王 勇，李文喆，趙愛(ài)琴

二尖瓣乳頭肌部分撕裂1例病例討論

王 勇1，李文喆2，趙愛(ài)琴1

二尖瓣;乳頭肌撕裂

1 病例報(bào)告

患者男，52歲，漢族。主訴“受涼后全身乏力、高熱，伴頻繁出汗、食欲缺乏2個(gè)月，心臟超聲檢查異?！?，2012－06－25入院?；颊哂?個(gè)月前受涼后全身乏力、發(fā)熱，體溫最高至39.0℃，伴有頻繁出汗，食欲減退，無(wú)胸痛心悸。外院心臟彩超提示左心增大，二尖瓣后葉團(tuán)塊狀回聲并二尖瓣后葉裂，不除外感染性心內(nèi)膜炎;二尖瓣中量反流，主動(dòng)脈瓣少量反流，少量心包積液、左室舒張功能減低。CT報(bào)告心臟增大，右側(cè)胸腔少量積液，脾大，脾下極后緣低密度影，脾下極后方結(jié)節(jié)影，提示脾栓塞。給予青霉素治療7 d，期間多次血培養(yǎng)正常，體溫逐漸正常。為進(jìn)一步治療入院?；颊?0年前因車禍致右側(cè)肋骨骨折，左胸部受擠壓。無(wú)高血壓、風(fēng)濕、結(jié)核等病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)史。

入院時(shí)查體:體溫38.5℃，營(yíng)養(yǎng)一般，貧血貌，全身未見(jiàn)皮疹及異常結(jié)節(jié)?？诖綗o(wú)發(fā)紺，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)正常。心率103次/min，律齊，心界略向左擴(kuò)大，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及Ⅲ級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，心包摩擦音未聞及。入院后完善檢查，血紅細(xì)胞3.64×1012/L，血紅蛋白98 g/L，中性粒細(xì)胞81%，淋巴細(xì)胞14.4%，紅細(xì)胞沉降率34 mm/h，血β2微球蛋白0.46 mg/dl，血生化未見(jiàn)顯著異常，甲狀腺功能正常，腫瘤標(biāo)志物在正常范圍，多次血培養(yǎng)無(wú)異常。心電圖大致正常，胸片正常。心臟超聲:二尖瓣腱索斷裂［或乳頭肌(papillary muscle，PM)部分撕裂］并重度關(guān)閉不全，左心明顯擴(kuò)大，主肺動(dòng)脈內(nèi)徑增寬(圖1)。下肢動(dòng)靜脈超聲正常。診斷:(1)二尖瓣腱索斷裂，PM部分撕裂，亞急性感染性心內(nèi)膜炎;(2)二尖瓣關(guān)閉不全，心功能Ⅲ級(jí)(NYHA分級(jí))。

住院期間給予利尿、改善心功能、抗感染、預(yù)防血栓形成、控制心律等藥物治療，患者癥狀有所緩解。心外科會(huì)診意見(jiàn):(1)二尖瓣P(guān)M斷裂可能性較大;(2)心室擴(kuò)大，有外科手術(shù)指征;(3)建議行冠脈造影后轉(zhuǎn)入心外科繼續(xù)治療?；颊呔芙^進(jìn)一步外科治療，病情穩(wěn)定后，2012－07－04出院。

圖1 患者2012－06－28心臟超聲圖像

2 討 論

2012－08－11舉行病例討論會(huì)，我科全體醫(yī)師及外請(qǐng)專家就該患者的診斷和治療問(wèn)題展開(kāi)討論。

2.1 PM－腱索－瓣膜病特點(diǎn) 心臟瓣膜病系心臟瓣膜(包括瓣葉、腱索及PM)的結(jié)構(gòu)毀損、纖維化、黏連、縮短，黏液瘤樣變性，缺血性壞死，鈣質(zhì)沉著或者先天發(fā)育畸形。

2.1.1 解剖特點(diǎn) PM是二尖瓣結(jié)構(gòu)的肌性部分，較右室的強(qiáng)大，分為前外側(cè)組(前組)和后內(nèi)側(cè)組(后組)，均連于室壁，前組起源于左室前壁中下1/3處，后組于室間隔與左室后壁交界之間，每組PM的頭部各向兩個(gè)瓣葉發(fā)出1/3的腱索，其尖端指向相應(yīng)的瓣葉交界處。收縮期PM呈垂直位，使腱索與瓣葉之間產(chǎn)生最理想的垂直牽引力，心室射血期牽引瓣葉使之對(duì)合。如果PM功能紊亂可產(chǎn)生不同程度的持續(xù)性或間歇性的二尖瓣關(guān)閉不全。

2.1.2 PM斷裂的流行病學(xué) 心臟破裂占急性心肌梗死患者的3% ～5%，占急性心肌梗死死亡的10% ～20%，主要為左室游離壁破裂、右室游離壁破裂，室間隔破裂和PM斷裂相對(duì)少見(jiàn)［1］。PM斷裂時(shí)產(chǎn)生器質(zhì)性缺血性二尖瓣反流，多迅速發(fā)生急性左心衰竭、心源性休克，是急性心肌梗死的致死性并發(fā)癥，這一點(diǎn)逐步被臨床認(rèn)識(shí)并重視［2－6］。近年來(lái)，外傷導(dǎo)致PM斷裂的病例也時(shí)有報(bào)道。

2.1.3 PM斷裂的病因 常見(jiàn)的原因?yàn)樾募」Ｋ?、感染所致，其中心肌梗死引起PM斷裂發(fā)生率為1%，其中心肌梗死3 d內(nèi)多發(fā)，病死率高，其他少見(jiàn)的原因有黏液性變性、淀粉樣變性、外傷等，而在心臟外傷中，以心臟挫傷、心臟裂傷、心包壓塞常見(jiàn)，二尖瓣P(guān)M斷裂卻相對(duì)少見(jiàn)［7］。PM斷裂分為完全型及部分型，完全斷裂為臨床急重癥，往往出現(xiàn)急性心力衰竭，需手術(shù)治療，較多患者猝死，部分?jǐn)嗔殉３Ｔ诩獠炕蝾^部，并不一定導(dǎo)致巨大瓣膜反流，較多見(jiàn)且不立即致命。

2.1.4 PM與心肌梗死的聯(lián)系 二尖瓣P(guān)M接受冠狀動(dòng)脈前降支的對(duì)角支和回旋支的分支供血。這幾支血管如果發(fā)生粥樣硬化或栓塞，就可致相應(yīng)的PM病理組織學(xué)的損傷(缺血、變性、壞死等)，從而收縮無(wú)力或斷裂，造成二尖瓣關(guān)閉不全，即反流形成。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者經(jīng)心導(dǎo)管檢查約3%有二尖瓣關(guān)閉不全。急性心肌梗死病例中，PM可因急性缺血性壞死而在數(shù)小時(shí)內(nèi)完全斷裂，早期即呈現(xiàn)嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全。部分患者心肌梗死未引起PM完全斷裂，壞死的心肌組織逐漸被纖維組織所替代，在心肌梗死后2個(gè)月以上才呈現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全。

2.2 專家點(diǎn)評(píng) 褚秀芬主任醫(yī)師(解放軍309醫(yī)院):該患者為中年男性，既往身體健康，無(wú)心臟病病史，其發(fā)病特點(diǎn):(1)緩慢起病，初始癥狀不典型;(2)患者入院前曾有發(fā)熱病史，青霉素治療有效;(3)心界略向左擴(kuò)大，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及Ⅲ級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，提示心臟損害的存在;(4)10年前因車禍致右側(cè)肋骨骨折，左胸部受擠壓，該外傷病史可能導(dǎo)致心臟的結(jié)構(gòu)性損傷;(5)瓣膜關(guān)閉不全，引起心臟擴(kuò)大，是導(dǎo)致心功能不全的病理基礎(chǔ);(6)瓣膜病最常受累的瓣膜為二尖瓣，其次為主動(dòng)脈瓣;(7)超聲心動(dòng)圖顯示二尖瓣腱索與一異常小團(tuán)塊相連，該異常團(tuán)塊邊界清晰，形態(tài)不規(guī)則，回聲與PM回聲相似，瓣葉呈部分連枷樣運(yùn)動(dòng)，考慮為部分PM斷裂［8－10］。結(jié)合超聲科和心外科會(huì)診意見(jiàn)，傾向于診斷為外傷性PM撕裂。關(guān)于治療，如損傷輕微，早期無(wú)癥狀時(shí)可觀察;如病情進(jìn)展迅速，應(yīng)積極干預(yù)，治療的策略有內(nèi)科對(duì)癥處理和外科手術(shù)治療［11］。患者病情逐步加重，有心臟擴(kuò)大，存在血流動(dòng)力學(xué)異常，外科手術(shù)指征明確。

趙玉生教授(解放軍總醫(yī)院老年心血管內(nèi)科):患者的診斷有三個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題:(1)瓣膜病的確切診斷，同意超聲心動(dòng)圖報(bào)告和褚秀芬主任醫(yī)師的意見(jiàn)?；颊卟∽兊奈恢迷赑M，但不是PM的橫向斷裂，而是沿PM長(zhǎng)軸方向的縱行撕裂，當(dāng)然，也有可能累及腱索和少量瓣膜。(2)關(guān)于患者的病因。在外傷性危重患者中，心臟損害的發(fā)生率較高，但初診時(shí)的檢出率較低。本患者有可疑的心臟外傷病史，但又不十分典型。臨床上的典型病例提示，拳擊、碰撞、擠壓甚至噴嚏都有可能造成PM的損傷［12］。輕微的損傷表現(xiàn)不典型，可在數(shù)年甚至更長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)無(wú)臨床癥狀。這提示臨床醫(yī)師，當(dāng)遇到胸部撞擊傷患者時(shí)，除了注意胸壁、肋骨、肺的損傷外，還應(yīng)警惕是否合并心臟的損傷，應(yīng)根據(jù)患者的受傷史、作用力大小、著力部位，結(jié)合臨床表現(xiàn)的動(dòng)態(tài)演變、必要的輔助檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，以便及早診斷和及時(shí)處理，提高救治水平［13］。(3)感染性心內(nèi)膜炎的診斷。依據(jù)歐洲心臟病學(xué)會(huì)(European Society of Cardiology，ESC)年會(huì)上公布的2009版ESC《感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防、診斷和治療指南》，感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis，IE)的診斷摒棄了沿用多年的急性、亞急性和慢性心內(nèi)膜炎分類方法，提出超聲心動(dòng)圖和血培養(yǎng)是診斷IE的兩塊基石。診斷IE的超聲心動(dòng)圖3項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)是贅生物、膿腫和人工瓣膜裂開(kāi)(超聲表現(xiàn)為瓣周漏，可伴或不伴瓣膜的搖擺運(yùn)動(dòng))。本例有發(fā)熱和脾栓塞病史，有乳頭及撕裂證據(jù)，瓣膜無(wú)贅生物和膿腫，多次血培養(yǎng)陰性，皮膚無(wú)特異性損害。目前IE診斷不能成立，但患者存在瓣膜損傷［14］，應(yīng)積極控制該病的危險(xiǎn)因素，做到防患于未然?？傊静±且粋€(gè)非常有意義的PM部分撕裂的患者，認(rèn)真總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)，有助于提高對(duì)PM病變的認(rèn)識(shí)，有助于甄別不同瓣膜結(jié)構(gòu)病變的細(xì)微的臨床差異，有利于預(yù)防和控制感染性心內(nèi)膜炎。

［1］劉坤申.急性心肌梗塞并發(fā)心臟破裂［J］.中國(guó)循環(huán)雜志，1987，2:325.

［2］張 輝，尾辻豊，植村健，等.心肌梗死所致缺血性二尖瓣反流機(jī)制的探討［J］.中華心血管雜志，2004，32(2):313.

［3］周亦秋，楊國(guó)君.急性心肌梗死后缺血性二尖瓣反流與預(yù)后的關(guān)系［J］. 浙江臨床醫(yī)學(xué)，2006，8(3):279－280.

［4］李效寅，于 霆，賀玉英，等.心肌梗死時(shí)二尖瓣反流與乳頭肌功能障礙關(guān)系的探討［J］.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志 ，2004，6(2):86－88.

［5］吳勝楠，張少文，吳盛標(biāo)，等.缺血性二尖瓣反流發(fā)生機(jī)制的探討［J］. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2000，20(9):529－530.

［6］Cohn L H，Rizzo R J，Adams D H..The effect of pathophysiology on the surgical treatment of ischemic mitral regurgitation:operative and late risks of repair versus replacement［J］.Eur J Cardiothorac Surg，1995，9(10):568 －574.

［7］張永清.心臟大血管損傷43例救治分析［J］.中華急救醫(yī)學(xué)，2003，23(9):654.

［8］Kerut E K，Hanawalt C，Everson C.Echo features of posteromedial papillary muscle rupture without papillary muscle prolapse into the left atrium［J］.Echocardiography，2011，28(9):1046 －1048.

［9］王記文，張 軍，朱永勝，等.彩色多普勒診斷外傷性二尖瓣乳頭肌斷裂1例［J］.心臟雜志，2005，17(5):312－314.

［10］莊瑞玲.二尖瓣腱索斷裂的超聲心動(dòng)圖診斷與臨床分析［J］. 黑龍江醫(yī)學(xué)，2012，36(2):123－124.

［11］Correia P M，Coutinho G F，Antunes M J.Severe tricuspid regurgitation after traumatic papillary muscle rupture［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2012，41(5):e128.

［12］Hung J，Solis J，Handschumacher M D.Persistence of mitral regurgitation following ring annuloplasty:is the papillary muscle outside or inside the ring? ［J］.J Heart Valve Dis，2012，21(2):218 －224.

［13］蔣振斌，王 哲，范 青.心臟大血管創(chuàng)傷的診斷與處理［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2003，12(3):105.

［14］Fradley M G，Picard M H.Rupture of the posteromedial papillary muscle leading to partial flail of the anterior mitral leaflet［J］.Circulation，2011，123(9):1044 －1045.

R542.5

王 勇，男，1974年出生。碩士，副主任醫(yī)師。主要從事心內(nèi)科臨床工作。

1.100034 北京，解放軍第309醫(yī)院旃壇寺門診部;2.100010，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院(2012－09－26收稿 2012－10－18修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

專家論壇