王淑芬 王智楠 徐忠強(qiáng)

分泌性中耳炎(SOM)是兒童的常見多發(fā)病，如果治療不及時，常常會導(dǎo)致其聽力下降。分泌性中耳炎患兒的聽功能評估方法很多，但關(guān)于其治療前后DPOAE的報道較少，因此，本研究對235例(442耳)SOM患兒治療前后的畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)結(jié)果進(jìn)行分析，并與正常兒童檢測結(jié)果進(jìn)行比較，旨在探討DPOAE對兒童SOM的診斷價值及治療效果的評估作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 235例(442耳)經(jīng)臨床確診的SOM患兒(均排除感音神經(jīng)性聾)(SOM組)，男147例，女88例，其中單耳24例，雙耳209例；年齡5～14歲，平均7.25±1.12歲；病程3月～3年，平均7.88±1.35月。主要癥狀為反復(fù)耳痛、耳閉或聽力下降；電耳鏡檢查見鼓膜呈暗紅色或谷黃色，內(nèi)陷、膨隆或鼓室見液平；均經(jīng)保守治療3個月，鼓室導(dǎo)抗圖仍為B型,純音測聽示術(shù)前言語頻率(0.5～2 kHz)氣導(dǎo)聽閾平均值為36.7±5.2 dB HL，骨導(dǎo)聽閾平均值為12.35±6.85 dB HL，氣骨導(dǎo)差20～40 dB。選擇氣、骨導(dǎo)聽閾<20 dB HL,鼓室導(dǎo)抗圖為A型的123例(246 耳)同齡聽力正常兒童為正常對照組,男61例,女62例;年齡 5～14歲，平均6歲8個月。兩組兒童均無耳聾家族史、耳毒性藥物應(yīng)用史、外傷史及噪聲暴露史。

1.2DPOAE檢測方法 測試儀器為Smart OAE 4. 24畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射檢測儀、MA630D型中耳分析儀、MA50型純音測聽儀。DPOAE和聲導(dǎo)抗檢測時，患兒處于安靜或睡眠狀態(tài)，避免哭吵和吞咽。DPOAE和純音測聽在隔聲室進(jìn)行。

DPOAE的測試頻率f2/f1=1.22，刺激聲強(qiáng)度L1=65 dB SPL， L2=60 dB SPL；反應(yīng)幅值高于本底噪聲3 dB時判定為DPOAE檢出。所有結(jié)果通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行記錄、儲存、讀取和分析。

1.3治療方法 235例(442耳)SOM患兒全麻下常規(guī)行鼓膜穿刺加置管術(shù)，術(shù)中以3%雙氧水、地塞米松及α-糜蛋白酶溶液依次沖洗中耳腔,置入通氣管(Medtronic-xomed生產(chǎn)，Goode-T型通氣管，管內(nèi)徑1.14 mm，管外徑1.4 mm,翼長9.5 mm，全管長12.0 mm),術(shù)后常規(guī)抗炎治療五天，并每天行地塞米松及α-糜蛋白酶溶液沖洗中耳腔，共1周。術(shù)后第1天、1周再次復(fù)查DPOAE、純音聽閾，并與術(shù)前比較。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11. 5統(tǒng)計(jì)軟件， 計(jì)數(shù)資料用百分率表示，術(shù)前、術(shù)后第1天及術(shù)后1周DPOAE引出率的比較采用χ2檢驗(yàn)，幅值比較用配對t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中所見積液情況 235例(442耳)SOM患兒鼓室中均抽出積液少許，其中膠凍樣積液241耳、粘液樣積液152耳、漿液樣積液49耳。

2.2DPOAE引出率 SOM組患兒鼓膜切開置管術(shù)前553～4 416 Hz頻率的DPOAE引出率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；與術(shù)前比較，置管后第一天大部分頻率DPOAE引出率提高，在1 560、4 416 Hz引出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，置管后1 周,所有頻率DPOAE引出率均提高,在783、1 560、 2 211、4 416 Hz差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(表1)。

2.3DPOAE幅值 SOM組患兒置管前DPOAE幅值較對照組低(P<0.05或P<0.01)；與術(shù)前比較，鼓膜置管后1天大多數(shù)頻率DPOAE幅值升高,在1 105、 1 560、 2 211、 4 416 Hz差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，置管后1周 DPOAE幅值進(jìn)一步升高,在783、1 105、1 560、2 211、3 125、4 416 Hz與置管前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍低于正常對照組(P<0.05或P<0.01)(表 2) 。

表1 兩組兒童各頻率DPOAE引出率(耳，%)

注：與置管前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對照組比較，△P<0.05，△△P<0.01

表2 兩組兒童各頻率DPOAE幅值

注：與置管前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對照組比較，△P<0.05，△△P<0.01

2.4SOM組患兒治療前后氣導(dǎo)聽力比較 235例(442耳)SOM組患兒術(shù)前、術(shù)后第1天及術(shù)后1周言語頻率氣導(dǎo)平均閾值分別為36.7±5.2、23.5±4.9、12.3±4.7 dB HL，術(shù)后第1天及術(shù)后1周較術(shù)前明顯降低(P<0.01)。

3 討論

DPOAE的產(chǎn)生取決于聽覺傳導(dǎo)通路本身的若干因素[1]，首先是外毛細(xì)胞無損害，耳蝸功能良好；此外DPOAE還依賴于中耳的傳音結(jié)構(gòu)，一方面耳蝸產(chǎn)生的音頻能量經(jīng)中耳傳導(dǎo)，另一方面測試時的刺激聲也可由中耳傳遞到內(nèi)耳，因此，由于SOM患者中耳傳音功能受損而導(dǎo)致傳遞至內(nèi)耳的能量降低，DPOAE可表現(xiàn)為幅值下降或引不出，早期表現(xiàn)為低頻區(qū)幅值下降，積液增多時主要累及低頻，偶也可累及高頻[2]。有研究報道[3,4]，正常人1 kHz以上頻率DPOAE的引出率高于95%，低于1 kHz其引出率大于70%。SOM患者DPOAE引出率在低頻與正常組有差異[5]，本研究結(jié)果中SOM組患兒DPOAE 引出率較正常對照組明顯下降，且以中低頻下降為主，與上述結(jié)果一致；置管后，隨著中耳積液的排出，積液量減少，一方面耳蝸產(chǎn)生的音頻能量經(jīng)中耳傳導(dǎo)增加，另一方面測試時的刺激聲也可因中耳傳音功能恢復(fù)使傳遞至內(nèi)耳的能量增加，因此，SOM患者術(shù)后DPOAE的引出率及幅值逐漸增加。

積液性質(zhì)與積液量均可對 DPOAE產(chǎn)生一定的影響,Topolska等[6]研究指出,中耳積液性質(zhì)對DPOAE的影響由大到小依次為:粘稠積液、粘液性積液、漿液性積液,置管前漿液性積液患者的DPOAE引出率最高,置管后粘液性積液患者DPOAE引出率提高最明顯,而粘稠積液患者術(shù)前、置管后的引出率均最低。本研究對患兒中耳積液的性質(zhì)的不同與DPOAE檢測結(jié)果的關(guān)系未進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析，有待今后更深入的研究。Ueda 等[7]觀察SOM豚鼠模型發(fā)現(xiàn),當(dāng)中耳積液量小于中耳容積一半時對 DPOAE無顯著影響,積液量逐漸增加時 DPOAE幅值逐漸下降以至引不出，故中耳積液患者不一定 DPOAE都引不出[6]。推測與中耳積液量增加、中耳振動時的順應(yīng)性下降以及不同性質(zhì)液體對中耳振動的阻力不同有關(guān)。

鼓膜通氣管會增加鼓膜的質(zhì)量,使鼓膜順應(yīng)性下降,從而引起 DPOAE幅值下降。本研究結(jié)果中，雖然大多數(shù)患兒置管后DPOAE幅值明顯增加，但仍低于正常對照組,與多數(shù)作者的研究結(jié)果一致,推測可能與中耳黏膜炎癥、通氣管及鼓膜穿孔有關(guān)[6,8]。

研究顯示[7]鼓膜穿孔大小不同時 DPOAE的改變亦不同：在鼓膜穿孔占鼓膜面積約 1 %時,DPOAE 幅值僅在1 kHz顯著下降;穿孔達(dá) 5 %時,DPOAE 幅值在1、3、10 kHz均顯著下降;穿孔約占30 %時,DPOAE 幅值在所有頻率均下降,但在4 kHz以上頻率DPOAE仍可引出。本研究所用通氣管外徑為1. 4 mm,穿孔約占鼓膜面積的2. 5 %～3. 0 %,故低頻區(qū)DPOAE幅值會受到影響。

胡艷玲等[9]認(rèn)為聲導(dǎo)抗檢查對SOM的診斷具有較高的特異性和準(zhǔn)確性，并且也能在一定程度上判斷中耳積液程度；而DPOAE檢查還受耳蝸功能的影響，所以在SOM的診斷中聲導(dǎo)抗仍優(yōu)于DPOAE，但單純行聲導(dǎo)抗檢查無法判斷患兒聽力水平，DPOAE具有頻率特異性，其在高頻引出與否與純音聽閾水平有關(guān)。若在臨床檢測中將二者相結(jié)合，對分析SOM患者積液的嚴(yán)重程度及聽力水平，特別是對年齡小的嬰幼兒有重要價值，因此DPOAE能在一定程度上有助于確定SOM的治療方案及評估術(shù)后療效。

綜上所述，本研究表明，DPOAE對SOM的診斷和治療均具有重要價值：治療前與聲導(dǎo)抗聯(lián)合使用可以確診SOM并評估其嚴(yán)重程度，治療后使用DPOAE可以評估治療效果，而且快速、準(zhǔn)確、無創(chuàng)，兒童患者易于接受，特別適用于不能配合純音測聽的患兒。

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7 Ueda H, Nakata S, Hoshino M. Effects of effusion in the middle ear and perforation of the tympanic membrane on otoacoustic emissions in guinea pigs[J]. Hear Res, 1998,122 :41.

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9 胡艷玲，王智楠，徐忠強(qiáng).畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射對兒童分泌性中耳炎的診斷價值[J]. 聽力學(xué)及言語疾病雜志，2009，17：122.