馬春瑜

(定西市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，甘肅定西 743000)

中醫(yī)治療更年期綜合征經(jīng)驗(yàn)及研究概況

馬春瑜

(定西市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，甘肅定西 743000)

更年期綜合征是臨床常見病、多發(fā)病，也是一種較難治療且易復(fù)發(fā)的疾病。臨床常見烘熱汗出、煩躁易怒、胸悶氣短、心慌心悸、頭暈頭痛、腰膝酸軟、失眠健忘、肢體麻木等癥狀，發(fā)病率為80%左右。中醫(yī)藥治療本病不僅可以明顯的改善臨床癥狀，并且具有調(diào)節(jié)植物神經(jīng)、生殖內(nèi)分泌、循環(huán)系統(tǒng)和提高機(jī)體免疫力的綜合作用。絕經(jīng)期前后腎氣漸衰，天癸將竭，沖任虧損，精血不足，導(dǎo)致陰陽平衡失調(diào)、臟腑功能紊亂，從而引發(fā)更年期綜合征。現(xiàn)代中醫(yī)療法主要有辨證分型治療、中成藥治療、針刺治療、穴敷治療、心理治療等。本文就該病的中醫(yī)治療方法進(jìn)行綜述，并提出了中醫(yī)研究的方向。

更年期綜合征/中醫(yī)藥療法;經(jīng)驗(yàn)總結(jié);綜述

更年期綜合征是中年期向老年期的過渡階段，由機(jī)體內(nèi)陰陽平衡失調(diào)、氣血運(yùn)行失常、臟腑功能紊亂所致，臨床表現(xiàn)較多，以主觀癥狀為主、客觀體征甚少的一組臨床癥候群，又稱“圍絕經(jīng)期綜合征”。更年期綜合征是指婦女絕經(jīng)前后由于性激素減少所致的自主神經(jīng)功能紊亂、生殖系統(tǒng)萎縮等引起的一系列軀體及精神心理癥狀［1］，中醫(yī)學(xué)稱“經(jīng)斷前后諸證”“絕經(jīng)前后諸證”。古代醫(yī)籍無此病名，但古籍中有關(guān)本病的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)，以及中醫(yī)藥的治療，論述較多，分別見于“年老血崩”“臟躁”和“百合病”等病證中。如《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中指出：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，像如神靈所作，數(shù)欠伸。”《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證并治》曰：“百合病，百脈一宗，悉致其病也。意欲食，復(fù)不能食，常默然，欲臥不能臥，欲行不能行……如有神靈者，身形如和，其脈微數(shù)?！?/p>

1 中醫(yī)病因病機(jī)研究

腎為五臟六腑之本，內(nèi)藏元陰元陽。腎陰陽失調(diào)，常涉及到其他臟腑，其中尤以心、肝、脾為主。生理上，心腎水火相濟(jì)，若腎陰不足，不能上濟(jì)心火，則常使心火獨(dú)亢，出現(xiàn)心火亢盛證候。肝腎同源，腎陰不足，精虧不能化血，導(dǎo)致肝腎陰虛，肝失柔養(yǎng)，肝陽上亢，出現(xiàn)肝火旺的證候;腎與脾，腎為先天之本，脾為后天之本，先后天互相充養(yǎng)，脾賴腎陽以溫煦，先天之精靠后天水谷之精以滋養(yǎng)，腎虛陽衰，火不暖土，又導(dǎo)致脾腎陽虛的證候。本病以腎虛為本，腎的陰陽平衡失調(diào)，影響到心、肝、脾，從而發(fā)生一系列的病理變化，出現(xiàn)諸多證候;但因婦女一生經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳，數(shù)傷于血，易處于“陰常不足，陽常有余”的狀態(tài)，所以臨床以肝腎陰血虧虛為多。

2 西醫(yī)病因及發(fā)病機(jī)制

更年期綜合征是因卵巢功能衰退，性激素分泌降低，促性腺激素升高，致神經(jīng)、內(nèi)分泌功能整體性失調(diào)，尤以下丘腦自主神經(jīng)調(diào)節(jié)中樞功能紊亂為主，交感－腎上腺系統(tǒng)功能亢進(jìn)，而出現(xiàn)以上一系列臨床體征。該病患者均出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，如雌激素分泌減少、中樞神經(jīng)遞質(zhì)P物質(zhì)(SP)升高、β內(nèi)啡肽(β-EP)下降等。最早變化是卵巢功能衰退，然后才表現(xiàn)為下丘腦和垂體功能退化，此時(shí)，卵巢逐漸停止排卵，雌激素分泌減少，而促性腺激素分泌升高，F(xiàn)SH(卵泡雌激素)/LH(黃體生成素)仍小于1。絕經(jīng)后卵巢幾乎不分泌雌激素，但仍分泌雄激素;促性腺激素水平逐漸升高，由于FSH升高比LH顯著，故FSH/LH＞1。至老年期，雌激素穩(wěn)定于低水平，促性腺激素也略下降，血清FSH、LH升高。血清雌二醇(E2)降低是卵巢功能衰退的一個(gè)標(biāo)志，但與圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)病及癥狀的出現(xiàn)并無直接關(guān)系。

3 辨證論治經(jīng)驗(yàn)

3.1 肝腎陰虛型

癥見頭痛、頭暈、心悸失眠、煩躁易怒、腰膝酸軟、舌質(zhì)紅、苔薄黃、脈沉弦細(xì)，乃肝腎陰虛之證。處方：生地黃、熟地黃、女貞子各30 g，山藥、何首烏、枸杞子各15 g，澤瀉、茯苓、玄參、麥冬各10 g。加減：汗多者，加浮小麥12 g;失眠者，加夜交藤15 g;腹痛者，加續(xù)斷、桑寄生、補(bǔ)骨脂各10 g;心悸者，加服天王補(bǔ)心丹;頭痛甚者，加川芎10 g;眩暈甚者，加鉤藤12 g(后下)、天麻6 g;食欲不振者，加陳皮6 g、焦三仙各12 g、雞內(nèi)金 10 g。

3.2 脾腎陽虛型

絕經(jīng)前后，頭暈耳鳴，腰痛如折，腹冷陰墜，形寒肢冷，小便頻數(shù)或失禁，帶下量多，精神萎靡，面色晦暗，舌淡，苔白滑，脈沉細(xì)而遲。處方：熟地黃、山藥、黨參、淫羊藿各30g，仙茅20 g，山茱萸、白術(shù)各12 g，肉桂6 g。若癥見腰膝酸痛，食少腹脹，四肢倦怠;或四肢浮腫，大便溏薄，舌質(zhì)胖，苔薄白，脈沉細(xì)緩。處方：人參10 g，茯苓12 g，白術(shù)12 g，巴戟天15 g，薏苡仁30 g，補(bǔ)骨脂10 g，淫羊藿12 g，山藥12 g。若腎陰陽俱虛者，癥見時(shí)而畏寒惡風(fēng)，時(shí)而潮熱汗出，腰痛乏力，頭暈耳鳴，五心煩熱，舌紅苔薄，脈沉細(xì)。處方：生龜甲6 g(先煎)，女貞子 15 g，仙茅 12 g，淫羊藿12 g，巴戟天12 g，知母 10 g，黃柏 3 g，當(dāng)歸 6 g。

3.3 肝氣郁結(jié)型

癥見精神抑郁，善疑多慮，頭脹痛而暈，目眩失眠，倦怠疲乏，食少，胸悶不舒，兩肋脹痛等。處方：龍骨、牡蠣各20 g(先煎)，黨參、酸棗仁各15 g，柴胡、半夏、郁金各10 g，黃芩、石菖蒲各9 g。加減：頭暈脹者，加菊花、鉤藤;失眠者，加炒酸棗仁、合歡皮;若肝郁化火，癥見口苦煩躁、舌質(zhì)見紅、脈弦細(xì)稍數(shù)者，加梔子、牡丹皮;如有耳鳴、面紅等肝陽無癥狀者，加鉤藤、夏枯草、石決明;若心悸、脈結(jié)代者，加玉竹、苦參;若見燒心、吞酸者，加黃連、吳茱萸、煅瓦楞等。

4 中醫(yī)治療

4.1 當(dāng)代醫(yī)家中醫(yī)藥治療方法

更年期綜合征病機(jī)復(fù)雜，癥狀繁多，臨床多以因人而異的辨證論治方法為治療的首要原則。結(jié)合臨床實(shí)踐綜合分析，補(bǔ)腎在圍絕經(jīng)期的治療中處于核心地位，從腎論治成為根本出發(fā)點(diǎn)。羅元愷［2］認(rèn)為本病以腎虛為本，陰陽俱虛，而以腎陰虛為主，治遵“陰中求陽、陽中求陰”的原則，滋陰勿涼膩，溫陽忌剛燥，擬出2個(gè)基本方，臨床觀察228例，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)：腎陰虛者占75%，以生地黃、枸杞子、女貞子、山藥、珍珠母、山茱萸、淫羊藿、雞血藤、何首烏為主方;陰陽兩虛(占25%)，以熟地黃、枸杞子、補(bǔ)骨脂、雞血藤、制首烏、珍珠母、山藥、淫羊藿、山茱萸為主進(jìn)行加減。張映蘭等［3］采用益腎調(diào)肝法之益天癸方(鹿角膠、菟絲子、熟地黃、淫羊藿、焦杜仲各15 g，柴胡、白芍藥、當(dāng)歸、益母草各20 g，炙甘草9 g)治療圍絕經(jīng)期綜合征80例，有效率占97.5%，值得臨床推廣。陳蔚［4］采用滋腎養(yǎng)肝湯(熟地黃、山茱萸、山藥、白芍各15 g，龜甲、女貞子、旱蓮草各10 g，甘草6 g)治療圍絕經(jīng)期綜合征168例，有效率占75%。許莉等［5］采用滋腎清心法治療圍絕經(jīng)期綜合征109例，有效率占 95.41%。李云波［6］認(rèn)為，圍絕經(jīng)期綜合征病因以腎虛為主，治療時(shí)應(yīng)以寧心安神、滋水涵木為主要原則，處方用藥注重交通心腎的論治思路。閆麗等［7］采用當(dāng)歸六黃湯(生地黃9 g，熟地黃9 g，生黃芪20 g當(dāng)歸10 g黃連6 g，黃芩10 g，黃柏10 g，赤芍藥10 g，柴胡9 g，地骨皮12 g，酸棗仁15 g)加減治療圍絕經(jīng)期綜合征，該方滋腎陰、寧心火，育陰與瀉火并進(jìn)，標(biāo)本兼顧，使陰固而水能制火，熱清則耗陰無由，對患者烘熱汗出、煩躁、寐差等癥狀療效顯著。劉利新等［8］以補(bǔ)腎健脾、寧心安神為法，采用二仙湯合二至丸加減(熟地黃、仙茅各15 g，淫羊藿15 g，當(dāng)歸10 g，巴戟天 10 g，黃柏 10 g，知母 15 g，女貞子 15 g，旱蓮草15 g)治療圍絕經(jīng)期綜合征103例，有效率達(dá)95.1%。鐘偉蘭等［9］以補(bǔ)腎、寧心、安神為法，自擬補(bǔ)腎寧心湯(熟地黃20 g、牡丹皮 20 g，山茱萸 15 g，淫羊藿 10 g，山藥 15 g，白術(shù)15 g)治療圍絕經(jīng)期綜合征20例，有效率占95.0%。王大增［10］則認(rèn)為，更年期綜合征臨床以心肝火旺為多，治療宜用清心平肝、養(yǎng)陰、安神等法，臨床治療234例，結(jié)果有效率占85.8%。方選滋腎平肝湯：生地黃、玄參、知母、黃柏、白芍、枸杞子、菊花等。毛秋芝［11］自擬滋腎養(yǎng)肝、清瀉心火的更年健方：生地黃、白芍、枸杞子、菟絲子、龜甲、淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉、知母、黃柏、黃連、茯苓等，治療20例，結(jié)果治愈9例，顯效9例，好轉(zhuǎn)2例，有效率占100%。對于肝陽偏亢，心神不寧或夾痰濁蒙蔽心竅而致驚悸、不寐甚或癲狂，裘笑梅［12］自擬二齒安神湯(主要有青龍齒、磁石、辰砂、琥珀末、紫丹參、半夏、九節(jié)菖蒲等組成)，每收良效。邢華照［13］采用坎離互濟(jì)、壯水益火、心腎交濟(jì)法治療本病，自擬方：黃連、肉桂、知母、茯苓、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、酸棗仁、炙甘草，再根據(jù)病情進(jìn)行加減，有效率占91%。朱雄華［14］治療婦女更年期綜合征以益腎燮平湯為主，處方：生地黃15 g，淫羊藿15 g，紫草30 g，炒當(dāng)歸10 g，制香附 10 g，桑寄生 15 g，鉤藤 15 g，酸棗仁12 g，糯稻根須30 g，生麥芽15 g。加減：肝郁心虛、臟躁神煩者，加浮小麥、炙甘草、紅棗;脾弱少運(yùn)、納差便溏者，加山藥、茯苓、白術(shù);血虧木旺、急躁易怒者，加夏枯草;陰虛血少、心悸失眠者，加麥冬、五味子。臨床治療105例，有效率占94.3%。肖高秀等［15］以六味地黃湯為基礎(chǔ)方，若兼肝郁氣滯者，加柴胡、郁金各10 g;頭暈甚者，加何首烏20 g、鉤藤15 g、菊花10 g;汗出甚者，加浮小麥、煅牡蠣各20 g;面足腫甚者，加大腹皮12 g、車前子10 g;失眠多夢甚者，加酸棗仁15 g、遠(yuǎn)志10 g、夜交藤20 g，有效率占96%。治愈者停藥觀察6個(gè)月～1 a，1 a內(nèi)無復(fù)發(fā)者30例，復(fù)發(fā)者26例，繼續(xù)服上方仍有效。馮躍［16］以治療組口服更年康方，對照組口服利維愛，兩組均以4周為1個(gè)療程。治療組45例，有效率占95%;對照組40例，有效率占87.5%。

4.2 其他中醫(yī)療法

王玲等［17］采用白芥子穴敷治療圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)現(xiàn)，除臨床癥狀明顯改善外，原下降的雌激素明顯升高，而升高FSH和LH明顯降低，三種激素重新協(xié)調(diào)，顯示該法對生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)作用。程麗娜等［18］利用電針調(diào)整去卵巢大鼠之下丘腦－垂體－卵巢軸異常功能的生化研究表明，電針可能有促進(jìn)去卵巢大鼠脂肪組織和肝組織中芳香化酶活性的作用，使雄激素轉(zhuǎn)化雌激素增多，血清E2水平提高。孫冬梅［19］觀察耳穴貼壓治療女性更年期綜合征的療效，主穴取腎、內(nèi)生殖器、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下，配穴取神門、交感、對屏尖，證屬陰虛型加肝、心，陽虛型加脾。治療54例，顯效率占74%，有效率占100%。呂明莊等［20］采用穴位注射法治療本病，取穴：腎俞、肝俞、心俞、膈俞、脾俞、三陰交、中極、子宮、足三里、太溪，藥選復(fù)方丹參注射液配伍當(dāng)歸注射液，配合耳穴貼壓法，設(shè)穴位注射組60例為對照1組，耳穴貼壓組60例為對照2組，穴位注射配合耳穴貼壓組158例為觀察組，結(jié)果觀察組有效率占96.2%，明顯優(yōu)于對照1組86.7%及對照2組78.3%，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);兩對照組間對比，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。李霞等［21］用生脈注射液在三陰交作穴位注射，治療證屬腎陰虛或腎陽虛之圍絕經(jīng)期綜合征152例，并與尼爾雌醇組對照，均配合心理治療，結(jié)果治療組治愈率75%，有效率占93.4%。而對照組分別為57%和80.3%。李國安等［22］依據(jù)補(bǔ)腎壯元、調(diào)理臟腑、平衡陰陽之法則，取關(guān)元、中極、子宮和三陰交為主，治療女性圍絕經(jīng)期綜合征30例，結(jié)果有效率占90%，顯效率占57%。張道武等［23］根據(jù)中醫(yī)治療本病以腎為主，設(shè)為治療組(腎陰虛型取神門、三陰交、百會、腎俞、太溪;腎陽虛型取神門、三陰交、百會、命門、神闕)，中藥對照組(腎陰虛型方用左歸飲加龍骨、龜甲;腎陽虛型方用右歸飲加仙茅、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、黨參)。結(jié)果治療組有效率占96.8%，明顯優(yōu)于對照組。楊建魯?shù)龋?4］以參芪五味子片結(jié)合耳穴貼壓，取內(nèi)生殖器、內(nèi)分泌、交感、神門等耳穴治療女性圍絕經(jīng)期綜合征30例，有效率占96.67%，療效滿意。關(guān)潔明等［25］采用藥鹽填臍、艾柱點(diǎn)燃置于藥鹽上灸治的方法治療100例，結(jié)果顯示該法可升高血清雌二醇水平，改善患者的煩躁易怒、記憶力減退、胸悶乏力、皮膚感覺異常和心悸等癥狀?？傊?，本病辨證以腎陽虛、腎陰虛、腎虛夾瘀為主，另見肝腎陰虛、脾腎陽虛、心腎不交、心肝火旺證候，治療上重在調(diào)補(bǔ)腎陰、腎陽。腎陰虛者，滋腎益陰;腎陽虛者，溫腎扶陽。還可用滋腎平肝、滋腎清心、溫腎寧心、疏肝解郁、養(yǎng)心安神、活血祛瘀等方法，旨在改變絕經(jīng)后陰陽失調(diào)出現(xiàn)的一系列癥狀，延緩衰老的進(jìn)程。

5 實(shí)驗(yàn)研究

近年來，在中醫(yī)藥治療更年期綜合征的研究中，分別從神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫、自由基、血脂、骨代謝等方面，揭示了中藥對圍絕經(jīng)期綜合征的調(diào)節(jié)作用。神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫、下丘腦－垂體－性腺軸是一個(gè)相互影響的整體，本病患者雌激素分泌量減少，不僅與卵巢的功能減退有關(guān)，而且與下丘腦、垂體的功能改變密不可分。二仙湯由仙茅、淫羊藿、巴戟天、當(dāng)歸、知母、黃柏組成，具有溫腎益精、滋陰降火的功能。廖柏松等［26］觀察了二仙湯對老年前期(即圍絕經(jīng)期)大鼠性腺軸不同環(huán)節(jié)性激素水平的調(diào)節(jié)作用，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：圍絕經(jīng)期大鼠下丘腦和血漿促性腺激素釋放激素(GnRH)含量明顯升高，與青年組對比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，老年前期組大鼠的血清E2的含量明顯低于青年組;運(yùn)用二仙湯后，老年前期大鼠卵巢功能明顯改善，增強(qiáng)了其血清E2合成能力，使血清E2含量上升，下丘腦GnRH含量、血清LH及FSH含量下降，延緩了下丘腦－垂體－卵巢軸的衰老。熊舜華、江仙遠(yuǎn)等［27－28］研究表明：更年平調(diào)液能提高更年期大鼠血清 E2水平(P ＜0.01)，降低 LH 和 FSH 水平(P ＜0.05)，改善卵巢、腎上腺皮質(zhì)的形態(tài)和功能明顯下調(diào)，在調(diào)節(jié)患者交感神經(jīng)及腎上腺髓質(zhì)的功能活動(dòng)上有重要功效。范紅霞等［29］進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，更年安怡片亦能使去腎上腺大鼠細(xì)胞免疫能力顯著提高，血清白細(xì)胞介素－2(IL-2)含量較前明顯上升，接近正常對照組，推測通過提高非特異性免疫能力，進(jìn)一步影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能。圍絕經(jīng)期婦女由于性激素缺乏而發(fā)生脂質(zhì)代謝紊亂，絕經(jīng)期婦女由于卵巢功能逐漸衰退，合成和分泌卵巢激素的量也逐漸減少，從而使體內(nèi)性激素之間的平衡發(fā)生了很大的變化，會引起許多生理功能紊亂，心、腦、血管病變增多和骨質(zhì)疏松等問題［30］。流行病學(xué)資料表明，絕經(jīng)后婦女冠心病(CHD)的發(fā)病率明顯上升，絕經(jīng)前期婦女CHD的發(fā)病率與同年齡組男性比較有明顯的性別差異，約為1∶4，但絕經(jīng)后期婦女的發(fā)病率卻與男性趨于一致。更年安對正常大鼠血清中血脂含量無明顯影響，而對高脂血癥大鼠，不但能顯著降低血清中三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)的含量，同時(shí)也能降低血清中低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的含量，提高血清中高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)的含量。

6 心理治療

近年來，更年期綜合征的心理治療越來越受到重視，神經(jīng)、精神、心理因素緊密相連，互相影響，中醫(yī)講氣郁、血瘀、痰郁、火郁、濕郁、食郁六郁，其首就是氣郁，肝主疏泄，一方面調(diào)暢氣機(jī)，另一方面調(diào)暢情志［31］，反復(fù)持久的情志異常情況下，亦會影響肝的疏泄功能，而導(dǎo)致肝氣的郁結(jié)，或升瀉太過的病理變化。張慶蔚［32］將120例患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組60例，兩組患者均采用口服補(bǔ)腎疏肝中藥治療，治療組在此基礎(chǔ)上配合心理疏導(dǎo)，結(jié)果治療組在縮短療程、改善癥狀等方面均優(yōu)于對照組。王以云等［33］對64例更年期綜合征患者采用心理治療合并多慮平治療，結(jié)果有效率占84.38%，且心理療法對改善患者的軀體化、抑郁、焦慮、恐怖等癥狀效果明顯。所以心理疏導(dǎo)，即調(diào)暢情志，成為更年期綜合征治療的研究熱點(diǎn)。也有人分為肝郁血熱型、心脾兩虛型、心腎不交型、氣滯血瘀型，各型均配合語言疏導(dǎo)、改變環(huán)境、暗示等方式，以減輕或消除心理障礙。

7 小結(jié)

目前，中醫(yī)藥治療更年期綜合征已經(jīng)取得了長足發(fā)展，療效肯定，中醫(yī)不僅在療效和安全性上都能與雌激素媲美，更重要的是，中藥對更年期綜合征的性腺軸能起調(diào)節(jié)作用，尤其通過卵巢內(nèi)調(diào)節(jié)使“垂死”的卵泡復(fù)蘇，延緩卵巢老化，其功效是單純替代療法的雌激素作用所不能比擬的;但是，還應(yīng)看到中醫(yī)治療女性更年期綜合征尚存在一些問題，需要引起學(xué)術(shù)界重視。如中醫(yī)療效機(jī)理研究，診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)的制定，臨床研究中客觀指標(biāo)的選擇，中醫(yī)分型與選方等。今后，應(yīng)在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，運(yùn)用現(xiàn)代先進(jìn)科學(xué)技術(shù)與手段，加強(qiáng)治療機(jī)理的研究，提高中醫(yī)治療女性更年期綜合征的科學(xué)性和可靠性;因此需盡快吸收國外先進(jìn)的方式方法加以改進(jìn)解決。

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R711.75

B

10.3969/j.issn.1001 －6910.2012.09.037

2012－02－14;

2012－03－13

(編輯 馬 虹)