張志堅(jiān) 華清泉 王新春 廖華

自Wilson等[1]提出了糖皮質(zhì)激素治療突聾的有效性以來，糖皮質(zhì)激素成為治療突聾的主要初始(一線)方法。然而糖皮質(zhì)激素治療突聾的最佳用藥方式如劑量、用藥途徑等仍存在不同見解[2，3]，前期研究[4]表明，對(duì)重度和極重度突聾患者，糖皮質(zhì)激素作為初始治療，不同給藥途徑(鼓室內(nèi)給藥、靜滴和口服)對(duì)療效無影響。本文回顧性分析一組全身應(yīng)用聯(lián)合鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素與單獨(dú)全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的重度和極重度突發(fā)性聾患者的療效，旨在尋找糖皮質(zhì)激素作為重度和極重度突發(fā)性聾的初始治療的最佳給藥方式。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 2008年7月至2010年4月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科住院治療且資料完整的符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]的重度和極重度突發(fā)性聾患者47例，全部病例均為首次發(fā)病，通過耳鏡檢查、純音測(cè)聽、聲導(dǎo)抗測(cè)試和影像學(xué)檢查(顳骨CT或顱腦及內(nèi)聽道MRI)排除了中耳病變、內(nèi)耳畸形和蝸后占位性病變。

47例中，男27例，女20例；年齡16～78歲，平均41.7±16.6歲；均為單耳患病，右耳21例(44.7%)，左耳26例(55.3%)；根據(jù)WHO(1997)標(biāo)準(zhǔn)，以0.5、1、2、4 kHz四個(gè)頻率的平均聽閾≥61 dB HL定義為重度和極重度聾，本組病例中，重度聾20例(42.6%)，極重度聾27例(57.4%)；治療前聽閾為61～118 dB HL，平均為88.3±17.9 dB HL；；伴耳鳴44例(93.6%)；伴眩暈11例(23.4%)；伴全身疾病(糖尿病或高血壓等)5例(10.6%)。

1.2分組及治療方法 47例均以糖皮質(zhì)激素作一線治療，按給藥方式分為4組：①口服糖皮質(zhì)激素組(口服組)，19例，晨起頓服強(qiáng)的松片1 mg·kg-1·d-1，5天，然后每2天遞減10 mg。②口服加鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素組(口服加鼓室給藥組)，9例，口服糖皮質(zhì)激素方法同口服組，口服的同時(shí)加鼓室內(nèi)給藥，在耳內(nèi)窺鏡下于患耳鼓膜前下象限穿刺注入地塞米松0.3 ml(5 mg溶于0.3 ml的0.9%生理鹽水中)，隔2天給藥1次，平均4次；③靜脈滴注糖皮質(zhì)激素組(靜滴組)，12例，靜脈滴注地塞米松10 mg，每日一次，5天后減為半量5 mg，5天后再減為半量2.5 mg，5天后停藥；④靜滴加鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素組(靜滴加鼓室給藥組)，7例，靜脈及鼓室給藥方式同前。除口服加鼓室給藥組的療程較口服組長(P<0.01)以外，口服組與口服加鼓室給藥組之間及靜滴組與靜滴加鼓室給藥組之間年齡、性別、患耳側(cè)別、治療前聽力、療程、是否伴有耳鳴、眩暈、糖尿病或高血壓等全身性疾病等各因素的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，說明各組患者的情況相近，均衡性較好(表1)。各組另給予改善耳蝸微循環(huán)、降低纖維蛋白原、營養(yǎng)神經(jīng)等輔助用藥完全相同。療程結(jié)束后，復(fù)查純音聽閾。

表1 口服組與口服加鼓室給藥組、靜滴組與靜滴加鼓室給藥組間均衡性比較

注：*與口服組比較，P<0.01

1.3療效評(píng)價(jià)[5]痊愈：受損頻率聽閾恢復(fù)至正常，或達(dá)健耳水平，或達(dá)次患病前水平；顯效：受損頻率平均聽力提高30 dB以上；有效：受損頻率平均聽力提高15～30 dB；無效：受損頻率平均聽力改善不足15 dB。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，其組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，F(xiàn)isher精確概率法。

2 結(jié)果

2.1口服組和口服加鼓室給藥組的療效比較 口服組和口服加鼓室給藥組總有效率分別為52.63%(10/19)和66.67%(6/9)(χ2=0.491，精確概率法P=0.687)，顯效率分別為36.84%(7/19)和22.22%(2/9)(χ2=2.693,P=0.260)，兩組間的療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明口服強(qiáng)的松片或口服強(qiáng)的松片加鼓室內(nèi)注射地塞米松對(duì)重度或極重度突聾的療效無影響。

2.2靜滴組和靜滴加鼓室給藥組的療效比較 靜滴組和靜滴加鼓室給藥組的顯效率分別為66.67%(8/12)和71.43%(5/7)(χ2=1.479,P=0.477)，總有效率分別為83.33%(10/12)和71.43%(5/7)(χ2=0.377，精確概率法P=0.603)，兩組之間顯效率和總有效率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

重度和極重度突聾患者因聽力損失嚴(yán)重，預(yù)后差，是突發(fā)性聾治療的難題。另外，重度以上的突發(fā)性聾患者聽力的自然恢復(fù)率極低[1]，為了排除自愈對(duì)最終療效的影響，以便準(zhǔn)確客觀地評(píng)價(jià)療效，故本文只選擇重度和極重度突聾患者作為研究對(duì)象。

目前臨床上糖皮質(zhì)激素治療突聾的用藥途徑主要有三種，即口服、靜脈滴注和鼓室內(nèi)注藥，口服強(qiáng)的松片和地塞米松靜脈滴注均是常用的全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的方法。鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素作為局部給藥方式，可避免和降低全身應(yīng)用激素的副作用及不良反應(yīng)，為不能耐受全身應(yīng)用激素的突聾患者提供了重要的治療手段[6]。

糖皮質(zhì)激素對(duì)內(nèi)耳的作用機(jī)制尚不完全明確，可能的機(jī)制有局部效應(yīng)(直接影響內(nèi)耳)和全身效應(yīng)(全身性免疫抑制間接影響內(nèi)耳)。 糖皮質(zhì)激素可能通過存在于內(nèi)耳的糖皮質(zhì)激素受體而影響內(nèi)耳離子微循環(huán)，參與抗氧化作用，抑制細(xì)胞凋亡及局部炎性反應(yīng)，增加耳蝸血流量。與激素的局部作用相比，全身作用的優(yōu)勢(shì)在于可降低全身血液循環(huán)中的白細(xì)胞數(shù)，抑制炎性介質(zhì)形成和釋放[7]。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，鼓室內(nèi)注入激素后，外淋巴液中的激素濃度顯著高于全身給藥(口服或靜滴)[8，9]。因此，理論上全身聯(lián)合局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可得到較全身單獨(dú)用藥更好的效果。但本文結(jié)果顯示，對(duì)重度及極重度突聾患者，全身聯(lián)合局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素并未能顯現(xiàn)較全身單獨(dú)用藥更好的療效，口服組和口服加鼓室給藥組總有效率分別為52.63%和66.67%，靜滴組和靜滴加鼓室給藥組的總有效率分別為83.33%和71.43%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以上各組的總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此結(jié)果與Ahn等[10]和趙暉等[11]的研究結(jié)果相似。分析其可能原因是：①全身聯(lián)合局部作用仍難以抵抗可能影響內(nèi)耳的全身性免疫反應(yīng)以及聽覺通路中樞部分的炎性反應(yīng)；②部分病例因圓窗膜通透性不良致圓窗膜不能完全吸收注入的激素造成外淋巴液內(nèi)的實(shí)際濃度低下[12]； ③局部注入的地塞米松濃度不夠高(本研究約為17 mg/ml,每次注入總量約為5 mg)；④藥物在內(nèi)耳停留的時(shí)間短。

文中結(jié)果與Battaglia等[13]和Arslan等[14]所報(bào)道的結(jié)果不同，可能與所用糖皮質(zhì)激素的種類、劑量、頻率、方式及治療前聽力損失程度不同有關(guān)。

由于本研究例數(shù)有限，其結(jié)論有待大樣本、嚴(yán)格的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。

4 參考文獻(xiàn)

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