天平上稱重。

1.4神經(jīng)肌肉形態(tài)學觀察 術后12周動物處死并右側脛前肌肌濕重測量完畢后，取中下段脛前肌肌條4 mm×8 mm，神經(jīng)吻合口遠端4 mm以遠腓神經(jīng)段5 mm,取材后于4%多聚甲醛溶液固定24 h，梯度酒精脫水，二甲苯透明，常規(guī)石蠟包埋，切片機連續(xù)橫切片，片厚5 μm,連續(xù)切片中每5張取1張，行HE染色，光學顯微鏡下觀察腓神經(jīng)和脛前肌肌纖維橫斷面的形態(tài)結構。

1.5脛前肌肌纖維橫截面積測定 HE染色的肌肉組織切片，應用LEICA QWIN 計算機圖像分析系統(tǒng)測定脛前肌肌纖維平均截面積，分析肌肉萎縮狀況。

2 結 果

2.1電生理檢測 術后12周，各組測得的運動神經(jīng)傳導速度見表1。由表1可以看出：A,B兩組運動神經(jīng)傳導速度均較正常對照組為慢，C組測不到運動神經(jīng)傳導速度。A,B兩組與D組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，A組與B組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 運動神經(jīng)傳導速度

2.2脛前肌肌濕重測量 術后12周，各組測得的脛前肌肌濕重結果見表2。由表中數(shù)據(jù)可見，A,B兩組與D組比較，無顯著差異(P>0.05),A組與B組比較，無顯著差異(P>0.05),A,B兩組與C組比較，差異有顯著性(P<0.01)。

表2 脛前肌肌濕重檢測

2.3脛前肌肌纖維橫截面積測定結果 術后12周，各組脛前肌肌纖維橫截面積測定結果見表3。由表中數(shù)據(jù)可見，A,B兩組與C組比較，差異具有顯著性(P<0.05)，與D組比較，無顯著差異(P>0.05),A,B兩組比較，無顯著差異(P>0.05)。

表3 脛前肌肌纖維橫截面積檢測

2.4神經(jīng)肌肉形態(tài)學觀察 術后12周，神經(jīng)組織形態(tài)學變化可見:A組，B組及D組生長的軸突成熟，神經(jīng)組織結構基本正常，A,B兩組再生神經(jīng)纖維主要為有髓神經(jīng)纖維，髓鞘整齊，無明顯束間結締組織增生，但其結構排列較正常組不整齊，而C組神經(jīng)脫髓鞘，軸突變性，水腫，神經(jīng)纖維變細，外膜，束膜變厚。(圖1-4)。

術后12周，D組為正常脛前肌肌肉組織結構，A,B兩組脛前肌有不同程度肌纖維萎縮或增生，有的萎縮肌纖維肌漿及肌原纖維消失，間質中明顯結締組織增生，C組肌纖維明顯萎縮變細，肌束間結締組織增生明顯。(圖5-8)。

圖1 術后12周端側吻合組腓總神經(jīng)纖維橫截面(HE, ×400)，可見生長軸突成熟，再生神經(jīng)纖維主要為有髓神經(jīng)纖維。

圖2 術后12周端側"橋接"組腓總神經(jīng)纖維橫截面(HE,×400),可見再生纖維為有髓神經(jīng)纖維，神經(jīng)組織束間結締組織增生。

圖3 術后12周失神經(jīng)組腓總神經(jīng)纖維橫截面(HE, ×400)，可見神經(jīng)脫髓鞘，軸突變性水腫，神經(jīng)纖維變細。

圖4 正常神經(jīng)纖維橫截面(HE, ×400)

圖5 術后12周端側吻合組脛前肌肌纖維橫截面(HE, ×400),可見脛前肌有不同程度萎縮或增生，間質中有結締組織增生。

圖6 術后12周端側"橋接"組脛前肌肌纖維橫截面(HE×400)，可見肌纖維有輕度萎縮，肌束間有少量纖維增生。

圖7 術后12周失神經(jīng)組脛前肌肌纖維橫截面(HE, ×400),可見肌纖維明顯萎縮變細，肌束間結締組織增生明顯。

圖8 正常脛前肌肌纖維橫截面(HE，×400)

3 討 論

周圍神經(jīng)損傷于臨床上十分常見，周圍神經(jīng)損傷后，臨床修復方法也比較多，包括神經(jīng)端端吻合，神經(jīng)牽拉延長法，神經(jīng)套管橋接法，神經(jīng)移植等。但由于受損傷區(qū)可能存在長距離神經(jīng)缺損以及受供體神經(jīng)來源受限，供神經(jīng)支配區(qū)功能障礙等因素限制，使傳統(tǒng)神經(jīng)端端吻合吻合法和神經(jīng)移植受到很大限制，因此對于長距離神經(jīng)缺損，可將損傷神經(jīng)的遠側端以端側方式吻合于臨近正常神經(jīng)干，以期獲得感覺和運動功能的恢復。周圍神經(jīng)端側吻合的研究其早在20世紀90年代就有報道，1992年Viterbo等[1]利用一切斷神經(jīng)將其吻合于鄰近移除外膜的健康神經(jīng)上來修復神經(jīng)損傷，根據(jù)實驗結果，他們宣稱端側吻合修復技術是可以利用的，它可以使側面神經(jīng)軸突生長進入吻合口損傷神經(jīng)遠端，從而能防治肌肉失神經(jīng)性萎縮。

關于端側吻合后神經(jīng)再生機制目前尚未有明確報道，研究認為再生神經(jīng)纖維可能來源于供神經(jīng)干內纖維重新分布或供神經(jīng)內軸突的側芽生長[2]。洪光祥等[3]認為損傷神經(jīng)遠端神經(jīng)干內再生纖維來源于供神經(jīng)側芽生長，Seckel等[4]認為神經(jīng)損傷后原效應器因失神經(jīng)支配產(chǎn)生大量神經(jīng)生長因子，促進神經(jīng)干主干側芽生長發(fā)出分支，從而通過端側吻合口進入損傷神經(jīng)遠端。周圍神經(jīng)損傷后，通過端側吻合方法，損傷神經(jīng)遠端自吻合口處獲得了供體神經(jīng)側枝發(fā)芽，從而使腓總神經(jīng)纖維重新建立軸突間流動，末梢神經(jīng)纖維與肌細胞新城的突觸結構才能發(fā)揮正常作用。沈云東等[5]研究發(fā)現(xiàn)，失神經(jīng)支配的肌肉突觸后膜逐漸退變縮小，由于再生神經(jīng)與肌纖維重新形成突出連接的過程需要突觸后膜乙酰膽堿受體的聚集和突觸成分的靶定，因而，退變縮小的突觸后膜將不能發(fā)揮其神經(jīng)肌肉間的特定作用，其可能為肌肉萎縮的另一反應指標。端側吻合后，損傷神經(jīng)遠端獲得再生，再生神經(jīng)軸突到達靶肌肉，大量突觸素于肌肉表面聚集，誘導突觸分化[6],因而完整功能的突觸后膜保持了再生神經(jīng)對靶肌肉的作用基礎。另有研究表明[7]，神經(jīng)因子包括神經(jīng)生長因子，神經(jīng)營養(yǎng)因子，bFGF及IGF等對肌肉有營養(yǎng)作用，神經(jīng)損傷后，由于神經(jīng)的連續(xù)性中斷，神經(jīng)肌肉接頭傳遞受到阻止，神經(jīng)遞質釋放受到抑制，末梢神經(jīng)纖維釋放的神經(jīng)營養(yǎng)因子和神經(jīng)生長因子均不能釋放，神經(jīng)的營養(yǎng)性作用無法表達出來，因而會發(fā)生失神經(jīng)營養(yǎng)性萎縮，一般會表現(xiàn)肌濕重和肌纖維橫截面積的縮小。

本次試驗研究結果顯示，術后12周，D組呈正常脛前肌肉組織結構，A,B兩組脛前肌有不同程度肌纖維萎縮或增生，有的萎縮肌纖維肌漿及肌原纖維消失，簡直中有明顯結締組織增生，而C組肌纖維明顯萎縮變細，肌束間結締組織增生明顯。脛前肌肌濕重檢查，A,B兩組與C組比較，差異有顯著性(P<0.01)，而與D組比較，無顯著差異(P>0.05),脛前肌肌纖維橫截面積比較，A,B兩組與C組有顯著差異(P<0.05)，與D組比較無顯著差異(P>0.05)。因此，根據(jù)實驗結果，我們分析端側吻合方法對失神經(jīng)支配肌肉萎縮起到了一定的防治作用，這與徐清貴等[8]研究發(fā)現(xiàn)結論是一致的。雖然目前很多實驗結果證明端側吻合后通過側枝發(fā)芽長入遠端損傷神經(jīng)而使肌肉獲得再神經(jīng)支配[9-11]，但是與傳統(tǒng)神經(jīng)損傷后應用端端吻合方法比較，其預后恢復效果仍然相對是較差的，曹學誠等[12]通過大鼠實驗研究表明，端側吻合后，損傷神經(jīng)通過側枝發(fā)芽而獲得的再神經(jīng)化僅為端端吻合的2/3。

臨床上很多高位周圍神經(jīng)損傷，如坐骨神經(jīng)出口處損傷或臂叢神經(jīng)損傷，行端端吻合修復后，常常因為神經(jīng)再生時間較長，有時不可避免會發(fā)生損傷神經(jīng)所支配肌肉的萎縮，從而影響其功能的最終恢復。因此，對于高位神經(jīng)損傷，在行端端吻合修復后，為防止再生纖維到達靶器官之前的肌萎縮，是否可用一移植神經(jīng)段在低位通過端側橋接縫合損傷神經(jīng)遠端和正常神經(jīng)干，通過正常神經(jīng)干側支發(fā)芽，使受損神經(jīng)遠端獲得再生，從而避免其近端神經(jīng)纖維到達之前的肌肉萎縮呢？為此，本次試驗我們設計了A,B兩組端側吻合方式，A組將腓總神經(jīng)遠側斷端做端側呈45o夾角縫合，B組選用腓總神經(jīng)分支起始部一段神經(jīng)段，兩端與脛神經(jīng)干和腓總神經(jīng)遠端神經(jīng)干作端側橋接縫合，實驗結果顯示，術后12周，A,B兩組脛前肌肌肉飽滿，兩組肌濕重測量無顯著差異，并且其損傷神經(jīng)遠端均可見再生有髓神經(jīng)纖維。脛前肌肌纖維橫截面積比較，兩組無顯著差異，說明兩組端側吻合均是有效治療方式。

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