田 潔， 陳小燕， 錢文璟， 吳建龍

Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的調(diào)查分析

田 潔， 陳小燕， 錢文璟， 吳建龍

Ⅰ類切口手術(shù)； 圍手術(shù)期； 抗菌藥物； 合理用藥

為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部2004年10月頒布實(shí)施的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［1］，以及“有條件的地區(qū)和單位也應(yīng)逐步開展‘抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)’中的相應(yīng)監(jiān)測(cè)工作”的建議，我院從2007年度開始，借鑒“抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)”中“外科住院病人抗菌藥物使用情況”的抽樣及病例信息采集方法，每月對(duì)本院外科手術(shù)病歷進(jìn)行抽樣調(diào)查，每年做出統(tǒng)計(jì)和分析。在2011年全國(guó)的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)中，進(jìn)一步對(duì)臨床醫(yī)師加強(qiáng)了Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的培訓(xùn)和宣傳貫徹，規(guī)范Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用?，F(xiàn)將5年所抽查病例中的Ⅰ類切口手術(shù)病例，從抗菌藥物的選擇、用藥時(shí)機(jī)、用法用量以及聯(lián)合用藥等方面進(jìn)行用藥合理性的評(píng)判，并對(duì)患者的醫(yī)療費(fèi)用、藥品費(fèi)用和抗菌藥物費(fèi)用進(jìn)行比較。

材料與方法

一、資料來源

在我院2007—2011年調(diào)查的手術(shù)病例中，篩選出Ⅰ類切口手術(shù)病例共1 362份。

二、方法

2007—2011年9月每月抽查30份手術(shù)病例，2011年10月以后每月抽查50份Ⅰ類切口手術(shù)病例。所抽查的病例詳細(xì)記錄病人的一般信息（科別，住院號(hào)，性別，年齡，出入院時(shí)間，主要診斷，過敏史，住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用和抗菌藥物費(fèi)用），手術(shù)信息（手術(shù)名稱，手術(shù)持續(xù)時(shí)間，切口類別和切口愈合情況），抗菌藥物應(yīng)用信息（包括抗菌藥物名稱，用藥劑量，用藥頻次，用藥時(shí)機(jī)等）。根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布的“關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知”（38號(hào)文件）［2］以及圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南［3］，對(duì)所有病例從抗菌藥物的選擇、用藥時(shí)機(jī)、用藥劑量、用藥方法和聯(lián)合用藥等方面進(jìn)行抗菌藥物應(yīng)用的合理性評(píng)判，合理性評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)見表1。數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS軟件，采用t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)。

結(jié) 果

一、一般情況

2007年共抽查Ⅰ類切口手術(shù)病例262例，2008年246例，均甲級(jí)愈合，2009年265例，甲級(jí)愈合264例，1例乙級(jí)愈合，2010年度Ⅰ類切口手術(shù)甲級(jí)愈合253例，乙級(jí)愈合2例，2011年度334例，全部甲級(jí)愈合。5年來我院清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率＞99.00%，醫(yī)院感染資料顯示5年的Ⅰ類切口手術(shù)感染發(fā)生率均低于0.35%，符合《2008醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》中三級(jí)醫(yī)院清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%，清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%的要求。

二、圍手術(shù)期抗菌藥物的用藥時(shí)間

2007—2010年抽查的1 026例Ⅰ類切口手術(shù)均使用了抗菌藥物，抗菌藥物使用率為100%。2011年度抽查的334份Ⅰ類切口手術(shù)病例中，9例未使用抗菌藥物，抗菌藥物的使用率為97.31%。

表1 Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Table 1.Criteria for appropriateness of perioperative use of antibacterial agents in operations with type I incision

（一）術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物時(shí)機(jī) 在歷年抽查的病例中，在手術(shù)前0.5～2 h預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的病例比例逐年增加。術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物時(shí)機(jī)正確率在2011年有明顯提高。結(jié)果見圖1。

圖1 2007—2011年度Ⅰ類切口手術(shù)術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物時(shí)機(jī)正確率FIG.1.The appropriate timing of prophylactic use of antibacterial agents during perioperative period was improved year by year from 2007 to 2011

（二）抗菌藥物的用藥時(shí)間 2007—2010年，Ⅰ類切口手術(shù)應(yīng)用抗菌藥物的平均時(shí)間為6.20～7.50 d，抗菌藥物應(yīng)用在24 h內(nèi)的比率非常低（＜6.50%）。在2011年，Ⅰ類切口手術(shù)應(yīng)用抗菌藥物的時(shí)間為3.74 d，與前幾年相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）?？咕幬飸?yīng)用在24 h內(nèi)的比率有一定程度的提高，為32.92%。結(jié)果見表2、3。

表2 Ⅰ類切口手術(shù)應(yīng)用抗菌藥物的時(shí)間Table 2.The duration of prophylactic antibiotic use in the operations with type I incision

三、藥物選擇

根據(jù)Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物的選擇指南，我院在Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物的選擇上的不合理現(xiàn)象比較嚴(yán)重。在2007至2010年，抗菌藥物選擇的合理率僅18.00%～30.00%。在2011年度，抗菌藥物選擇的合理率有明顯提高，與前4年相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。結(jié)果見表4。

2007和2008年的抗菌藥物選擇中前3位藥物類別為第三代頭孢菌素＋酶抑制劑類、第三代頭孢菌素和第二代頭孢菌素，2009年為第二代頭孢菌素、第一代頭孢菌素和氨基糖苷類抗生素，2010年為第二代頭孢菌素、β單環(huán)類抗生素和第三代頭孢菌素＋酶抑制劑類，2011年為第二代頭孢菌素、第三代頭孢菌素和第一代頭孢菌素。指南推薦的第一代頭孢菌素的應(yīng)用率非常低，大約在10.00%左右。

表3 Ⅰ類切口手術(shù)應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間分層及各時(shí)間段所占比率Table 3.The stratified duration of prophylactic antibiotic use in the operations with type I incision by year

表4 Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物選擇合理性Table 4.The proportion of appropriate antibiotic use in the operations with type I incision

四、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用

對(duì)于Ⅰ類切口手術(shù)，預(yù)防手術(shù)部位感染一般無需聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，而在2007—2010年，抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用占29.00%～43.00%，甚至還有三聯(lián)用藥的情況。在2011年度，抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用為8.62%。結(jié)果見表5。

表5 抗菌藥的聯(lián)合應(yīng)用Table 5.The combination of antibiotics for perioperative prophylaxis in the operations with type I incision

五、費(fèi)用

2011年度抗菌藥物的人均費(fèi)用較2010年度降低了1 133.64元，減幅為53.69%，結(jié)果見表6。

表6 人均藥品費(fèi)用及抗菌藥物費(fèi)用比較Table 6.Comparative overall drug cost and antibiotic-specific cost by year

討 論

抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象在我國(guó)非常嚴(yán)重，尤其是預(yù)防手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI）時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用存在非常明顯的不合理現(xiàn)象。這可能與部分醫(yī)師觀念有關(guān)，只要有傷口，就有感染發(fā)生的可能性，那么就可以通過應(yīng)用抗菌藥物，通過較長(zhǎng)的用藥時(shí)間來預(yù)防SSI的發(fā)生。

圍手術(shù)期正確應(yīng)用抗菌藥物有助于降低手術(shù)切口部位的感染，但手術(shù)后切口部位是否感染不單與應(yīng)用抗菌藥相關(guān)，而且與圍手術(shù)期其他環(huán)節(jié)有關(guān)，如：手術(shù)前患者住院時(shí)間長(zhǎng)短、手術(shù)前病人的準(zhǔn)備、手術(shù)中術(shù)者的無菌觀念及細(xì)致操作、術(shù)后的切口護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理等有很大關(guān)系。圍手術(shù)期長(zhǎng)期大量應(yīng)用抗菌藥物并不能進(jìn)一步降低術(shù)后傷口感染率，反而增加細(xì)菌耐藥的可能，增加病人醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)［4］，也增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。國(guó)內(nèi)外多年來大量對(duì)比研究證實(shí)，與手術(shù)開始前一次足量用藥相比，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能進(jìn)一步降低手術(shù)后感染發(fā)生率［5］。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中規(guī)定，一般的I類切口手術(shù)大多無需使用抗菌藥物，僅在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)面大、使用人工材料植入、涉及重要器官、病人有感染高危因素時(shí)才考慮使用。38號(hào)文件中規(guī)定：I類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑林、頭孢拉定；I類切口預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24 h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48 h。I類切口一般以單種抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用，不主張聯(lián)合用藥?？v觀我院近年來的圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用情況，抗菌藥物的選用以第二、三代頭孢菌素為主，二聯(lián)或三聯(lián)的聯(lián)合用藥高達(dá)40.00%左右，直到2011年才稍有改觀。這與何綏平等［6］對(duì)全國(guó)118所三級(jí)綜合性醫(yī)院圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防的調(diào)研結(jié)果基本一致。

近年來，我們國(guó)家的職能部門逐步出臺(tái)了相關(guān)的法規(guī)文件來規(guī)范抗菌藥物合理應(yīng)用，尤其是在圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用上，制定了明確的應(yīng)用細(xì)則。但是進(jìn)展很慢，收效甚微。這可能是因?yàn)槭中g(shù)科室的醫(yī)師比較關(guān)注手術(shù)操作，而對(duì)其他的相關(guān)環(huán)節(jié)，如抗菌藥物的合理、正確應(yīng)用則容易忽視。藥學(xué)工作者應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師合理用藥的宣傳工作，及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通臨床用藥的進(jìn)展及法規(guī)要求。我院從2011年開始，進(jìn)一步加強(qiáng)了住院運(yùn)行病歷以及出院后終末病例的抗菌藥物應(yīng)用的督查工作，并制定了相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度，取得了一定的效果。在2011年度，I類切口手術(shù)患者的抗菌藥物的用藥時(shí)機(jī)，療程以及藥品費(fèi)用均明顯改善。在今后的工作中，藥學(xué)人員要繼續(xù)與臨床醫(yī)師加強(qiáng)溝通交流，進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物應(yīng)用，促進(jìn)醫(yī)藥資源的合理配置，減少耐藥菌的產(chǎn)生。

［1］ 衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號(hào).

［2］ 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào).2009年3月23日.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)，中華外科雜志編輯委員會(huì).圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南［S］.中華外科雜志，2006，44（23）：1594-1596.

［4］ 史占軍，張亞莉，景宗森，等.規(guī)范化與長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素預(yù)防術(shù)后傷口感染的效果對(duì)比［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13（1）：57-59.

［5］ 黎沾良.外科臨床中預(yù)防性和治療性應(yīng)用抗生素的區(qū)別和原則［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21（1）：4-6.

［6］ 何綏平，黎沾良，顏青.圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查分析［J］.中華外科雜志，2008，46（1）：12-14.

Analysis of perioperative use of antibacterial agents for preventing infections following type I incision in a hospital

TIANJie，CHENXiaoyan，QIANWenjing，WUJianlong. （ClinicalPharmacologyUnit，DepartmentofPharmacy，TheSecondPeople′sHospitalofShenzhen，Shenzhen518035，China）

R978

A

1009-7708（2012）06-0477-04

廣東省深圳市第二人民醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室，518035。

田潔（1973—），女，副主任藥師，碩士，主要從事臨床藥學(xué)工作。

田潔，E-mail：aquajie＠163.com。

2012-05-09