姜 慧 王鳳玲 付 燕

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科，山東 泰安 271000)

近年來接受假體置換術(shù)的老年患者中合并糖尿病的比率日趨上升，而由于糖尿病患者抵抗力低，組織愈合能力差，假體植入更容易發(fā)生感染、假體松動等并發(fā)癥，導(dǎo)致預(yù)后不佳和手術(shù)失敗等[1]。因此，如何提高手術(shù)成功率，減少感染等圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生成為外科醫(yī)生共同關(guān)注的焦點。

1 對象與方法

1.1研究對象 全部病例來自2007年12月至2011年12月在泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科住院的股骨頸骨折擬行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的無親緣關(guān)系的2型糖尿病患者，共82例，糖尿病的診斷依據(jù)1999年WHO糖尿病診斷和排除標(biāo)準(zhǔn)及其分型標(biāo)準(zhǔn)[2]，按自愿原則將患者分為兩組，胰島素泵連續(xù)皮下輸注組(CSⅡ組) 40 例，男性21例，女性19 例，平均年齡(52.15 ±2. 95) 歲，病程(9.61±4.48)年；多次皮下注射胰島素組(MSⅡ組) 42 例，男性22 例，女性20 例，平均年齡(51.76±3. 41) 歲，病程(9.37 ±4.51)年。

1.2研究方法

1.2.1所有受試對象均經(jīng)12 h空腹抽取肘靜脈血，采用葡萄糖氧化酶法測空腹血糖(草酸鉀氧化鈉抗凝：2 mg/ml血液)；全自動生化分析儀測血脂、肝功、腎功、電解質(zhì)；低壓液相層析柱法測糖化血紅蛋白(glycohemoglobin, HbA1c)(ethylenediamine tetraacetic acid, EDTA抗凝全血，EDTA:血量=1.5 mg/ml)；

1.2.2胰島素治療方法 治療組用MiniMed 507型胰島素泵經(jīng)由皮下埋置針頭24 h持續(xù)輸入微量胰島素(諾和靈R,丹麥諾和諾德公司生產(chǎn))。按基礎(chǔ)量(0.6～1.0 U/ h) + 餐前負(fù)荷量持續(xù)皮下輸注胰島素：取全日諾和靈R劑量的50%為基礎(chǔ)量，余50%為追加量，3 餐前半小時及睡前分別按18%、12%、12%、8%追加，同時應(yīng)參考進食量及血糖值適當(dāng)增減。對照組給予常規(guī)皮下胰島素治療，每日胰島素總量為0.4～0.9 U/Kg，根據(jù)尿糖、血糖及進食情況調(diào)節(jié)胰島素用量。所有患者均給予正規(guī)糖尿病教育及糖尿病飲食控制。

2 結(jié) 果

2.1兩組胰島素用量、入院時及術(shù)前血糖水平、血糖達標(biāo)時間、低血糖率的比較 CSⅡ組和MSⅡ組年齡、糖尿病病程、入院時及術(shù)前空腹血糖，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)前血糖達標(biāo)時CSⅡ組比MSⅡ組胰島素的總用量少，血糖達標(biāo)的時間短(P< 0.05)，治療過程中CSⅡ組低血糖的人均次數(shù)少 (P<0.01)，見表1。

表1 兩組胰島素用量、入院時及術(shù)前血糖水平，血糖達標(biāo)時間、低血糖率的比較

2.2兩組療效比較 全部患者術(shù)后按Harris評分標(biāo)準(zhǔn)[3]：優(yōu)(90～100分)，良(80～89分)，可(70～79分)，差(<70分)。MSⅡ組優(yōu)良率為75.00 %，CSⅡ組優(yōu)良率為92.85 %，兩組患者無術(shù)中及住院期間死亡。術(shù)后切口表淺感染5例，肺部感染3例，經(jīng)抗炎治療后延遲數(shù)天出院。所有患者均愈合出院，住院平均時間為14 天，兩組效果比較差異有顯著性意義(χ2=12.706，P<0.01，表2)

表2 兩組療效比較

3 護理措施和體會

3.1安泵前的護理

3.1.1心理護理 安裝胰島素泵的患者均有不同程度的思想顧慮,有的擔(dān)心血糖控制不好,延誤治療,有的怕針頭埋入皮下會感到不適,有的怕引起感染。針對以上各種心理問題,有針對性地講解應(yīng)用胰島素泵進行強化治療的優(yōu)越性、必要性、安全性和方便性,并提供與胰島素泵治療相關(guān)的資料,讓其了解相關(guān)的基本知識。使其消除恐懼、焦慮心理,更好地配合治療。通過實踐證明心理護理是胰島素泵安裝成功的重要一步。

3.1.2做好準(zhǔn)備工作 協(xié)助患者洗澡、更衣,以防皮膚感染;核對醫(yī)囑、藥品及一次性專用注射器、輸注管的有效期,提前1 h從冰箱中取出短效或超短效胰島素筆芯于室溫下,避免產(chǎn)生氣泡,阻塞輸注裝置。

3.2泵的安裝 胰島素泵均采用瑞士海創(chuàng)胰島素泵,備好諾和靈R、留置針、延長管、胰島素貯藥器、0.75%酒精等。用胰島素貯藥器抽取所需胰島素后排盡空氣,連接延長管及留置針,向前推注藥液至針頭。選擇臍兩側(cè)距臍4～5 cm皮下組織為置泵點,用0.75%酒精消毒皮膚,待自然干燥后,捏起皮膚,將針頭垂直、迅速插入,輕輕轉(zhuǎn)動,拔除輔針,用敷貼固定。根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置基礎(chǔ)量及餐前追加量,觀察患者反應(yīng)。

3.3置泵后的護理 每日根據(jù)實際需要對患者進行8 次血糖監(jiān)測(每日血糖監(jiān)測時間分別選定在 3 餐前、3 餐后2 小時、睡前、凌晨 3 時)，觀察有無低血糖反應(yīng)發(fā)生。置泵3～7 天為胰島素劑量調(diào)整期，易發(fā)生低血糖。開始用泵時，一般推薦患者每 7～10天更換 1 次輸注部位，以免感染或管道堵塞。如見穿刺部位紅腫，有硬塊時應(yīng)立即拔除，更換穿刺點，穿刺時嚴(yán)格無菌操作，穿刺點用 0.2%碘酊、75% 酒精脫碘消毒。暫時摘泵：如患者要洗澡或運動，可暫時摘泵，接頭處用無菌敷貼包裹，洗澡或運動結(jié)束后立即戴上，摘泵時間少于 1 小時者可不處理，如摘泵時間較長，應(yīng)根據(jù)情況補充適當(dāng)劑量的胰島素。睡覺時泵的放置：①放于身旁；②用攜泵器戴在胳膊上；③放于枕下或枕套中；④放于睡衣口袋中。

3.4手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及護理

3.4.1一般護理 按髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后護理常規(guī)，保持患肢的外展中立位。心電監(jiān)護，觀察傷口情況，若有異常，及時報告，同時注意糖尿病圍手術(shù)期合并癥的預(yù)防及護理。

3.4.2預(yù)防糖尿病酮癥酸中毒 糖尿病患者合并手術(shù)及應(yīng)激時，代謝紊亂較嚴(yán)重，易并發(fā)酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥，故應(yīng)嚴(yán)密觀察患者神志及生命體征，每日復(fù)查酮體。如發(fā)現(xiàn)患者反應(yīng)遲鈍、嗜睡、血壓下降、脈搏細速、呼吸深快及帶蘋果味、尿少等，立即通知醫(yī)生進行處理。

3.4.3預(yù)防肺部感染 鼓勵患者進行有效咳嗽、咳痰，指導(dǎo)患者深呼吸及擴胸運動，或借助牽引床上吊環(huán)行上身抬起運動，隨時給予叩背輔助咳痰、排痰，必要時霧化吸人治療。

3.4.4預(yù)防泌尿系感染 鼓勵多飲水(>1500 ml/d)，注意觀察尿液的色、量，尿袋置于膀胱平面以下，每天會陰護理2次。同時夾閉尿管，行個體化放尿，術(shù)后3 d拔除尿管。

3.4.5預(yù)防褥瘡 床鋪平整干凈，保持皮膚清潔干爽，協(xié)助患者2～4 h更換體位1次，禁向患側(cè)翻身。定時按摩受壓部位皮膚。

3.4.6預(yù)防深靜脈血栓的護理 平臥，髓關(guān)節(jié)伸直，行下肢氣壓泵治療。觀察患肢腫脹程度，指導(dǎo)患者做踝部運動及股四頭肌等主動鍛煉，指導(dǎo)家屬從遠心端向近心端按摩患肢，如病情許可，盡早負(fù)重，促進肌肉收縮及血液回流。

3.4.7加強功能鍛煉 早期功能鍛煉能促進血液循環(huán)，預(yù)防血栓，利于傷口愈合，同時可增加能耗，減少胰島素抵抗，增加機體對葡萄糖的利用，降低血糖。幫助患者制定功能鍛煉計劃，做好功能鍛煉的指導(dǎo)。

4 討 論

糖尿病患者合并外科疾病時,由于恐懼外科手術(shù)、焦慮及手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激均可使拮抗胰島素激素如生長激素、糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺等升高，從而使血糖升高，圍手術(shù)期血糖波動對手術(shù)效果的影響成為越來越突出的問題，故選用合理的方法控制血糖至關(guān)重要。胰島素泵強化治療是近年來受到國內(nèi)外廣泛推崇的強化治療方法,它模擬正常人體胰島素的生理分泌模式,提供持續(xù)的少量基礎(chǔ)輸注量,故可在短期內(nèi)獲得理想的血糖控制,逆轉(zhuǎn)高血糖的毒性作用[4-5]，從而有效控制血糖，減少胰島素用量，盡快爭取手術(shù)及縮短住院天數(shù)，同時降低了低血糖發(fā)生率及血糖波動時間，酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥發(fā)生率亦明顯減少。老年糖尿病患者因股骨頸骨折而行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期，骨折及手術(shù)與糖尿病之間容易互相影響，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致假體感染致手術(shù)失敗[6]，因此，在圍手術(shù)期護理干預(yù)時，必須強調(diào)控制血糖，密切觀察有無糖尿病并發(fā)癥。同時，又要重視心理護理，提高患者治療的順應(yīng)性、依從性，早期進行功能鍛煉，提高患者自護能力，促進疾病恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量?？傊趪中g(shù)期使用CSII是目前控制血糖、糾正代謝紊亂的最佳方法。使用胰島素泵進行老年糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖控制安全、有效，操作簡單、易行,在減輕護理工作、提高護理質(zhì)量、減少患者多次皮下注射的痛苦以及提高手術(shù)安全性及效果方面,明顯優(yōu)于多次皮下注射胰島素的治療。

[1] Moeckel B,Huo MH, Salvati EA, et al.Total hip arthroplasty in patients with diabetes mellitus[J]. J Arthroplasty,1993, 8: 279-284.

[2] World Health Organization.Definition, Dignosis and Classification of Diabetes Mellitus and it’s Complications[R].WHO/NCD/NCS,1999:2.

[3] 賈國盛，劉志新，池青.糖尿病患者行人工硫關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期治療[J].中國實用醫(yī)藥，2007，12(1)：23-24.

[4] Leslie P, Plontnick Loretta M, Clark Frederick L, et al. Safety and effectiveness of insulin pump therapy in children and adolescents with type 1 diabetes[J].Diabetes Care,2003,26:1142-1146.

[5] Lenhard MJ, Reeves GD. Continous subcutaneous insulin infusion: a comprehensive review of insulin pump therapy[J]. Arch Intern Med,2001,161(9):2293-2300.

[6] 田寶鵬，張則正，王寶.15例糖尿病患者人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期處理[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2002,23(2):167.