1 介紹

聽神經(jīng)病聽力損失(ANHL)的診斷是基于耳蝸微音電位(CM)能夠引出，同時聽神經(jīng)復(fù)合動作電位(CAP)和聽性腦干反應(yīng)(ABR)的缺失或嚴(yán)重異常。用聽覺誘發(fā)電位(AEPs)診斷ANHL是容易的，但能否用聽覺誘發(fā)電位來鑒別診斷聽神經(jīng)病的類型或病變部位？AEPs能否用于預(yù)測患者的言語感知(speech perception)能力？本文總結(jié)了該領(lǐng)域的研究進(jìn)展，并提出一些研究方向，以期實現(xiàn)用電生理學(xué)指標(biāo)來預(yù)估患者言語感知能力的目標(biāo)。

有關(guān)ANHL電生理學(xué)研究的綜述包括了從周邊到中樞的組織結(jié)構(gòu)，從耳蝸及第Ⅷ神經(jīng)水平、腦干水平(包括那些由言語聲和穩(wěn)態(tài)調(diào)制聲誘發(fā)的AEPs)、丘腦-皮層的神經(jīng)通路及大腦皮層水平討論聽覺誘發(fā)電位(AEPs)的發(fā)生部位和機(jī)制，以及聲刺激和電刺激兩種刺激模式。重點(diǎn)在于甄別出AEPs反應(yīng)中對于預(yù)估言語感知效果有價值的特征參數(shù)。

2 耳蝸和第八神經(jīng)聽覺誘發(fā)電位：耳蝸微音電位、總和電位和復(fù)合神經(jīng)動作電位

ANHL最早見于Chisin等(1979)的報道。文中指出13例小兒有9例聽力損失并伴新生兒高膽紅素血癥，其耳蝸微音電位(CM)存在而ABR缺失。作者認(rèn)為這為“新生兒高膽紅素血癥后的聽力損失為聽神經(jīng)受損而毛細(xì)胞存活”提供了功能性的證據(jù)。有關(guān)高膽紅素血癥和ANHL的關(guān)系現(xiàn)已明確(Shapiro, 2003)。頭皮能記錄到CM的存在而第Ⅷ神經(jīng)復(fù)合動作電位(CAP)或ABR缺失，現(xiàn)在也已作為聽神經(jīng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(Berlin 等, 1998; Rance 等, 1999; Rance and Briggs, 2002)。在ANHL中，當(dāng)OAE缺失或異常時，CM仍然存在(Deltenre 等, 1999)，顯然，CM和OAE的產(chǎn)生機(jī)制是不同的，后者需要耳蝸放大器，而前者不需要。

CM是一種胞外的交流感受器電位，能嚴(yán)格復(fù)制刺激聲的聲學(xué)波形。當(dāng)外毛細(xì)胞(OHC)的纖毛彎曲導(dǎo)致離子通道打開時，外毛細(xì)胞出現(xiàn)極化和去極化，CM即產(chǎn)生于此時的外毛細(xì)胞電流。從圓窗或鼓岬記錄到的CM產(chǎn)生于耳蝸底回的OHC。

總和電位(SP)是另一種耳蝸感受器電位。SP是一個胞外直流(DC)感受器電位，由OHC和內(nèi)毛細(xì)胞(IHC)共同產(chǎn)生，根據(jù)刺激強(qiáng)度和頻率的不同，SP可能為正或負(fù)。在鼓階和前庭階使用不同電極記錄時，刺激頻率等于和高于最佳頻率位置時，SP是負(fù)電位，低于最佳頻率位置時是正電位，這種負(fù)向性符合毛細(xì)胞的興奮去極化，當(dāng)刺激頻率低于最佳頻率位置而刺激強(qiáng)度增加時，SP變?yōu)樨?fù)電位。有一些證據(jù)表明高頻率和高刺激強(qiáng)度的SP是由底回的IHC產(chǎn)生的電流支配的。純音刺激誘發(fā)CM和SP時，AC成分(CM)隨頻率增加而減少，而DC成分的SP仍然存在。然而可觀察到在頭皮記錄的CM，SP可以通過穿鼓膜電極很好地獲得，也可以使用近鼓膜電極記錄到。

第Ⅷ顱神經(jīng)CAP可以通過頭皮、近鼓膜、穿鼓膜電極記錄到。和CM、SP不同，CAP是一種神經(jīng)反應(yīng)，產(chǎn)生于螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，它是聽神經(jīng)上很多動作電位進(jìn)行排放式發(fā)放的總體效應(yīng)。用短聲刺激引發(fā)的CAP反應(yīng)主要產(chǎn)生于最佳頻率4 kHz處的聽神經(jīng)纖維的同步放電。CAP是一種給聲反應(yīng)，它的閾值、潛伏期和振幅與刺激的頻率和強(qiáng)度相關(guān)。

Starr等(2001)評估了33例聽神經(jīng)病患者的CM和SP的振幅，使用頭皮電極記錄和高強(qiáng)度的短聲引出反應(yīng)。這組患者的純音平均聽閾為57 dB HL，57耳引出CM，其中37耳引出TEOAE；盡管在TEOAE引出時，CM平均幅值比較大，但是TEOAE缺失的，CM振幅沒有顯著不同。將ANHL組的CM振幅與聽力正常對照組相比較：CM的平均振幅隨年齡增長而降低，然而13例ANHL患者中，有21耳與相應(yīng)年齡的正常組相比，有異常增大的CM振幅。CM振幅異常增大的患者年齡均小于10歲，但在ANHL組中的純音聽力損失程度沒有區(qū)別。CM振幅在正常范圍的患者，其臨床特征(包括高危因素、其它病因?qū)W、周圍神經(jīng)病等)無差異。13例ANHL患者在高強(qiáng)度短聲刺激時可記錄到ABR的波V，波V引出與波V缺失的患者的CM振幅無差異。只有50%的受試者(ANHL或正常對照組)引出SP，由于數(shù)據(jù)有限而無法進(jìn)行比較。增大的CM振幅僅僅出現(xiàn)在年齡較小的ANHL患者中，對照組中在這個年齡段的只有4例。因此，由于ANHL組年齡小的患者較多，不清楚增大的CM振幅是不正常的反應(yīng)，還是樣本偏差造成的。Young(2000)收集了26例新生兒的短聲誘發(fā)的CM振幅的正常數(shù)據(jù)，刺激和記錄方法與Starr 等(2001)使用的相似，所有測試的嬰兒短聲誘發(fā)的ABR和DPOAE正常。表1列出了CM振幅-強(qiáng)度函數(shù)，這些數(shù)值與Star等報道的CM異常增大的結(jié)果相似。

表1 嬰兒短聲誘發(fā)的CM振幅(峰峰值)

如果鐙骨肌反射或內(nèi)側(cè)橄欖耳蝸束(MOCB)反射引起的OHC的抑制反應(yīng)沒有減弱，CM可能異常增大，橄欖耳蝸束調(diào)節(jié)的鐙骨肌反射消失和抑制是ANHL的標(biāo)志。另外一種情況則可能是MOCB反射尚未成熟的新生兒其對側(cè)抑制效應(yīng)尚未形成，在小兒早期持續(xù)存在的“新生兒”CM振幅提示可能傳出抑制障礙。

一些極重度耳聾的患兒，經(jīng)穿鼓膜(圓窗)記錄到一個增大的SP，被稱為“異常正電位(abnormal positive potential,APP)(O’ Leary et al, 2000)，APP的振幅是正常人SP-CAP幅度的2～3倍，并且持續(xù)時間比典型SP-CAP復(fù)合波長3～4倍，在疑為極重度耳聾的431例患兒中，8%可記錄到APP。在高強(qiáng)度短聲刺激時，所有記錄到APP的患兒都未記錄到ABR的波V。存在APP的患兒除2例外，其他的純音聽閾都在極重度聽力損失范圍。存在APP的患兒臨床病史與其他ANHL相同，包括缺氧、核黃疸、早產(chǎn)等。O’ Leary等提供了26例存在APP的患兒治療結(jié)果數(shù)據(jù)，12例使用助聽器后有很好的言語和語言發(fā)展，另12例不能受益于聲放大裝置，其中有8例植入了人工耳蝸，當(dāng)時未報告這些患兒進(jìn)一步的植入效果。

Santarelli 等(2008)對8例ANHL患者和16例聽力正常的受試者進(jìn)行了穿鼓膜的耳蝸電圖測試，8例中有6例純音聽力損失范圍在輕度或中度，2例為極重度。使用短聲刺激進(jìn)行CM、SP和CAP測試，ANHL的16耳均記錄到CM，CM振幅與對照組相比正?；蛟龃蟆?6耳中有5耳可觀察到CAP，另11耳中有7耳可以觀察到一個寬的、低振幅的、潛伏期延遲的、長時程的負(fù)波。16耳中有8耳的CAP中可識別出SP，1耳可觀察到一個異常大的SP。用高速率的短聲評估SP和CAP的適應(yīng)性(利用神經(jīng)纖維對刺激具有適應(yīng)性的特征對該負(fù)波進(jìn)行甄別，判斷其來自神經(jīng)動作電位還是感受器電位-譯者注)，發(fā)現(xiàn)了3種類型，2例未記錄到AP，高刺激速率的刺激未改變早期反應(yīng)(CM或SP)的潛伏期、時程或振幅。提示這是神經(jīng)前的電位記錄，并且說明病變部位在內(nèi)毛細(xì)胞或聽神經(jīng)纖維的末梢；3例可識別出SP和CAP，證明電位有相同的潛伏期和振幅改變，而對照組在短聲刺激下CAP幅度下降60%以上，SP下降 20%以上。這些發(fā)現(xiàn)提示部位在突觸后，影響聽神經(jīng)；2例沒有記錄到SP和CAP的患者，使用高刺激速率短聲，發(fā)現(xiàn)刺激后電位的振幅降低，振幅降低的程度與對照組記錄到的CAP相似，提示產(chǎn)生在神經(jīng)部分。研究表明這可能是樹突電位，反映了無髓鞘神經(jīng)纖維的持續(xù)去極化(即為一個胞外負(fù)性場電位)，還不足以產(chǎn)生一個聽神經(jīng)近端的動作電位。

Whereas Santarelli 等(2008)使用一個適應(yīng)技術(shù)來定位，McMahon等(2008)在他們的實驗中使用不同頻率的刺激聲來決定ANHL突觸前和突觸后的機(jī)制，他們推斷這種8 kHz短純音的反應(yīng)(穿鼓膜記錄的)是IHC的一個感受器電位。他們測量了14例ANHL患者的SP和CAP，28耳中有2耳SP和CAP缺失；15耳證明有一個潛伏期延遲和增大的SP，如O’Leary等(2000)描述的類型；11耳的SP潛伏期正常，跟隨著“寬的”(長時程的)負(fù)電位，與正常AP的潛伏期隨強(qiáng)度變化的特征不同，這種電位被認(rèn)為是樹突電位(dendritic potential, DP)。增大的、潛伏期延遲的SP認(rèn)為是突觸前損傷，而跟隨DP之后的潛伏期正常的SP被劃分為突觸后損傷。這些發(fā)現(xiàn)含義在以后回顧分析電刺激ABR(EABR)中討論。

突觸前損傷患者的SP幅度增大、潛伏期延遲，可能是由于神經(jīng)遞質(zhì)釋放中斷，典型的例子是Otoferlin基因突變。Otoferlin是一個位于IHC帶狀突觸的跨膜蛋白，被認(rèn)為是囊泡的胞外分泌所必需。McMahon等(2008)提出另一種突觸前障礙的機(jī)制，即內(nèi)毛細(xì)胞束啟動點(diǎn)成為“閉合”或“沉默”點(diǎn)的一個靜態(tài)偏移，和(內(nèi)淋巴積水, EH)機(jī)制相似，增大的SP振幅是它的一個特點(diǎn)。對于EH，增大的SP被認(rèn)為是由于基底膜向鼓階的偏置，離子通道改變到一個“閉合”狀態(tài)，因此改變了正常的耳蝸機(jī)-電性能。令人關(guān)注的是，低頻聽力損失是EH和ANHL都有的特點(diǎn)，但McMahon等并未提出ANHL啟動點(diǎn)的變化機(jī)制。

穿鼓膜的耳蝸電圖比頭皮記錄的方法提供了更好的耳蝸和第Ⅷ顱神經(jīng)電位記錄的方法。潛伏期延遲、幅度增大的SP(即APP)的出現(xiàn)，與感受器或突觸前損傷相吻合，相當(dāng)于CAP產(chǎn)生前的部位(即沿著聽神經(jīng)纖維的脫髓鞘過程)。對這些病例給出電刺激來誘發(fā)神經(jīng)的反應(yīng)應(yīng)該是有效的，因此，這個增大的、潛伏期延遲的SP可以預(yù)示耳蝸植入有一個很好的結(jié)果。相對來說，那些SP正常但AP不正?；駾P明顯(提示不正常的去極化電位的形成)可能是突觸后或神經(jīng)功能不良在更靠近聽神經(jīng)的部位，在這些病例中，電刺激末梢處理可能無效。

3 腦干誘發(fā)電位：ABR和ASSR

3.1ABR ABR缺失而耳蝸微音電位引出(Chisin等，1979)和/或正常，輕度、中度升高的純音聽閾(Kraus等，1984)是“聽神經(jīng)”或“聽覺腦干”障礙的最初指征。Chisin等指出，耳蝸核可能是有高膽紅素血癥病史且引出CM而ABR缺失聾兒的病變部位。Kraus等將ABR缺失伴隨不嚴(yán)重聽力損失者稱為“腦干功能障礙”。ABR潛伏期延長、振幅下降或各波振幅比不正常及成分缺失常常與我們所知道的神經(jīng)病理相聯(lián)系，例如聽神經(jīng)瘤、腦干腫瘤或脫髓鞘病如多發(fā)性硬化。當(dāng)耳蝸功能存在(誘發(fā)性耳聲發(fā)射、CM和/或中度或輕度聽力損失)的患者出現(xiàn)這種類型的異常ABR時，說明神經(jīng)通路存在障礙。在這些神經(jīng)性或所謂蝸后聽力損失中，個別成分的存在和潛伏期以及波間期可遵循以下發(fā)生源確定病變部位：波I和波Ⅱ產(chǎn)生于聽神經(jīng)，波Ⅲ～Ⅴ來源于橋腦和中腦聽覺神經(jīng)核和通路，即耳蝸核、上橄欖核和下丘(Moller，2007)。

在大多數(shù)(70%)聽神經(jīng)病患者中，聲誘發(fā)的ABR缺失(Sininger 和 Oba，2001)，ABR能夠引出的患者，其波形也極度異常，但是并沒有有關(guān)異常的定量分析的報道。ANHL患者中，19%僅能觀察到波V，6%僅波Ⅲ和波V引出。只引出波V時，其振幅很低，潛伏期延長，像一個寬大的正-負(fù)變化的電位，與正常人閾值強(qiáng)度附近的短聲反應(yīng)相似，或像同步化不好的低頻短純音ABR在中低強(qiáng)度的反應(yīng)。那些ABR不正常的ANHL患者的純音平均聽閾比那些ABR引不出的要好，但ABR閾值與聽力圖無相關(guān)性，平均純音聽閾也不能預(yù)估言語感知能力。因此，聲誘發(fā)的ABR結(jié)合耳蝸功能測試可以用來鑒別ANHL，但不能預(yù)估ANHL的嚴(yán)重程度。

3.2電刺激誘發(fā)ABR(EABR) 有相當(dāng)大的一部分聽神經(jīng)病患者植入了人工耳蝸。一些研究報道EABR的引出與植入之后的聽力和言語感知相關(guān)，這些研究表明EABR可以用于預(yù)估電刺激的聽覺效果。

Gibson和Sanli(2007)回顧分析了39例(78耳)聽神經(jīng)病患者的耳蝸電圖，所有的患者都在之后進(jìn)行了耳蝸植入，并進(jìn)行了電刺激ABR測試，在人工耳蝸使用后1和2年評估了言語感知能力；耳蝸電圖和EABR的結(jié)果分為兩組：A)增大的CM和APP，正常的EABR(N=32)；B)增大的CM和APP，不正常的EABR(N=7)；結(jié)果與一組極重度感音神經(jīng)性聾植入人工耳蝸的患兒進(jìn)行對照比較，對照組均沒有增大的CM或APP(植入前)，并且EABR均正常(植入后)。A組ANHL患者(正常的EABR)的言語感知分類等級得分與對照組相比很高，在人工耳蝸使用2年后使用一些開放項言語感知測試尤其明顯；B組ANHL患者與感音神經(jīng)性聾對照組和A組ANHL患者相比言語感知能力很低，在人工耳蝸使用2年后，他們才達(dá)到了對于言語聲的察覺、超音段音位的言語辨別以及元音的辨別和識別?？梢?，CM振幅和APP不能預(yù)估言語感知能力，而EABR可以。

McMahon等報道了在手術(shù)中完成了EABR測試的14例小兒ANHL，其EABR被分為正常、Ⅱ-Ⅴ波存在、缺失(實際上是一條平線)和“形態(tài)差”四種類型(“形態(tài)差”指在當(dāng)時的強(qiáng)度下波形變化無明顯波峰)。比較了EABR和之前的(聲誘發(fā)的)SP和AP結(jié)果，顯示了SP+DP的患兒EABR波形很差，提示電刺激沒有改善神經(jīng)同步不良；那些有增大SP和/或殘余的AP的患兒有正常的EABR；雖然沒有提供言語感知的結(jié)果，但與Gibson和Sanli(2007)的報道吻合。因此，SP+DP耳蝸電圖的引出提示突觸后損傷，與波形差的EABR相關(guān)，進(jìn)而，與耳蝸植入后的言語感知結(jié)果較差相關(guān)聯(lián)。那些SP增大的患者，提示突觸前病變，有正常的EABR和很好的言語感知結(jié)果。

5例ANHL患兒的EABR的閾值、潛伏期和振幅與27例SNHL患兒的EABR比較(Runge-Samuelson等，2008)，在4/5的ANHL患者中，EABR閾值與SNHL患兒的閾值相差在1個標(biāo)準(zhǔn)差以內(nèi)，但2/5的患者EABR潛伏期在電刺激閾值處異常的延長；在閾值強(qiáng)度之上，ANHL的潛伏期會發(fā)生變化但在SNHL變化范圍之內(nèi)；ANHL的EABR振幅輕微低于SNHL組，且波V波形是“寬大的”但無法計量。盡管使用電刺激，ANHL患者的低振幅、寬大的反應(yīng)提示神經(jīng)同步化差。

關(guān)于EABR的參數(shù)與人工耳蝸植入后言語感知能力的相關(guān)研究已經(jīng)在成人語后聾患者中開展(Brown等，1995；Firszt等，2002)，這些研究表明ABR閾值、振幅增長的斜率和言語識別率有很小或沒有相關(guān)性，提示EABR的缺失或異?？赡鼙砻餮哉Z感知能力差，如Firszt等注意到3例言語感知能力最差者中有2例沒有識別出EABR，另1例EABR振幅很低。提示人工耳蝸的電刺激不足以促使神經(jīng)的同步化反應(yīng)，但可反映突觸后的神經(jīng)病變導(dǎo)致言語感知能力很差。

常規(guī)使用人工耳蝸的電極作為刺激源和記錄點(diǎn)來獲得電刺激誘發(fā)的CAP，在聽神經(jīng)病患者中進(jìn)行ECAP和EABR測試是有用的，可以提供評估第Ⅷ神經(jīng)和高位腦干水平同步化的能力。

3.3ASSR 穩(wěn)態(tài)振幅和/或調(diào)頻音和調(diào)制的噪聲可以用于誘發(fā)“穩(wěn)態(tài)”聽覺反應(yīng)。其發(fā)生機(jī)理在于神經(jīng)反應(yīng)“跟隨”調(diào)制頻率，而耳蝸的整合能力決定對載波頻率的反應(yīng)。因為ASSR產(chǎn)生的神經(jīng)反應(yīng)決定于調(diào)制頻率，在70 Hz或更高速率時，ASSR反應(yīng)來源于腦干，當(dāng)調(diào)制頻率等于或低于40Hz時，ASSR反應(yīng)來源于皮層(但使用高調(diào)制頻率時，皮層的作用不能完全被排除，這可能與發(fā)育相關(guān))。高調(diào)制頻率的ASSR最初用于評估嬰兒和小兒的純音聽閾，特別是那些有高危因素聽力損失的患兒。在過去的15年中，很多報告集中于純音聽閾和ASSR反應(yīng)閾的相關(guān)性研究，ASSR可對聽閾做出較好評估，特別是那些中度或更重的SNHL，但并不適用于ANHL，ANHL患者即使ABR缺失，ASSR也可能引出?？紤]到兩者共有的神經(jīng)發(fā)生源，這一結(jié)果是矛盾的。ASSR引出而ABR缺失可能有兩個原因，短聲或短音與調(diào)制純音的校準(zhǔn)和有效刺激強(qiáng)度是不同的；更重要的原因可能是ASSR所用的記錄方法對神經(jīng)反應(yīng)同步化的要求不像ABR那樣嚴(yán)格。在ABR測試中，低于100 Hz的EEG的能量通常被濾掉，而ASSR使用的高通濾波截止頻率通常在10 Hz或更低，盡管這可能記錄到更少的腦干同步化反應(yīng)，但卻可以記錄更多可以跟隨調(diào)制頻率的反應(yīng)，在記錄周期內(nèi)進(jìn)行整合疊加(通常疊加時間不短于1 000 ms，而ABR通常是10～20 ms)而獲得反應(yīng)波形。ABR缺失而ASSR引出可高度懷疑聽神經(jīng)病的存在，盡管這可能也受到換能器的限制，獲得一個神經(jīng)前反應(yīng)(EOAE或CM)的測試對于診斷仍然是必要的。一個重要的發(fā)現(xiàn)是聽神經(jīng)病患者的純音聽閾和ASSR反應(yīng)閾沒有相關(guān)性，即無論純音聽閾如何，聽神經(jīng)病患者的ASSR反應(yīng)閾在80 dB HL或更高(Attias et al，2006；Rance et al，1998；Rance和Briggs，2002；Rance et al，2005)，ASSR反應(yīng)閾不能用于判斷ANHL患者的聽力損失的“嚴(yán)重程度”。

迄今為止，還未見報道成人或小兒ANHL調(diào)制頻率低于70 Hz的ASSR數(shù)據(jù)，在這些調(diào)制頻率下，ASSR產(chǎn)生于皮層。ANHL的兒童和成人在ABR缺失時仍可以獲得皮層誘發(fā)電位(這些研究在下文回顧)，所以很可能低調(diào)制頻率的ASSR也會存在。這種反應(yīng)成熟的時間過程持續(xù)很久，至今還沒有關(guān)于低調(diào)制頻率的ASSR作為嬰幼兒和小齡兒童功能發(fā)育的數(shù)據(jù)。Riquelme等(2006)獲得了新生兒40 Hz的ASSR，然而，大齡嬰兒和小齡兒童在這個頻率上的ASSR不穩(wěn)定(Stapells et al，1988)。直到了解更多神經(jīng)發(fā)育對ASSR的影響，才有可能將它納入到診斷和預(yù)后測試項目中來。

ASSR已經(jīng)用于評估成人的時間處理能力(Purcell et al，2004)，正常聽力成人ASSR的調(diào)制頻率從20 Hz慢慢轉(zhuǎn)換到600 Hz。ASSR幅度和引出與幾種時間處理的感知測量方法作對比，結(jié)果提示電生理方法和感知的方法之間有相關(guān)性。ASSR可用于評估時間調(diào)制轉(zhuǎn)換功能，反過來，可以用于診斷ANHL也似乎是有道理的。至少，這種刺激模式以動態(tài)方式測試了聽覺系統(tǒng)，它的結(jié)果與時間處理的感知測量相關(guān)。

3.4言語誘發(fā)腦干反應(yīng) Kraus等研發(fā)了評估言語刺激的腦干誘發(fā)反應(yīng)的方法(Cunningham et al，2001；Johnson et al，2005)。輔音與元音結(jié)構(gòu)(/da/)誘發(fā)的復(fù)雜波形類似于刺激信號的時域波形，這種波形有一個瞬態(tài)的啟動(波Ⅴ)，隨后對元音共振峰有頻率跟隨反應(yīng)。學(xué)習(xí)障礙的兒童及成人其言語聲誘發(fā)的腦干反應(yīng)與具有典型學(xué)習(xí)能力的人有顯著性差異。

ANHL患者不大可能有輔音啟動反應(yīng)(波Ⅴ)，因此他們的結(jié)果異常。他們的反應(yīng)中是否有頻率跟隨(針對元音共振峰的)成分？頻率跟隨反應(yīng)(FFR)是通過具有精細(xì)時間處理能力的神經(jīng)元亞群體產(chǎn)生的，推測起源于腦干近腦端，很可能是在上橄欖復(fù)合體位置，因此能夠跟隨至少高于1 500 Hz的音調(diào)刺激的每個周期的時間。似乎是如果打亂第Ⅷ對顱神經(jīng)位置的神經(jīng)同步性，這些腦干神經(jīng)元將會退化。然而，這些神經(jīng)元編碼了刺激的不同性能，從而可見click聲或短音刺激的反應(yīng)。所以FFR或言語誘發(fā)的ABR在ANHL患者中依然能夠測試到。

4 皮層誘發(fā)電位：中潛伏期反應(yīng)、CAEP、MMN和P300

Kraus等(1984)對7例“腦干功能異常”(即ABR缺失而聽力損失不超過輕-中度)患者中的5例測試了聽覺中潛伏期反應(yīng)(MLR)，患者中只有1例的1耳可引出MLR。這些患者均在鎮(zhèn)靜睡眠后進(jìn)行測試，除了一名29歲的患者外，其余患者年齡均在12歲以下。由于內(nèi)側(cè)膝狀體、丘腦網(wǎng)狀核、聽放射和初級聽覺皮層等神經(jīng)發(fā)生源尚未成熟，睡眠狀態(tài)下兒童的MLR并不穩(wěn)定。

丘腦和皮層的聽覺誘發(fā)電位可能也給ANHL患者提供了聽覺能力的信息。CAEP的必要成分P1-N1-P2產(chǎn)生于特定的初級聽覺皮層，具體地說是產(chǎn)生于顳橫回；海馬回、顳平臺和側(cè)顳皮層可能也對P1成分有貢獻(xiàn)。N1在聽覺皮層水平有多個發(fā)生源，包括顳葉上部，對N1和對聽覺注意功能有貢獻(xiàn)。P2的發(fā)生源在初級聽皮層和它的聯(lián)合區(qū)域次級聽皮層以及中腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，但用磁場反應(yīng)來檢測其活躍“中心”接近顳橫回。另一個重要的CAEP失匹配負(fù)波(MMN)源自聽皮層的顳上平面和側(cè)后顳回。P300認(rèn)知事件相關(guān)電位負(fù)責(zé)激活內(nèi)側(cè)膝狀體、初級聽皮層及其帶狀區(qū)、聽聯(lián)合、以及運(yùn)動皮層。

Star等(1996)最初有關(guān)聽神經(jīng)病的10例病例報告中顯示，所測的6人中有2人引出了MLR(盡管其中一人有“異?！钡慕Y(jié)果)；在5名測試了皮層聽覺誘發(fā)電位的患者中，3人有反應(yīng)，有2人的結(jié)果不正常；其中6名患者還接受了視覺誘發(fā)電位測試且5人有正常結(jié)果；3名患者接受了P300的測試，且3名患者均有反應(yīng)。

Kraus等(2000)提供了一個年輕成人ANHL的個案報告，包括綜合性的心理物理測試和必備的皮層誘發(fā)電位，P1、N1、P2和MMN。盡管與聽力正常成人的結(jié)果相比其潛伏期延長，但CAEP可引出；另外，/ba-wa/語音對比可引出MMN，而/da-ga/則引不出MMN，其結(jié)果與患者的心理物理學(xué)表現(xiàn)是一致的；CAEP對于患者聽覺能力的細(xì)微差異是敏感的；盡管她有正常的聽力圖且在安靜條件下的言語感知良好，但在噪聲環(huán)境中的言語感知卻很差。

Michaelewski等(2005)報道了聯(lián)合采用電生理和心理物理方法測試時域分辨能力。14例年齡在9歲到60歲之間的ANHL參加測試，受試者言語感知能力在0%到100%之間。所有患者接受了噪聲中時間間隔探測，間隔分別為2、5、10、20、50 ms，采用相同持續(xù)時間但有差別的刺激信號，獲得患者強(qiáng)制性和認(rèn)知性CAEP的潛伏期和幅度。在被動傾聽的測試條件下，14例患者有7例引出反應(yīng)波形；在主動傾聽條件下，引出反應(yīng)的患者為11例，其中包括2例極重度以上聽力損失患者。相對于對照組，ANHL患者組平均間隔探測閾值較差，約為6倍(3 ms vs 18 ms)。強(qiáng)制性和認(rèn)知性CAEP成分相對于對照組延長，但在心理物理測試獲得的間隔探測結(jié)果和電生理測試結(jié)果之間存在較好的相關(guān)性；間隔探測與言語感知(speech perception)能力也存在相關(guān)關(guān)系，3例言語感知(speech perception)得分最高(>80%)的患者可識別5 ms的時間間隔，言語感知(speech perception)得分較低(<10%)的患者只能識別30 ms甚至更長的時間間隔。在得分介于兩者之間的患者中，兩個指標(biāo)之間沒有系統(tǒng)的相關(guān)性。

Rance等(2002)報道對18例ANHL患者和SNHL對照組患者使用低頻純音(400 Hz)、高頻純音(3 000 Hz)和言語進(jìn)行了CAEP測試。SNHL組患兒中，純音信號100%引出CAEP，最小為20 dB SL的言語信號下引出反應(yīng)者超過90%。ANHL組僅有60%患兒引出CAEP，但引出者的波幅和潛伏期都與年齡相匹配的對照組患兒無異；引出CAEP的ANHL患兒言語識別得分顯著高于未引出者，助聽器對他們也是有效的。CAEP的引出證明，盡管在低級聽覺系統(tǒng)的輸入存在異常，這些ANHL患兒仍有殘存的聽神經(jīng)功能對言語感知(speech perception)起作用。這些結(jié)果也提示CAEP引出與否可能成為ANHL患兒預(yù)后的一個指標(biāo)。

在Rance等(2002)的測試對象中，一部分患兒還接受了失匹配負(fù)反應(yīng)MMN測試(2003)。該測試假設(shè)MMN的出現(xiàn)與言語識別能力之間存在相關(guān)性，其測試采用了oddball刺激模式，分別與言語測試項 [dad] 和 [bad] 以及400 Hz和440 Hz低頻純音進(jìn)行對比，最后納入數(shù)據(jù)分析的對象均為引出可識別CAEP反應(yīng)波形(P1-N1-P2)的患兒。同樣，僅有對異常刺激信號有反應(yīng)超過60次的患兒數(shù)據(jù)納入分析。表2列出了SNHL組和ANHL組的反應(yīng)特征。

Table 2 Number and ages of children who had MMS tests

圖1

圖1顯示了納入分析患者的言語感知(speech perception)得分與平均純音聽閾之間的函數(shù)關(guān)系。對于能夠引出P1-N1-P2的患兒而言，ANHL患兒言語感知(speech perception)得分與SNHL患兒得分接近，除一例外，言語得分與純音聽敏度損失相一致。ANHL平均言語言語感知(speech perception)得分為57%，SNHL組為62%。

MMN反應(yīng)基于統(tǒng)計學(xué)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。首先，計算標(biāo)準(zhǔn)刺激(常刺激)和異常刺激引出反應(yīng)的方差，然后，使用點(diǎn)對點(diǎn)t檢驗比較兩者引出的確定的顯著負(fù)反應(yīng)。判斷一個MMN反應(yīng)引出的標(biāo)準(zhǔn)是在25 ms的測試周期中，t檢驗的P值小于0.01。

SNHL組，用純音測試全部患兒均引出MMN；用言語信號測試11例中有10例引出MMN。ANHL組中，9例患兒僅有4例對純音測試信號有反應(yīng)，2例對言語測試信號有反應(yīng)。引出MMN(對純音和/或言語信號)的ANHL患兒平均言語識別率為84%，未引出MMN的ANHL患兒平均言語識別得分為42%。SNHL組的平均得分為62%，其中7例得分低于60%的患兒使用純音引出了MMN反應(yīng)。

SNHL組患兒的平均年齡較ANHL組大10個月，但這個年齡差別相對于組內(nèi)的變異而言并不具有統(tǒng)計學(xué)的顯著性差異。引出MMN的4例ANHL患者年齡分別為6、48、80和90個月。由于本研究中1例6個月的患兒引出了MMN，故患兒年齡對于能否引出MMN不是關(guān)鍵因素。盡管CAEP在近二十歲時才成熟，MMN仍可以在嬰幼兒中記錄到(Morr等，2002)。 ANHL組患兒的平均純音聽力損失為63 dB HL，SNHL組為78 dB HL，引出MMN的ANHL患兒PTA變化范圍為48～65 dB HL，而在SNHL組中，有9例患兒PTA超過65 dB HL卻引出MMN。SNHL患兒的純音聽敏度對于MMN并不是一個制約因素。

該研究還對MMN的起始、終止?jié)摲谝约俺掷m(xù)時間進(jìn)行了分析。有時會出現(xiàn)兩個對于異常刺激的明顯負(fù)反應(yīng)時期。無論是ANHL還是SNHL，MMN的潛伏期和持續(xù)時間變異都很大，不易辨認(rèn)。第一個明顯負(fù)反應(yīng)的起始潛伏期大約為125～175 ms。圖2是一名ANHL患兒對于標(biāo)準(zhǔn)和異常刺激的MMN反應(yīng)波形。

圖2

綜上所述，90%以上SNHL患兒都可引出MMN，ANHL患兒的MMN引出率在50%以下；能夠引出MMN的ANHL患兒言語感知(speech perception)得分高于未引出者；年齡和純音聽敏度損失不是決定MMN能否引出的關(guān)鍵因素；SNHL患兒的PTA總體上差于ANHL患兒，但MMN卻幾乎全部能夠引出。此外，SNHL患兒中言語感知(speech perception)得分較差但能夠引出MMN者，其得分仍然優(yōu)于ANHL組平均水平。

研究結(jié)果支持強(qiáng)制性CAEP(包括MMN)的引出與否與ANHL患兒言語感知(speech perception)結(jié)果具有相關(guān)性的結(jié)論。MMN可被視作皮層前聽覺分辨能力的指標(biāo)，ANHL患兒如果能夠引出MMN，則表示聲學(xué)特征在皮層水平能夠被編碼，有助于實現(xiàn)言語識別。

嬰幼兒和兒童的皮層誘發(fā)電位可以在醒覺狀態(tài)下通過閾上被動方式獲得(Wunderlich等，2006)，因此在臨床評估中非常有用。測試信號可以是純音和言語信號，特別是某些言語信號可能與言語的聲學(xué)波形特征相關(guān)。Pearce等(2007)利用這一特性使用CAEP對2例被診斷為ANHL的嬰兒進(jìn)行了測試并對結(jié)果加以利用，其中1例患兒言語刺激能夠引出CAEP，這一結(jié)果被用于調(diào)整助聽器放大精度；另外1例患兒在助聽前和助聽后條件下言語測試項均未引出CAEP，這促使醫(yī)生決定對該患兒進(jìn)行人工耳蝸植入。CAEP的結(jié)果能否被用于估計嬰幼兒的聽力尚待研究，如果可行，對于那些無法用ABR估計聽閾的患兒而言尤其有用，目前亞利桑那州的AHEAD實驗室正在從事此項研究。

Sharma等2005年報道了對1例CI植入者進(jìn)行的電誘發(fā)CAEP測試，這也是迄今為止唯一一例報道。使用電刺激能否在那40%未引出聲刺激CAEP的ANHL患兒中引出CAEP？電誘發(fā)的CAEP與言語測聽結(jié)果之間是否有相關(guān)關(guān)系？Firszt和同事(2002)發(fā)現(xiàn)電刺激MLR(不是CAEP或ABR)的閾值和幅度在語后聾成年患者中與言語識別結(jié)果之間存在統(tǒng)計學(xué)意義上的顯著相關(guān)性，3例未引出電刺激MLR和CAEP的患者言語識別得分較低(<10%)，但能引出電刺激MLR和CAEP的患者言語感知(speech perception)得分從15%到85%不等。由于ANHL患者中聲刺激CAEP與言語感知(speech perception)得分之間的相關(guān)性強(qiáng)于SNHL患者，我們有理由建議對此類患者行電誘發(fā)MLR和CAEP測試。

5 結(jié)論和發(fā)展前景

我們?nèi)匀恍枰芯克褂玫暮芏嚯娚頇z查手段的敏感性和特異性，包括言語聲的ABR、低調(diào)制頻率ASSR(作為一個時域調(diào)制轉(zhuǎn)換功能測試)、清醒時被動警覺狀態(tài)測試的嬰幼兒和小兒CAEP等等。同時，由于缺乏適合的評估心理物理學(xué)和言語感知能力評估手段，對于小于3歲的患兒ANHL的診斷也面臨挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的言語感知測試方法需要至少2.6歲的語言年齡，1977年起視覺強(qiáng)化的言語辨別測試開始用于嬰兒(Eilers等)，但是僅限于實驗室測試并沒有應(yīng)用于臨床。以行為觀察為基礎(chǔ)的心理物理學(xué)提供關(guān)于嬰兒聽覺能力的信息，但這些方法并沒有被用于聽力損失的嬰兒。Trehub和Henderson等(1996)使用以行為觀察為基礎(chǔ)的心理物理學(xué)的視覺強(qiáng)化方法測試了6月齡正常聽力嬰兒的時間間隔(gap detection)識別能力，并指出該指標(biāo)與受試嬰兒在18月齡的語言能力相關(guān)。心理物理學(xué)和電生理學(xué)的方法都可以被用來說明小兒的時間間隔(gap detection)識別能力，應(yīng)該將其統(tǒng)一運(yùn)用。

毫無疑問，嬰幼兒的心理物理學(xué)測試對于很多測試者而言具有較大的挑戰(zhàn)性，相對而言，調(diào)查問卷的方法僅需要系統(tǒng)地詢問患兒父母關(guān)于嬰幼兒聽覺功能方面的問題，較為容易操作。嬰兒-低齡兒的有意義的聽覺整合量表IT-MAIS(Zimmerman等，2001)和早期聽功能ELF測試(Anderson，2008)在臨床上和科研中被用于評估嬰幼兒的助聽效果(人工耳蝸植入和/或助聽器)。同樣，早期言語感知(ESP)量表的語前部分(Moog和Geers，1990)描述也有助于對言語感知相關(guān)的聽覺能力進(jìn)行系統(tǒng)地觀察。這些手段也可以用于ANHL研究來量化嬰兒的基礎(chǔ)功能性聽力、監(jiān)測治療效果以及與電生理學(xué)的結(jié)果進(jìn)行比較。

對聽神經(jīng)病電生理學(xué)的文獻(xiàn)回顧顯示，相關(guān)研究重點(diǎn)主要集中于AEP的缺失，而尚未做言語識別功能的研究，在某種程度上這會限制治療的進(jìn)程?；加新犐窠?jīng)病的嬰幼兒、兒童或成人不僅有CAP或ABR的障礙，還有言語感知的障礙。語音或言語聲誘發(fā)的CAEP的功能性的意義是什么？植入后的EABR能起到什么作用？ CM、SP、CAP、ABR和CAEP提供的電生理學(xué)信息很可能有助于區(qū)分不同亞型的聽神經(jīng)病。治療前后的測試，至少結(jié)合安靜和噪聲下的言語感知能力測試，可為指導(dǎo)診斷和預(yù)后提供有價值的信息。