陳天金，朱栓莊，溫有信，王耀彬，韓向東，白 瑩，于 旋

64層螺旋CT腦灌注成像聯(lián)合CT血管造影評價顱內(nèi)外血管搭橋術后療效

陳天金，朱栓莊，溫有信，王耀彬，韓向東，白 瑩，于 旋

目的探討64層螺旋CT腦灌注成像(CT perfusion，CTP)聯(lián)合CT血管造影(CT angiography，CTA)評價單側大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)重度狹窄(閉塞)顱內(nèi)外血管搭橋術后療效的可行性。方法46例擬行顱內(nèi)外血管搭橋術患者，術前、后均行CTP及CTA檢查。計算腦灌注參數(shù)圖，對治療前后腦灌注參數(shù)進行定量和定性對比分析。CTA圖像采用VR、CPR及MIP重建方法顯示橋血管的走行及吻合口。結果46例MCA重度狹窄(閉塞)患者，術后達峰時間(time to peak，TTP)、相對平均通過時間(relative mean transit time，rMTT)圖上灌注異常區(qū)較術前減小，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);相對血流量(relative cerebral blood flow，rCBF)、相對血容量(relative cerebral blood volume，rCRV)圖與術前比較均無明顯變化(P＞0.05)。CTA準確率96.5%。所有橋血管清晰顯示，吻合口通暢。結論CTP能夠觀察治療前后腦灌注改善情況;CTA可以清楚地顯示術后顱內(nèi)外血管狀態(tài)，兩者相結合，為評價療效提供可靠的影像學依據(jù)。

大腦中動脈;狹窄/閉塞;CT灌注;CT血管成像

大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)的慢性狹窄或閉塞是引起腦缺血的常見原因，大多數(shù)患者表現(xiàn)為反復出現(xiàn)的短暫性腦缺血(TIA)發(fā)作，且發(fā)生完全性腦卒中的概率明顯增高［1］。該病目前主要采用外科手術治療或介入治療，以顳淺動脈－大腦中動脈(STA－MCA)搭橋術臨床應用最多。我院于2009－03至2011－03行STA－MCA搭橋術治療單側MCA慢性狹窄(閉塞)46例。本研究擬通過定量分析手術前后腦灌注參數(shù)的變化，聯(lián)合術后CT血管造影圖像，探討CTP聯(lián)合CTA評價搭橋術后療效的可行性。

1 對象與方法

1.1 對象 46例經(jīng)DSA證實MCA重度狹窄或閉塞患者，男32例，女14例，年齡22～65歲，平均49.5歲。臨床表現(xiàn)為TIA、肢體無力等癥狀，病程2周至3年，經(jīng)內(nèi)科治療癥狀不能控制。所有患者術前3～5 d做頭頸動脈CTA及腦CTP檢查，其中重度狹窄33例，閉塞13例，后循環(huán)未發(fā)現(xiàn)異常。術后5～14 d復查CTA及CTP。

1.2 檢查方法 應用64層螺旋 CT(GE Light speed，VCT)完成。先行CTP檢查，使用Misscuri雙筒高壓注射器，以4 ml/s的流速經(jīng)肘靜脈團注非離子型造影劑(碘普羅胺370 mg/ml)40 ml。在造影劑開始注射的同時進行層面同步動態(tài)CT軸掃。掃描參數(shù):80 kV，300 mA，掃描速度 360°/s，間隔時間為1 s，掃描總時間50 s，層厚5 mm，覆蓋范圍5 mm×8層。由此可分別進行8個層面，上下覆蓋4 mm范圍的腦血流灌注情況的評價。灌注掃描后追加造影劑60 ml及30 ml生理鹽水，進行CTA檢查。掃描參數(shù):層厚 0.625 mm，螺距 0.516，140 kV，575 mA，掃描時間4 s，范圍自主動脈弓到顱頂。

1.3 圖像處理及分析 將原始圖像傳入ADW 4.3工作站。利用CT灌注軟件，計算出一系列腦灌注參數(shù)圖，包括 rCBF、rCBV、rMTT及 TTP圖，進行定性和定量分析。定性分析:由兩位有經(jīng)驗的主治醫(yī)師對圖像分析，共同閱片，對灌注異常區(qū)達成共同意見。定量分析:選擇對側作為相對正常參考，勾畫出各層灌注異常區(qū)，由軟件自動測出TTP、MTT、CBF及CBV值和體積，避開陳舊性腦梗死灶。將所有灌注參數(shù)值分別與對側相應的參數(shù)值相比，取其比值，得出相對灌注參數(shù)。例:rMTT=MTT/MTT對側。CTA圖像重建方法為VR、MIP及CPR，顯示橋血管起源、走行、開口及遠端血管。

1.4 統(tǒng)計學處理 灌注參數(shù)全部數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS17.0統(tǒng)計軟件處理，統(tǒng)計結果均以±s表示，使用配對t檢驗比較手術治療前后病變區(qū)各參數(shù)變化。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 CTP圖像分析 46例中，18例CBF、CBV手術前后比較無變化，21例輕度增高，7例輕微下降。手術前后rCBF、rCBV比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);術后rMTT及TTP比值較術前減低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01，表1)，術后 rMTT及 TTP灌注異常區(qū)較術前范圍縮小。右側大腦中動脈重度狹窄腦灌注成像圖(圖1)。

表1 46例STA－MCA搭橋術前后病變區(qū)灌注參數(shù)比值(±s)

表1 46例STA－MCA搭橋術前后病變區(qū)灌注參數(shù)比值(±s)

項目 術前 術后t P rCBF 1.002 ±0.148 1.007 ±0.126 0.206 ＞0.05 rCBV 1.007 ±0.114 0.997 ±0.094 0.571 ＞0.05 rMTT 1.331 ±0.08 1.210 ±0.060 10.80 ＜0.01 TTP 1.330 ±0.021 1.179 ±0.050 5.14 ＜0.01

圖1 右側大腦中動脈重度狹窄腦灌注成像

2.2 CTA表現(xiàn) 82條橋血管中39例為雙橋，術中實際搭橋85條，CTA準確率為96.5%。VR、CPR及MIP圖像清晰地顯示橋血管開口、走行及吻合口;吻合口通暢，吻合口遠端血管顯影良好(圖2)。

圖2 左側STA－MCA搭橋術后CT血管造影

3 討 論

1967年，Yasargil成功地進行世界上第一例STA－MCA搭橋術治療腦缺血性疾病［2］，很快各種方式顱內(nèi)外搭橋術得到全球性廣泛開展，且以STA－MCA搭橋臨床應用最多。其主要機制在于增加局部缺血腦組織血流灌注，促進半暗帶的腦組織功能恢復，并減少再次發(fā)生腦梗死的可能性［3］。

腦灌注成像是指在靜脈注入造影劑的同時對腦部選定的層面進行連續(xù)多次同層掃描，以獲得該層面內(nèi)每一個像素的時間－密度曲線(time density curve，TDC)。該曲線橫坐標為時間，縱坐標為注射對比劑后增加的CT值［4］。曲線反映的是造影劑在腦實質(zhì)中的濃度變化過程，從而可間接反映腦組織的灌注狀態(tài)。通過定量對比手術前后各灌注參數(shù)的變化，是衡量搭橋術后腦血流改善程度最有效的客觀評價手段。本研究46例手術前后比較表明，18例治療后rCBF、rCBV正常，21例輕度增高，7例輕微下降。rCBF、rCBV手術前后改變無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，這可能與術后復查時間較短有關(吻合血管管徑通常于術后3個月才能增粗，需要一定時間建立代償功能［5］)。全部病例 MTT、TTP腦灌注異常范圍均縮小，術后rMTT及TTP比值較術前減低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。TTP被公認是顯示腦灌注損傷最敏感的指標［6，7］，延遲的主要原因是血流速度減慢和側支循環(huán)供血。rMTT延遲提示腦灌注壓力降低，腦灌注儲備受損［8］。STAMCA搭橋術后，由頸外動脈直接供血給大腦中動脈遠端，血流速度增快，腦灌注壓力提高，故而rMTT及TTP變小。STA－MCA術后，橋血管通暢是判斷療效的另一個客觀指標。以往主要采用DSA檢查，但有創(chuàng)傷性，且費用較高，操作復雜。64層螺旋CT具有極高空間分辨率及強大的后處理功能，采用VR、MIP、CPR及MPR等重建方法，圖像直觀、立體感強，橋血管起源、走行及空間關系能夠清晰顯示。吻合口的顯示是CTA圖像的難點，尤其是顳淺動脈與大腦中動脈皮質(zhì)支吻合，血管較細，直徑一般小于0.2 mm;同時受靜脈顯影干擾。本組在圖像工作站應用最大密度投影(MIP)、多平面重建圖像結合電影回放法(Cine法)及窗寬窗位調(diào)節(jié)的軟閱讀，能顯著提高診斷的準確率。

64層螺旋CT腦CTP聯(lián)合CTA一站式掃描的優(yōu)勢:64層螺旋CT具有40 mm寬的探測器，掃描速度為360°/0.35s，具有 64 ×0.625 mm 的空間分辨率，每秒可完成8個層面5 mm層厚的灌注掃描，每次灌注掃描所覆蓋的范圍為4 cm，是16層CT的2倍。在不減小覆蓋范圍的情況下，減薄層厚可以提高Z軸的空間分辨率，有助于消除部分容積效應的影響，更有利于小病灶的檢出。由于64層CT能夠得到包括基底節(jié)區(qū)在內(nèi)的上下8個層面的圖像，可以更好地顯示16層以下CT顯示不到的病變(如腦干梗死灶)。CTA能夠顯示直徑大于0.2 mm的血管，對于小于0.2 mm的血管［9］，采用MIP圖像能夠清晰顯示吻合口及吻合口遠端。CTP是一種功能成像方法，與顯示解剖細節(jié)的CTA結合，不但可以定量地反映治療前后病變區(qū)血流動力學的功能變化，還可以顯示橋血管形態(tài)、走行、吻合口是否通暢及遠端血管顯影情況，以判斷療效。另外，腦CTP聯(lián)合血管CTA檢查可以一站式完成，檢查費用明顯降低;且應用造影劑的量及輻射劑量在安全范圍內(nèi)［10］。

綜上所述，腦CTP聯(lián)合CTA一站式檢查不僅能夠評價手術前后腦組織血流灌注的改善情況，還可以提供橋血管、吻合口通暢與否等信息，為手術后療效的評價提供可靠的影像學依據(jù)。

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Assessment of cerebral internal and external vascular bypass graft in patients with single middle cerebral artery stenosis or occlusion by combining 64－row CT cerebral perfusion with angiography

CHEN Tianjin，ZHU Shuanzhuang，WEN Youxin，WANG Yaobin，HAN Xiangdong，BAI Ying，and YU Xuan.64 － Slice Spiral CT Center，Second Hospital of Beijing Municipal Corps，Chinese People’s Armed Police Forces，Beijing 100037，China

ObjectiveTo assess the curative effect of cerebral internal and external vascular bypass graft in patients with single middle cerebral artery(MCA)stenosis or occlusion by combining 64－row CT cerebral perfusion(CTP)with angiography(CTA).Methods Patients with middle cerebral artery stenosis or occlusion were recruited and underwent superficial temporal artery and middle cerebral artery(STA－MCA)bypass graft between March 2009 and Mar 2011.CTP and CTA examinations were performed in all patients before and after operation.The cerebral perfusion parameters were analyzed quantitatively and qualitatively.The origin，travel and anastomotic stoma of bypass grafts were evaluated by reconstructed CTA images.Results 46 patients were found with severe MCA stenosis or occlusion.The time to peak(TTP)and relative mean transit time(rMTT)images before therapy displayed the existence of perfusion delay.The relative cerebral blood flow(rCBF)and relative cerebral blood volume(rCRV)images did not change significantly.The decrease of TTP and rMTT after therapy was of statistical significance(P ＜0.01).However，there was no statistical difference between rCBFs or between rCRVs before and after therapy(P ＞0.05).In reconstructed CTA images，82 bridge vessels were well displayed，including double bridges in 39 patients.The accuracy of CTA examination was 96.5%.All the bypass grafts were well shown and the anastomotic stomas were unobstructed.Conclusions It is feasible to evaluate the curative effects of cerebral internal and external vascular bypass graft by combining CTP images of cerebral perfusion after therapy with CTA images of cerebral internal and external bypass grafts.

middle cerebral artery;stenosis or occlusion;CT perfusion;CT angiography

R445.3;R651.12

陳天金，男，1976年出生。本科學歷，主治醫(yī)師。主要從事CT診斷工作。

100037，武警北京總隊第二醫(yī)院CT中心

book=969,ebook=59

(2012－01－06收稿 2012－07－20修回)

(責任編輯 尤偉杰)