王景福，胡桂才，邢恩鴻，段書眾，張 昆

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，河北承德 067000)

隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善和人口老齡化，老齡維持性血液透析(MHD）患者所占比例亦日益增多。老齡MHD患者具有高住院率、高病死率的臨床特點(diǎn)，預(yù)后更差。研究發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥復(fù)合體綜合征(MICS)是影響MHD患者生存質(zhì)量及病死率的主要原因之一，其中微炎癥反應(yīng)起核心作用，而老齡MHD患者存在更明顯的炎癥反應(yīng)和更嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良[1-2]。核轉(zhuǎn)錄因子-κB(NF-κB）在機(jī)體炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答中起重要的中介作用，其活性增強(qiáng)早于炎癥細(xì)胞因子水平升高之前。本研究旨在探討老齡MHD患者外周血單個(gè)核細(xì)胞(PBMC）NF-κB活性與超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平及營(yíng)養(yǎng)狀況的關(guān)系，為臨床早期發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良及炎癥反應(yīng)，盡早采取有效干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2010年6月-2011年5月在我院血液透析中心行MHD治療的慢性腎衰竭尿毒癥期患者71例，男26例、女45例，平均年齡(59.11±14.77，25-85）歲，平均透析月齡(28.68±21.12，4-96）個(gè)月。老齡組(年齡≥60 歲）35 例，非老齡組(年齡＜60歲）36例。入選標(biāo)準(zhǔn):①M(fèi)HD治療3個(gè)月以上、尿素清除指數(shù)(Kt/V）＞1.2。②近1個(gè)月無急性感染、手術(shù)、創(chuàng)傷;無活動(dòng)性風(fēng)濕性疾病;無嚴(yán)重心力衰竭;無活動(dòng)性肝病;無腫瘤證據(jù)或腫瘤手術(shù)后無復(fù)發(fā)證據(jù)。③近1個(gè)月未應(yīng)用靜脈鐵劑、他汀類降脂藥、左卡尼汀及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB）類降壓藥等?；A(chǔ)疾病包括慢性腎小球腎炎15例，糖尿病腎病22例，高血壓良性腎小動(dòng)脈硬化癥11例，慢性藥物性腎損害12例，其它原因者11例。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(SGA）[3]:根據(jù)體質(zhì)量下降程度、飲食變化、消化道癥狀、生理功能狀態(tài)、皮下脂肪及肌肉消耗等5個(gè)方面情況進(jìn)行SGA:營(yíng)養(yǎng)良好(SGA1）、輕-中度營(yíng)養(yǎng)不良(SGA2）和重度營(yíng)養(yǎng)不良(SGA3）。SGA2與SGA3合稱營(yíng)養(yǎng)不良(SGA2-3）。

1.2.2 血液指標(biāo):包括血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA)、尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TCH)及血紅蛋白(HB）。

1.2.3 Kt/V[4]:Kt/V=-ln(R-0.008t)+(4-3.5R)×UF/W。

1.2.4 標(biāo)準(zhǔn)化蛋白分解率(nPCR）:nPCR＝透前BUN/(A+B×Kt/V ＋C/Kt/V)＋0.168。A、B、C值參照文獻(xiàn)[5]。

1.2.5 hs-CRP:采用免疫透射比濁法檢測(cè)血清hs-CRP水平，＜3mg/L為正常范圍。

1.2.6 PBMC NF-κB p65活 性:①PBMC分 離:利 用Ficoll密度梯度離心法按照人淋巴細(xì)胞分離液(試劑購(gòu)自中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所）說明書操作，分離人PBMC，-80℃冰箱保存待測(cè)。②PBMC中核蛋白的提取:按照細(xì)胞可溶性總核蛋白制備試劑盒說明書(美國(guó)Active Motif公司）進(jìn)行操作，提取PBMC中的核蛋白;③NF-κB活性測(cè)定:按照NF-κB p65 ELISA試劑盒說明書(美國(guó)Active Motif公司）操作，使用酶標(biāo)儀在主波長(zhǎng)450nm、參考波長(zhǎng)655nm讀取吸光值(OD值)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以(±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)分析采用Spearman、Pearson直線相關(guān)和偏相關(guān)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料及各指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果 老齡組患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良者26例(74.38%)，顯著高于非老齡組的18例(50.00%)(P＜0.05）;老齡組患者ALB、PA、透析前Scr、透析前BUN、nPCR均顯著低于非老齡組(P＜0.01，P＜0.05）。老齡組hs-CRP水平(5.03±4.13)mg/L、NF-κB活性(0.84±0.33），顯著高于非老齡組(P＜0.01，P＜0.05)。見表1。

表1 老齡與非老齡MHD患者的一般資料及各指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果

2.2 相關(guān)性分析 雙變量相關(guān)和控制年齡、性別、身高、體質(zhì)量影響的偏相關(guān)分析結(jié)果均顯示，老齡MHD患者NF-κB活性與hs-CRP、SGA均呈正相關(guān)(P＜0.01），與ALB呈負(fù)相關(guān)(P＜0.01）。Pearson相關(guān)分析顯示，NF-κB活性與透析齡呈正相關(guān)(P＜0.05）;與其它參數(shù)無相關(guān)性。見表2。

表2 老齡MHD患者NF-κB活性與hs-CRP水平及營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性

3 討論

營(yíng)養(yǎng)不良是老齡MHD患者最常見、最難被糾正的并發(fā)癥，也是影響患者預(yù)后的重要因素。準(zhǔn)確評(píng)估MHD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，盡早采取有效的干預(yù)措施，對(duì)改善預(yù)后尤為重要。1987年由Detsky等首先提出的SGA營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法，簡(jiǎn)單、可靠、可重復(fù)性強(qiáng)，且能較靈敏的反映MHD患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，一直被臨床廣泛應(yīng)用[6]。本研究采用SGA法評(píng)價(jià)了71例MHD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，老齡MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為74.38%，顯著高于非老齡患者;同時(shí)，老齡患者反映營(yíng)養(yǎng)狀況的ALB、PA、透析前Scr、透析前BUN均顯著低于非老齡組，表明老齡MHD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況更差，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6-7]。另外，本研究中老齡組患者nPCR值顯著低于非老齡組，提示蛋白質(zhì)攝入不足是老齡組患者營(yíng)養(yǎng)狀況較差的原因之一。

炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良的重要原因之一，也是MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良的重要預(yù)測(cè)因子[1]。炎癥反應(yīng)受NF-κB的調(diào)節(jié)。MHD患者體內(nèi)存在的各種致炎癥因素，可直接引起單核細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞及肥大細(xì)胞NF-κB活化，分泌炎癥介質(zhì)，進(jìn)而激活并擴(kuò)增肝臟內(nèi)CRP基因的表達(dá);同時(shí)，氧化應(yīng)激可通過蛋白激酶C(PKC）途徑使反應(yīng)性氧化物質(zhì)(ROS）生成增多，ROS通過促分裂元活化蛋白激酶(MAPK）途徑活化NF-κB。產(chǎn)生的炎癥因子反過來可通過還原性輔酶Ⅱ氧化酶的氧化作用產(chǎn)生更多ROS，進(jìn)一步刺激炎癥細(xì)胞活化NF-κB，放大炎癥反應(yīng)，使機(jī)體處于持續(xù)的炎癥狀態(tài)，影響患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示老齡組患者血清hs-CRP水平及NF-κB活性均顯著高于非老齡患者，提示老齡患者炎癥反應(yīng)更明顯。微炎癥反應(yīng)可增加肌肉和蛋白質(zhì)的分解，抑制白蛋白和肌肉蛋白質(zhì)的合成，并抑制患者食欲，使能量和蛋白質(zhì)攝入不足，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。

hs-CRP是目前公認(rèn)的反映微炎癥狀態(tài)的標(biāo)志物，可預(yù)測(cè)MHD患者的營(yíng)養(yǎng)不良[8-9]。本研究雙變量和偏相關(guān)分析結(jié)果均顯示，NF-κB活性與hs-CRP、SGA正相關(guān)，與ALB負(fù)相關(guān),與文獻(xiàn)一致[10]。提示NF-κB的異常激活可能是影響老齡MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良的重要危險(xiǎn)因素之一。

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