于 河，王思成，白俊杰，吳宇峰，谷曉紅

中醫(yī)教育循證決策研究方法與應(yīng)用舉隅*

于 河，王思成，白俊杰，吳宇峰，谷曉紅

中醫(yī)教育；循證決策；方法學(xué)研究；臨床流行病學(xué)；定性研究

人才是中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展中最具能動(dòng)性的要素。隨著科技的進(jìn)步和社會(huì)各界對(duì)中醫(yī)藥多元化的需求，對(duì)中醫(yī)人才的要求也在發(fā)生深刻變化，對(duì)中醫(yī)教育提出了更高的要求。但當(dāng)前中醫(yī)教育研究的方法多集中于文獻(xiàn)研究、問(wèn)卷調(diào)查、專家經(jīng)驗(yàn)、案例分析等，并由此提出相應(yīng)解決方案或改革措施。而一項(xiàng)中醫(yī)教育研究的結(jié)果是否真實(shí)可靠關(guān)鍵在于其研究方法的科學(xué)性與可靠性。應(yīng)用以上方法是否可以客觀、真實(shí)地反映實(shí)際情況并為中醫(yī)教育的改革和發(fā)展提供可靠的證據(jù)已受到諸多質(zhì)疑，筆者就循證決策的應(yīng)用做一探討。

1 中醫(yī)教育循證決策的概念和內(nèi)涵

傳統(tǒng)的以經(jīng)驗(yàn)為主的決策模式正在面臨以科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的循證決策模式的挑戰(zhàn)。循證決策包含3個(gè)環(huán)節(jié)：產(chǎn)生證據(jù)、總結(jié)和傳播證據(jù)、利用證據(jù)進(jìn)行決策[1]。筆者提出：中醫(yī)教育循證決策是指盡可能依據(jù)更好的證據(jù)來(lái)制定中醫(yī)教育相關(guān)政策和規(guī)定。循證是一種系統(tǒng)方法、一種理念。循證理念源于循證醫(yī)學(xué)（EBM）概念的形成。EBM是1992年由加拿大著名臨床流行病學(xué)專家David Sackett提出，“EBM是指慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)來(lái)確定對(duì)患者的治療措施?！盵2]各行各業(yè)都可以通過(guò)循證的方法進(jìn)行決策。

中醫(yī)教育循證決策和臨床循證決策具有相似的過(guò)程。制定當(dāng)前最佳證據(jù)支持的臨床決策需要滿足以下4個(gè)條件：提出一個(gè)可被回答的研究問(wèn)題，獲取最佳證據(jù)，評(píng)價(jià)證據(jù)，應(yīng)用證據(jù)。臨床決策的過(guò)程實(shí)質(zhì)上是以信息資源為基礎(chǔ)的決策主體知識(shí)結(jié)構(gòu)不斷更新、完善和對(duì)疾病的認(rèn)知逐漸深化的過(guò)程[3-4]。中醫(yī)教育循證決策的開展過(guò)程與思路和以上臨床循證決策是一致的。開展中醫(yī)教育循證決策，首先需要探索適合中醫(yī)教育研究的科學(xué)方法。專家經(jīng)驗(yàn)、觀點(diǎn)、現(xiàn)狀調(diào)查是當(dāng)前比較常用的中醫(yī)教育研究方法，但論證強(qiáng)度低，在大范圍推廣由以上方法獲得的決策之前，需要明確該決策的適用性和確切效果。當(dāng)前缺乏對(duì)于中醫(yī)教育研究方法學(xué)的規(guī)范，針對(duì)于此，筆者提出可借鑒臨床流行病學(xué)中成熟的科學(xué)設(shè)計(jì)方法，應(yīng)用于中醫(yī)教育研究領(lǐng)域，以規(guī)范中醫(yī)教育研究領(lǐng)域內(nèi)的研究方法，可以使我們提出的有關(guān)中醫(yī)教育的科學(xué)問(wèn)題，通過(guò)科學(xué)的、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒?，獲得可靠的結(jié)論，最終實(shí)現(xiàn)中醫(yī)教育循證決策。

2 中醫(yī)教育循證決策證據(jù)分級(jí)

循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)證據(jù)，臨床流行病學(xué)提供科研方法。循證醫(yī)學(xué)根據(jù)不同科研設(shè)計(jì)把臨床流行病學(xué)科研方法分為不同的證據(jù)等級(jí)。所謂證據(jù)強(qiáng)度，又稱論證強(qiáng)度，是指研究結(jié)果的真實(shí)性和可推廣應(yīng)用性。流行病學(xué)設(shè)計(jì)中以干預(yù)措施的效果為例，依據(jù)證據(jù)強(qiáng)度構(gòu)成為：Ⅰ級(jí)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），Ⅱ級(jí)為隊(duì)列研究，Ⅲ級(jí)為病例對(duì)照研究，Ⅳ級(jí)為系列病例研究，Ⅴ級(jí)為病例報(bào)告、傳統(tǒng)綜述、專家觀點(diǎn)或經(jīng)驗(yàn)[5]。

中醫(yī)教育研究同樣可以應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)基于證據(jù)等級(jí)體系的方法進(jìn)行設(shè)計(jì)。流行病學(xué)方法不改變方法學(xué)原理，保留其科學(xué)性和固有的優(yōu)缺點(diǎn)，但是研究人群和目標(biāo)可以從某種藥物或療法對(duì)某種病證的療效評(píng)價(jià)，轉(zhuǎn)化為某種中醫(yī)教育改革措施或教學(xué)法對(duì)目標(biāo)學(xué)生群體的教學(xué)效果評(píng)價(jià)，使現(xiàn)有的成熟的臨床流行病學(xué)科研設(shè)計(jì)適用于中醫(yī)教育研究領(lǐng)域。

3 中醫(yī)教育循證決策研究方法

可以使用多學(xué)科的研究方法開展中醫(yī)教育研究，充分利用現(xiàn)有資源作為研究基礎(chǔ)。例如現(xiàn)有的文獻(xiàn)研究、專家觀點(diǎn)、個(gè)人教學(xué)經(jīng)驗(yàn)等資源，如果直接作為證據(jù)使用，在證據(jù)體中屬于低證據(jù)等級(jí)?？砂堰@些低證據(jù)等級(jí)資料通過(guò)定性研究方法進(jìn)行匯總、歸納，形成科研假說(shuō)，再結(jié)合使用以上流行病學(xué)定量的科研設(shè)計(jì)通過(guò)教學(xué)效果評(píng)價(jià)獲得客觀的結(jié)論。

定性研究方法于20世紀(jì)初被廣泛應(yīng)用于人類學(xué)、社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、民俗學(xué)等學(xué)科[6]，20世紀(jì)90年代已經(jīng)被逐漸應(yīng)用于醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域。沿用定量的方法對(duì)于探索人類的思維與思想具有局限性，因?yàn)檫@些信息是很難量化的。僅應(yīng)用定量方法很難對(duì)中醫(yī)教育研究領(lǐng)域產(chǎn)生的問(wèn)題進(jìn)行描述和評(píng)價(jià)。目前中國(guó)對(duì)于中醫(yī)藥定性研究大多局限于方法學(xué)探討，使用定性研究方法開展中醫(yī)教育的研究通過(guò)檢索CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)尚未獲得。

中醫(yī)教育定性與定量研究方法相結(jié)合的常用模式有3種：1）序貫結(jié)合：先用定量方法找出關(guān)鍵的問(wèn)題，再用定性方法進(jìn)行調(diào)查；或者是在構(gòu)建定量方法之前，采用定性方法進(jìn)行探索性研究以提供參考變量。2）平行結(jié)合：兩組方法同時(shí)應(yīng)用，并互為補(bǔ)充。3）兩種方法在微觀的方法層次上進(jìn)行結(jié)合：例如在一個(gè)相關(guān)的應(yīng)答者樣本中進(jìn)行焦點(diǎn)組訪談，為一項(xiàng)調(diào)查問(wèn)卷的設(shè)計(jì)或驗(yàn)證擬訂一份草稿[7]。

4 應(yīng)用舉隅

筆者將來(lái)自文獻(xiàn)和通過(guò)定性訪談的方法匯總構(gòu)成北京中醫(yī)藥大學(xué)優(yōu)秀學(xué)生的可能要素，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用流行病中“病例對(duì)照研究”設(shè)計(jì)，探索應(yīng)用于中醫(yī)教育領(lǐng)域，回顧性獲得北京中醫(yī)藥大學(xué)優(yōu)秀學(xué)生的形成與哪些要素有相關(guān)性，及其相關(guān)強(qiáng)度，具體步驟如下。

1）應(yīng)用社會(huì)學(xué)定性研究方法進(jìn)行教師、學(xué)生訪談，結(jié)合文獻(xiàn)資料，獲得與優(yōu)秀人才的形成可能的相關(guān)要素。

研究目的：應(yīng)用社會(huì)學(xué)定性研究方法描述、歸納與北京中醫(yī)藥大學(xué)優(yōu)秀人才形成具有相關(guān)性的要素。

研究?jī)?nèi)容：挖掘中醫(yī)教師與學(xué)生對(duì)于北京中醫(yī)藥大學(xué)優(yōu)秀學(xué)生形成過(guò)程的認(rèn)識(shí)、經(jīng)歷和觀點(diǎn)。

資料收集方法：個(gè)體深入訪談。

訪談對(duì)象：來(lái)自北京中醫(yī)藥大學(xué)的教師和學(xué)生。

抽樣原則：目的性抽樣，依照定性研究的原則，當(dāng)信息獲得飽和，沒(méi)有新的類別（category）產(chǎn)生時(shí)，停止抽樣，按照既往經(jīng)驗(yàn)，擬20例訪談樣本。

制定訪談提綱：

①您認(rèn)為什么學(xué)生是北京中醫(yī)藥大學(xué)優(yōu)秀學(xué)生？他們應(yīng)該具備哪些素質(zhì)？

②北京中醫(yī)藥大學(xué)優(yōu)秀學(xué)生的形成和哪些要素有關(guān)？為什么？

③在對(duì)中醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)過(guò)程中應(yīng)注重哪些方面或環(huán)節(jié)的培養(yǎng)和引導(dǎo)？為什么？

④您在接受中醫(yī)教育的過(guò)程中有哪些體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)？您希望從院校教育中獲得哪些幫助？對(duì)日后成為或培養(yǎng)出優(yōu)秀學(xué)生有什么意義？

⑤您認(rèn)為當(dāng)前中醫(yī)教育有哪些需要改進(jìn)的地方？為什么？

⑥您對(duì)優(yōu)秀學(xué)生的形成和中醫(yī)教育還有哪些體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)？

資料分析方法：主題分析。

預(yù)期研究結(jié)果：獲得與北京中醫(yī)藥大學(xué)優(yōu)秀人才形成具有相關(guān)性的要素1、要素2、要素3等諸多要素。

2）序貫開展病例對(duì)照研究，明確以上要素與北京中醫(yī)藥大學(xué)優(yōu)秀學(xué)生的相關(guān)性。

研究目的：通過(guò)病例對(duì)照研究開展從文獻(xiàn)和定性訪談中獲得的各相關(guān)要素與成為優(yōu)秀學(xué)生的相關(guān)性研究，獲得OR值，并推斷各要素與優(yōu)秀學(xué)生形成的相關(guān)性。

研究對(duì)象來(lái)源：北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)生。

優(yōu)秀學(xué)生來(lái)源：根據(jù)訪談所獲結(jié)論定義“北京中醫(yī)藥大學(xué)優(yōu)秀學(xué)生”。擬北京中醫(yī)藥大學(xué)優(yōu)秀畢業(yè)生、綜合量化（包括德育、智育、體育評(píng)價(jià)在內(nèi)）排名前20%的學(xué)生。

對(duì)照組學(xué)生來(lái)源：以年級(jí)、專業(yè)、學(xué)歷為配對(duì)因素，對(duì)以上學(xué)生進(jìn)行對(duì)照。

試驗(yàn)設(shè)計(jì)：

①樣本量：根據(jù)非匹配設(shè)計(jì)且病例與對(duì)照組相等的病例對(duì)照研究的樣本量公式來(lái)估計(jì)：

預(yù)設(shè) OR 值為 3.0，P0為 60%，設(shè) α=0.05，β=0.10，估計(jì)樣本量N=89.4例≈90例，每組取90例。

②暴露因素：定性研究和文獻(xiàn)研究所獲得的研究結(jié)果，即要素1、要素2、要素3等。

③中醫(yī)教育病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)原理模式見(jiàn)圖1。

④成組病例-對(duì)照研究結(jié)果分析見(jiàn)表1。

表1 成組病例-對(duì)照研究

3）通過(guò)以上新方法學(xué)模式探索各要素與優(yōu)秀學(xué)生形成是否具有相關(guān)性，并獲得OR值，以推斷如上因素與優(yōu)秀學(xué)生形成的相關(guān)強(qiáng)度。

此研究的結(jié)論將揭示產(chǎn)生優(yōu)秀學(xué)生的必要條件，可以為教育改革提供方向和證據(jù)，為培養(yǎng)優(yōu)秀學(xué)生提供指導(dǎo)性意見(jiàn)。對(duì)于今后的中醫(yī)教育，體現(xiàn)在課程教育、素質(zhì)教育等過(guò)程中，孵育名醫(yī)，打造搖籃工程具有重要意義。

病例-對(duì)照研究相對(duì)于論證強(qiáng)度更高的隊(duì)列研究和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）來(lái)說(shuō)，耗時(shí)短、相對(duì)節(jié)省人力物力，短時(shí)間內(nèi)可以獲得結(jié)論。缺點(diǎn)是不能證明因果關(guān)系，其證據(jù)強(qiáng)度低于隊(duì)列研究和RCT設(shè)計(jì)。所以未來(lái)的研究方向可在本次回顧性研究的基礎(chǔ)上，前瞻性設(shè)計(jì)觀察性研究，以如上要素為暴露，分析暴露組與非暴露組的產(chǎn)生優(yōu)秀學(xué)生的比率，以獲得如上因素與優(yōu)秀學(xué)生的因果關(guān)系，并獲得RR值，以獲得不同要素對(duì)于優(yōu)秀學(xué)生產(chǎn)生的因-果效應(yīng)強(qiáng)度。雖然RCT是效果評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)，但是不具有前期工作基礎(chǔ)，缺乏理論根據(jù)和科學(xué)假說(shuō)的建立，直接進(jìn)行大樣本、多中心的RCT研究是不合適宜的。病例-對(duì)照研究是因果關(guān)聯(lián)推斷的基本研究方法，也是RCT和隊(duì)列研究的前期工作，用以產(chǎn)生合理的科學(xué)假說(shuō)。

5 小結(jié)

綜上所述，創(chuàng)新性應(yīng)用臨床流行病學(xué)中成熟的科研設(shè)計(jì)方法結(jié)合社會(huì)學(xué)定性研究方法，形成可以用于中醫(yī)教育研究的科研方法學(xué)，以規(guī)范中醫(yī)教育領(lǐng)域內(nèi)的研究方法，為產(chǎn)生高質(zhì)量中醫(yī)教育研究成果提供方法學(xué)模式，以推動(dòng)中醫(yī)教育改革向前穩(wěn)固發(fā)展。使中醫(yī)教育決策和中醫(yī)教育研究從專家經(jīng)驗(yàn)、個(gè)人體會(huì)等證據(jù)等級(jí)上升到具有一定適用性、可靠性的高證據(jù)等級(jí)。使中醫(yī)教育及其改革措施從經(jīng)驗(yàn)決策向循證決策轉(zhuǎn)變，使我們的中醫(yī)教育及其改革措施能夠獲得理想的效果，培養(yǎng)出高素質(zhì)的符合時(shí)代要求的中醫(yī)人才[8-9]。

[1] 胡善聯(lián).循證衛(wèi)生決策研究方法介紹[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2007，7（2）：142－146．

[2] Sackett DL,Straus SE,Richardson WS,et al.Evidencebased medicine:how to practice and teach EBM[M].2nd edition.London:Churchill Livingston,2000.

[3] 周建宣.循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)院管理決策中的合理內(nèi)核[J].中醫(yī)藥管理雜志，2007，15（9）：649－651．

[4] 王 偉，張鐵山，王 磊.基于循證醫(yī)學(xué)臨床決策模式研究[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2005，18（8）：35－37．

[5] 劉建平.傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)體的構(gòu)成及證據(jù)分級(jí)的建議[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，27（12）：1061－1065．

[6] Pope C,Mays N.Reaching the parts other methods cannot reach:an introduction to qualitative methods in health and health services research[J].BMJ,1995,31(1):42-45.

[7]付 瑛，周 誼.教育研究方法中定性研究與定量研究的比較[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2004，3（2）：9－11，21．

[8] 馬 融，李新民，張喜蓮，等.構(gòu)建中醫(yī)兒科學(xué)立體化教學(xué)模式，提高學(xué)生綜合素質(zhì)[J].天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，28（4）：207-208.

[9]王慧生.教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系構(gòu)建中幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題探討[J].天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，27（2）：89-91.

G640

A

1673－9043（2012）03－0166-03

北京中醫(yī)藥大學(xué)2012年度校級(jí)教育科學(xué)研究項(xiàng)目（XJY12047）；北京中醫(yī)藥大學(xué)傳承型和創(chuàng)新型科研創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)資助項(xiàng)目（01006030）。

100029 北京中醫(yī)藥大學(xué)（于 河，白俊杰，吳宇峰，谷曉紅）100026 國(guó)家中醫(yī)藥管理局科技司（王思成）*

于 河（1979-），女，博士，講師，主要從事應(yīng)用溫病學(xué)的辨證思路指導(dǎo)臨床相關(guān)熱證的研究及應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)和定性開展中醫(yī)藥的研究。*

王思成，谷曉紅。

2012-05-25）