謝金標 黃國忠 趙金樹 楊天寶 許凱聲

(莆田學院附屬醫(yī)院心胸外科，福建醫(yī)科大學教學醫(yī)院，福建 莆田 351100)

我院自2000年起至今共收治食管、胃同時性重復(fù)癌31例，其中17例采用傳統(tǒng)手術(shù)方法采取結(jié)腸代食管重建消化道連續(xù)性，手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多。從2008年起，采用殘胃搭橋術(shù)重建消化道連續(xù)性治療14例食管下段、胃同時性重復(fù)癌，臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組31例病例中，采用殘胃搭橋術(shù)重建消化道連續(xù)性手術(shù)14例(治療組)，其中男9例，女5例，年齡58～79歲，平均(66.37±6.58)歲，其中食管癌病灶均位于食管下段，病理報告均為鱗癌(高分化6例，中分化4例，低分化4例)，胃癌病灶位于胃角10例，胃竇4例，病理報告均為腺癌(中分化10例，低分化4例)，術(shù)前均行胸腹部CT增強掃描胃癌病灶無明顯外侵，縱隔淋巴結(jié)無明顯腫大，頸部彩超檢查未見腫大淋巴結(jié)；采用結(jié)腸代食道手術(shù)方式(對照組)病例17例，其中男10例，女7例，年齡55～76歲，平均(67.76±6.52)歲，兩組病例年齡、病情程度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法

1.2.1麻醉 采取雙腔支氣管插管+硬膜外聯(lián)合麻醉，左肺不通氣。

1.2.2體位與切口 患者采取右側(cè)90°臥位，右上肢外展，左上肢向前向上牽拉外展。取左第7肋間切口，向前切斷前肋弓，并打開膈肌。

1.2.3手術(shù)步驟 分離胸段食管(根據(jù)病灶部位分離至弓上或弓下)，并清掃縱隔淋巴結(jié)；膈肌打開并切斷左膈肌腳，分離胃膈韌帶，分離胃脾韌帶并切斷胃短血管，分離胃結(jié)腸韌帶并切斷胃網(wǎng)膜左血管(盡量保留胃網(wǎng)膜左、右血管吻合支)，保留胃網(wǎng)膜右血管，分離肝胃韌帶并切斷胃左、胃右血管，游離胃體，在賁門口遠端切斷胃及食管，分離胃網(wǎng)膜右血管之遠端分支2～3支并以血管夾夾閉，同時以腸鉗沿著遠端胃大部切除邊緣線夾閉胃壁，觀察10分鐘，擬保留之近端殘胃血供良好。切斷胃網(wǎng)膜右血管之遠端2～3分支，以切割閉合器在幽門下方切斷，十二指腸殘端包埋；再以切割閉合器沿著遠端胃大部切除線切除遠端胃大部，近端殘胃包埋備用。最后殘胃遠端與空腸以管狀吻合器行側(cè)側(cè)吻合，殘胃近端與食管在腫瘤上5 cm，以管狀吻合器，行弓下或弓上端側(cè)吻合，關(guān)閉賁門口。安置腹腔及胸腔引流管，關(guān)閉膈肌，關(guān)閉切口。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS16.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，用t檢驗分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗統(tǒng)計分析，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組病例術(shù)后一般情況比較 治療組手術(shù)時間和術(shù)后住院天數(shù)明顯短于對照組(P<0.01)，吻合口瘺、胸腔及肺部感染發(fā)生率均小于對照組(P<0.05),見表1。

2.2兩組病例術(shù)后生存隨訪分析 治療組術(shù)后死亡率為0，與對照組比較，χ2=3.47，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。1年生存率及3年生存率分別為85.0%和57.1%，與對照組比較無顯著差異(P>0.05)，見表2。

表1 兩組病例術(shù)后一般情況比較

注：與對照組比較，＊P<0.05,＊＊P<0.01。

表2 兩組病例術(shù)后生存隨訪分析[例(%)]

注：與對照組比較，＊P<0.05。

3 討 論

重復(fù)癌是指：(1)每個腫瘤具有腫瘤的組織病理學改變；(2)每個腫瘤的部位不相連；(3)必須排除第二癌為先診癌腫浸潤和轉(zhuǎn)移的可能。根據(jù)先確診的第一癌與第二癌確診的時間間隔，又可將重復(fù)癌分為：(1)同時性重復(fù)癌，二者同時確診或二者確診的時間間隔不超過6個月；(2)異時性重復(fù)癌，二者確診的時間間隔超過6個月[1]。

食管、胃同時性重復(fù)癌的傳統(tǒng)手術(shù)方法一般采取結(jié)腸代食管重建消化管連續(xù)性，手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多。我院近年來對于食管、胃同時性重復(fù)癌手術(shù)治療，提出一種全新手術(shù)方式，該術(shù)式采取保留胃網(wǎng)膜右部分血管弓為殘胃血供，切除遠端胃大部，利用近端殘胃為橋梁，重建消化管連續(xù)性，結(jié)果滿意。14例病人均痊愈出院，無圍手術(shù)期死亡病例，未出現(xiàn)吻合口瘺、殘胃排空障礙等嚴重并發(fā)癥。相對于結(jié)腸代食管重建消化道連續(xù)性，殘胃搭橋術(shù)明顯縮短了手術(shù)操作時間及術(shù)后住院時間，吻合口瘺發(fā)生率、圍手術(shù)期死亡率明顯降低，而在1年、3年生存率方面則無明顯差異。

由于該術(shù)式采取保留胃網(wǎng)膜右部分血管弓為殘胃血供，只切除其起始部2～3條分支，主要切除遠端胃大部分，以近端殘胃為橋梁，重建消化道連續(xù)性，故命名為殘胃搭橋術(shù)。由于胃網(wǎng)膜右血管一般有5～7條分支，每條分支距離在1.5～2 cm左右[2]，所以我們認為根據(jù)胃癌病灶大小，采取切除其起始部2～3條分支，符合腫瘤切除原則。對于采取該術(shù)式的手術(shù)適應(yīng)癥，結(jié)合我院近期開展的14例手術(shù)病例，我們認為有以下幾點：(1)食管下段癌；(2)遠端胃癌，包括胃角、胃竇部癌，且腫瘤無明顯外侵；(3)能耐受手術(shù)。對于食管上段癌及近端胃癌或遠端胃癌明顯外侵病例，不適合該術(shù)式。由于該術(shù)式剛開展4年，遠期效果有待于隨訪觀察。

[1] 鐘鐳 徐志飛 吳彬,等.同時發(fā)生的食管胃重復(fù)癌的外科治療[J].中華胸心血管外科雜志,2006 ,22(1):4-5.

[2] 周謙讓.胃血管變異與應(yīng)用[J].中原醫(yī)刊，2001，28(2)：28-29.