王 松，陳志強，譚志健，何軍明

(廣東省中醫(yī)院外一科，廣東廣州 510120)

分期辨證對腹部手術(shù)后組織修復(fù)及免疫功能的影響*

王 松，陳志強，譚志健，何軍明

(廣東省中醫(yī)院外一科，廣東廣州 510120)

目的：觀察以清熱活血益氣為主的分期辨證療法對患者腹部手術(shù)后組織修復(fù)及免疫功能的影響。方法：將80例腹部手術(shù)患者采用隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組各40例，對照組按臨床路徑行常規(guī)治療;治療組使用分期中醫(yī)辨證治療方案：術(shù)后早期采用清熱加活血法，即手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后第1～3天，給予清開靈注射液20 mL、丹參注射液20 mL加入生理鹽水100 mL中，靜脈滴注，1次/d;術(shù)后中期采用益氣加活血法，即術(shù)后第4～7天，給予參麥注射液20 mL、丹參注射液20 mL加入生理鹽水100 mL中，靜脈滴注，1次/d;術(shù)后的治療同對照組一致。結(jié)果：治療組術(shù)后IgG、IgA 較對照組升高(P＜0.05);對照組術(shù)后 IgG、CD4+/CD8+比值較術(shù)前降低(P＜0.05);術(shù)后所有患者SOD明顯降低，治療組降幅小于對照組(P＜0.05);對照組術(shù)后MDA明顯升高(P＜0.05)。結(jié)論：分期辨證治療可提高患者術(shù)后免疫功能，減少組織的損傷，有助于術(shù)后康復(fù)。

分期辨證;免疫;組織修復(fù)

手術(shù)難免對機體造成損傷，術(shù)后患者免疫力下降，增加了感染的機會。手術(shù)創(chuàng)傷致使機體氣血凝滯，營氣不從，經(jīng)絡(luò)阻塞，臟腑失和;導(dǎo)致郁而化熱、瘀血停滯、正氣虧虛［1］。術(shù)后患者在辨證上有著與非手術(shù)患者不同的特點：①全身辨證與局部辨證的雙重性：患者可能表現(xiàn)為全身的氣血或陰津的虧虛，同時伴有局部的血瘀和肺病的痰濕停聚;可能伴有陽明腑實的同時創(chuàng)面局部病變表現(xiàn)為氣血不足。②虛實夾雜的情況多見。③證候的變化快、臟腑傳變多端。腹部手術(shù)后辨證復(fù)雜，但縱觀全程、機體修復(fù)過程有明顯的時段性［2］，不同的患者在相同的時段其病證的表現(xiàn)有很高的相似性，早期患者多表現(xiàn)為熱證和血瘀證，中期患者多表現(xiàn)為虛證和血瘀證，術(shù)后康復(fù)期多表現(xiàn)為虛證。針對創(chuàng)傷修復(fù)的變化規(guī)律，采用活血、益氣、清熱為主的分期辨證療法有助于提高臨床療效。2009年4月—2010年12月，筆者采用分期辨證法觀察腹部手術(shù)后組織修復(fù)及免疫功能的影響，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇本院住院期間中等以上開腹手術(shù)患者80例，采用隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組。治療組40例，男24例，女16例;年齡31～70歲，平均(54.37 ±10.25)歲;病程1 個月 ～15.2 a，平均平均(7.56±30.19)個月;結(jié)腸癌根治術(shù)10例，胃癌根治術(shù)6例，良性肝葉、肝段切除術(shù)16例，良性胃病胃大部分切除術(shù)4例，膽總管切開取石+膽腸吻合術(shù)4例。對照組40例，男22例，女18例;年齡32～68歲，平均(55.83±11.43)歲;病程 2個月 ～17.5 a，平均(8.31 ± 28.74)個月;結(jié)腸癌根治術(shù)12例，胃癌根治術(shù)5例，良性肝葉、肝段切除術(shù)12例，良性胃病胃大部分切除術(shù)6例，膽總管切開取石+膽腸吻合術(shù)5例。兩組患者一般資料對比，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 試驗病例標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①患者完成普外科中等以上開腹手術(shù)(包括：結(jié)腸癌根治術(shù)，胃癌根治術(shù)，良性肝葉，肝段切除術(shù)，膽總管切開取石+膽腸吻合術(shù)，胃大部分切除術(shù));②年齡30～70歲;③無嚴(yán)重心、肝、肺、腎、腦疾病;④同意進入該臨床試驗者。

2.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①嚴(yán)重心、肝、肺、腎、腦疾病，凝血機制異常者;②合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病者;③急診手術(shù)者;④患有精神疾病患者;⑤對清開靈注射液、丹參注射液、參麥注射液過敏者;⑥不同意進入該臨床試驗者。

3 治療方法

對照組給予臨床路徑行常規(guī)治療。治療組使用分期中醫(yī)辨證治療方案：術(shù)后早期采用清熱加活血法，即手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后第1～3天，給予清開靈注射液20 mL、丹參注射液20 mL加入生理鹽水100 mL中，靜脈滴注，1次/d;術(shù)后中期采用益氣加活血法，即術(shù)后第4～7天，給予參麥注射液20 mL、丹參注射液20 mL加入生理鹽水100 mL中，靜脈滴注，1次/d;術(shù)后的治療同對照組一致。

4 觀測指標(biāo)

兩組病例均在術(shù)前及術(shù)后第4、第8天檢測下列指標(biāo)：組織損傷修復(fù)相關(guān)因子超氧化物歧化酶(SOD)、丙二酶(MDA)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。外周靜脈血IgG、IgA、IgM測定;T細(xì)胞亞群(CD3+，CD4+，CD8+)測定。

5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件處理。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)()±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗;等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05為差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

6 結(jié)果

見表1。

表1 兩組術(shù)前和術(shù)后第4、第8天組織損傷修復(fù)及免疫功能相關(guān)因子對比±s

表1 兩組術(shù)前和術(shù)后第4、第8天組織損傷修復(fù)及免疫功能相關(guān)因子對比±s

組 別 例數(shù) 時間 IgG/(g·L－1) IgA/(g·L－1) IgM/(g·L－1) CD3+/% CD4+/%術(shù)前 14.37 ±3.86 2.68 ±1.31 1.46 ±0.78 61.26 ±14.23治療組 40 32.42 ±12.47術(shù)后第4 天 13.96 ±3.87＊＊ 2.51 ±1.13＊＊ 1.31 ±0.49* 61.55 ±15.23 30.85 ±12.13術(shù)后第8 天 14.17 ±4.13＊＊ 2.55 ±1.21＊＊ 1.28 ±0.57 61.07 ±14.22＊＊對照組 40 31.45 ±12.83術(shù)前 13.92 ±2.97 2.59 ±0.98 1.43 ±0.72 65.56 ±10.39 33.32 ±10.07術(shù)后第4 天 11.11 ±2.46## 1.16 ±0.66## 1.03 ±0.63 55.65 ±11.91## 28.16 ±8.98#術(shù)后第8 天 11.05 ±2.93## 1.08 ±0.67## 1.02 ±0.81# 53.87 ±12.29## 27.16 ±7.79##

續(xù)表1

7 討論

IgG、IgA及IgM是B細(xì)胞分泌的血清免疫球蛋白，對手術(shù)創(chuàng)傷后機體的恢復(fù)具有重要意義。T細(xì)胞亞群中，CD3+、CD4+T細(xì)胞屬于輔助性T細(xì)胞，CD8+T細(xì)胞屬于抑制性T細(xì)胞，兩亞群間的平衡是機體細(xì)胞免疫正常應(yīng)答的重要條件。本研究結(jié)果顯示：在腹部大手術(shù)單純常規(guī)治療后，患者血清IgG較術(shù)前明顯降低(P＜0.05)，IgA及IgM也呈下降趨勢;對照組手術(shù)后CD3+、CD4+T細(xì)胞均較術(shù)前降低(P ＜0.05)，CD4+/CD8+比值下降，說明手術(shù)影響了患者體液及細(xì)胞免疫功能。在腹部大手術(shù)后運用分期辨證與常規(guī)治療對比，IgG、IgA明顯升高，CD3+、CD4+T細(xì)胞與術(shù)前對比無明顯下降，與以上理論相近，證明了具有提高手術(shù)患者術(shù)后免疫功能、促進康復(fù)的療效。腹部手術(shù)、麻醉的創(chuàng)傷可引起體內(nèi)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，MDA是脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的主要代謝產(chǎn)物，其含量的高低可間接反映氧自由基的濃度，從而反映細(xì)胞損害程度。SOD是組織的一種抗氧化酶，能使氧自由基發(fā)生歧化，可免除對組織細(xì)胞的破壞［3］。綜上所述，說明在手術(shù)圍手術(shù)期，分期辨證可以防止代謝產(chǎn)物MDA堆積，增加氧自由基歧化，從而減少細(xì)胞損傷，促進機體康復(fù)。

患者手術(shù)創(chuàng)傷后的臨床表現(xiàn)與其先天稟賦、創(chuàng)傷前體質(zhì)、創(chuàng)傷類型及創(chuàng)傷程度等有關(guān)，但經(jīng)過較大手術(shù)的打擊之后，早期由于手術(shù)傷及血絡(luò)，瘀血內(nèi)停，血不歸經(jīng)可表現(xiàn)為血瘀癥，同時因為外感邪毒、痰濁內(nèi)蘊、食積、瘀血化熱等原因，?？沙霈F(xiàn)明顯熱像;中期患者由于瘀血未清，正氣損耗等多表現(xiàn)為虛證和血瘀證;術(shù)后康復(fù)期由于臥床、久病等多表現(xiàn)為虛證。所以，大部分患者的術(shù)后表現(xiàn)有了一定的共性，即不同的患者在相同的時段其證候表現(xiàn)有一定規(guī)律。以此為依據(jù)，術(shù)后實行分期辨證：早期采用清熱活血法;中期采用活血益氣法，可提高手術(shù)患者術(shù)后免疫功能、減少組織的損傷、促進術(shù)后康復(fù);手術(shù)后期，患者氣血津液虧虛、陰陽失衡為主，治療上以益氣養(yǎng)血生津、調(diào)平陰陽為主，可更快改善患者營養(yǎng)狀態(tài)、提高患者生活質(zhì)量。

不少研究證實：中藥的復(fù)方作用廣泛，既能促進組織修復(fù)，降低組織炎癥反應(yīng)和滲出;又能減少毛細(xì)血管通透性，提高巨噬細(xì)胞吞噬能力，促進微循環(huán)運行，能多靶點、多環(huán)節(jié)地發(fā)揮作用［4－6］。尤其在術(shù)后滌蕩腸道、清除熱毒、祛除瘀血、補益正氣等方面［7－10］均有相關(guān)報道。若在圍手術(shù)期合理分期辨證能夠及時清除體內(nèi)熱毒、瘀血，補益氣血津液不足，達到快速康復(fù)的目的。本實驗采用相對均一的干預(yù)方式，目的在于證實分期辨證治療在圍手術(shù)期的作用，但臨床個案病情復(fù)雜，轉(zhuǎn)變較快，臨床實踐時須仔細(xì)把握，才可能更好的提高臨床效果。

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R61

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2012.09.008

廣東省財政廳“圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合臨床研究”項目(編號粵財工2007 126－56)

2012－05－08;

2012－06－04

(編輯 馬 虹)

·臨床報道·