陶相宜，董志軍，付笑笑，石 晶，喬志燕，郭淑玲

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科，河北承德 067000)

淚道阻塞是眼科常見疾病，主要癥狀為溢淚，發(fā)展至慢性淚囊炎時合并溢膿，給患者帶來痛苦，嚴重影響生活質(zhì)量。以往的治療方法以單純淚道探通或者鼻腔淚囊吻合術(shù)為主，前者復(fù)發(fā)幾率高，反復(fù)治療后瘢痕形成嚴重，后者手術(shù)操作較復(fù)雜，創(chuàng)傷大。近年來，KTP激光淚道成形術(shù)逐漸被應(yīng)用。我科采用KTP激光聯(lián)合典必殊眼膏治療淚道阻塞260例，效果良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 淚道阻塞患者260例271眼，其中男性85例89眼，女性175例182眼;年齡22-76歲，平均52歲;患病時間1個月-28年;淚小管阻塞32眼，鼻淚管阻塞146眼，淚小管合并鼻淚管阻塞93眼。排除急性淚囊炎、外傷性眼眶或鼻部損傷、淚道或鼻腔腫物、先天性骨性鼻淚管阻塞以及有明顯心腦血管疾病的患者。

1.2 設(shè)備 武漢華工HGL-MYK8型倍頻KTP激光治療儀，波長1064nm，倍頻532nm，頻率25Hz，輸出功率0-10W可調(diào)，光纖直徑0.4mm。特制9號淚道激光套針，常規(guī)淚道沖洗器材。

1.3 輔助用藥 美國愛爾康公司生產(chǎn)的典必殊眼膏，每克含妥布霉素3.0mg、地塞米松1.0mg;慶大霉素;0.9%生理鹽水。

1.4 方法 患者取仰臥位，鹽酸奧布卡因眼水結(jié)膜囊表面麻醉，并以鹽酸奧布卡因眼水沖洗淚道。淚點擴張器擴張下淚小點，將淚道套針自下淚小點插入直至淚道阻塞部位，取出針芯，將光導(dǎo)纖維引入空針，直至淚道阻塞部位，調(diào)整激光能量與頻率，連續(xù)發(fā)射至阻力消失并有落空感后立即停止，抽出光導(dǎo)纖維，以生理鹽水沖洗淚道，確認通暢后，將針芯放回套針內(nèi)。套針于淚道內(nèi)置留30min后，以慶大霉素溶液邊退針邊沖洗，以清除淚道內(nèi)的分泌物及血凝塊，沖洗完畢后向淚道內(nèi)注入0.2-0.5ml典必殊眼膏。術(shù)后每3d一次以慶大霉素溶液沖洗淚道，共沖洗2次;之后每周沖洗淚道一次，共2次;之后每月沖洗淚道一次，共2次。術(shù)后同時給予抗生素眼水點眼。

1.5 療效標準 淚道激光成形術(shù)后3個月判斷療效[1]:治愈:無溢淚、溢膿、淚道沖洗通暢;好轉(zhuǎn):溢淚減輕、淚道沖洗通而不暢;無效:癥狀無好轉(zhuǎn)，淚道沖洗不通暢。

2 結(jié)果

淚小管阻塞32眼，治愈13眼、好轉(zhuǎn)10眼、無效9眼;鼻淚管阻塞146眼，治愈86眼、好轉(zhuǎn)39眼、無效21眼;淚小管合并鼻淚管阻塞93眼，治愈49眼、好轉(zhuǎn)29眼、無效15眼。271眼中，總治愈148眼，占54.6%;好轉(zhuǎn)78眼，占28.8%;無效45眼，占16.6%;總有效率為83.4%(178/271）。見附表。

附表 260例(271眼）淚道阻塞療效分析[眼數(shù)(%)]

3 討論

淚道激光在眼科的應(yīng)用為淚道阻塞的治療提供了新的有效的治療方法[2]。KTP激光是采用KTP非線性倍頻晶體，將波長1064nm的Nd:YAG激光倍頻為波長532nm的可見綠光，該激光波長短，熱擴散效應(yīng)很小，穿透組織淺，對周圍組織的熱損傷小，同時利用激光的微爆破及迅速汽化將阻塞部位的病變軟組織去除，不會使組織形成焦痂，有利于恢復(fù)淚道本身的管狀結(jié)構(gòu)[3]。但在治療過程中我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)后存在相當?shù)膹?fù)發(fā)率，可能是由于手術(shù)中的機械性損傷導(dǎo)致組織水腫和成纖維細胞增殖，創(chuàng)傷修復(fù)過程中手術(shù)創(chuàng)面瘢痕組織形成，使管腔再次狹窄甚至閉塞[4]。因此，有效抑制瘢痕形成是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。典必殊眼膏為妥布霉素和地塞米松的混合制劑，生物性質(zhì)穩(wěn)定，妥布霉素為氨基糖甙類抗菌藥物，抗菌譜廣，可有效消除炎癥;地塞米松為皮質(zhì)類固醇激素，可抑制纖維細胞DNA合成，減少肉芽組織形成及膠原沉積，從而阻止創(chuàng)面的瘢痕形成和粘連。典必殊眼膏呈粘稠膏狀，以羊毛脂為基質(zhì)，無刺激且能被組織吸收，置留于淚道內(nèi)，在延長藥物作用的同時，又起到了擴張、支撐淚道和隔離創(chuàng)面的作用，有利于淚道粘膜上皮的修復(fù)，為淚道激光成形術(shù)后保持管腔通暢創(chuàng)造了良好條件，作為理想的淚道灌注藥物，有助于進一步提高手術(shù)的成功率[5]。

本組資料發(fā)現(xiàn)，仍有部分患者的治療效果不滿意，分析認為可能與術(shù)前、術(shù)后淚道炎癥未能得到有效控制及術(shù)中激光損傷過重等因素有關(guān)。同時發(fā)現(xiàn)淚小管阻塞的治愈率低于鼻淚管阻塞，可能與淚小管的管腔相對狹小，以軟組織為主，周圍缺乏骨性組織結(jié)構(gòu)的支撐，管腔容易閉合、粘連，并且淚小管位于淚道起始部位易受炎癥干擾有關(guān)[6]。

淚道激光成形術(shù)操作簡便、手術(shù)創(chuàng)傷小、時間短、經(jīng)濟實用且療效確切，且可重復(fù)多次操作，不受年齡限制，尤其適合于高齡患者;聯(lián)合典必殊眼膏的注入，進一步提高了療效，值得推廣應(yīng)用。

[1]朱豫，高永峰，萬光明.眼科診療新技術(shù)[M].北京:科學(xué)出版社，2001.165.

[2]Muellner K,Bodner E,Mannor G,et al.Endolacrimal laser assisted lacrimal surgery[J].Br J Ophthalmol,2000,84(1):16-18.

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[4]Kuchar A, Novak P, Pieh S, et al.Endoscopic laser recanalisation of presaccal canalicular obstruction[J].Br J Ophthalmol,1999,83(4):443-447.

[5]張磊，羅豐年，孫敘清，等.Nd:YAG激光聯(lián)合絲裂霉素及典必殊眼膏治療淚道阻塞[J].臨床眼科雜志，2010,18(1):74-76.

[6]吳楠，劉翔，劉蘭，等.影響激光淚道成形術(shù)相關(guān)因素分析[J].激光雜志，2002,23(2):77-79.