齊佳 邱建新 余德志

Waardenburg綜合征(Waardenburg syndrome，WS)又稱聽力-色素綜合征(auditory—pigmentary syndromes)，是一種較常見的綜合征型遺傳性疾病，臨床表現(xiàn)為皮膚、毛發(fā)、眼睛以及耳蝸血管紋等處黑色素細胞缺如而產(chǎn)生的一組表型特征，以感音神經(jīng)性聾、皮膚低色素(白化病)、白額發(fā)或早白發(fā)、虹膜異色為主要臨床癥狀。研究顯示[1]，WS患者可有前庭、半規(guī)管及耳蝸發(fā)育異常，對此類患者行人工耳蝸植入術(shù)前需充分了解內(nèi)耳發(fā)育情況。因此，本文回顧性分析2008～2011年收治的資料完整的、已行人工耳蝸植入的6例Waardenburg 綜合征患者的資料，重點分析其影像學表現(xiàn)，以加深對該病的認識，指導內(nèi)耳畸形患者的人工耳蝸植入，報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2008～2011期間安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科共收治Waardenburg 綜合征伴極重度聾患兒6例，均為語前聾，男性，年齡2～12歲，平均4.75歲，其中一例有助聽器佩戴史，分別植入奧地利Medel C40+(2例)、美國Hi90K(1例)、澳大利亞CI24R(CA)(3例)三種型號人工耳蝸。

1.2術(shù)前聽力學檢查方法 ABR、ASSR和耳聲發(fā)射均在隔聲屏蔽室內(nèi)檢測，其中ABR和ASSR使用ICS chaortr preamp lifier PA-800 CN otomertrics DP:MADSEN capella機器檢測。ABR使用氣導耳機用短聲-交替波刺激，刺激速率21.1次/秒，ASSR檢測頻率為0.5、1、2、4、8 kHz。聲導抗使用MADSEN儀器，耳聲發(fā)射包括TEOAE+DPOAE，其中DPOAE主要檢測0.5、1、2、4、6、8 kHz等頻率，f1=65 dB SPL，f2=55 dB SPL，TEOAE選擇快速復(fù)查模式，水平為80 dB SPL。

1.3影像學檢查 顳骨高分辨薄層CT(HRCT)檢查，重點觀察耳蝸、前庭、半規(guī)管、前庭水管、內(nèi)聽道和面神經(jīng)等結(jié)構(gòu)。使用美國G.E公司生產(chǎn)的螺旋CT進行顳骨軸位和冠狀位薄層掃描，軸位掃描時基線水平與聽眥線平行，自外耳道下緣向頭頂方向掃描至巖骨上緣。冠狀位掃描時掃描基線與聽眥線垂直，自雙耳屏基部向前掃至內(nèi)聽道。掃描參數(shù)：螺旋掃描(小照射野)，骨窗,層厚 0.625～1.25 mm, 層間隔1.0 mm, 兩側(cè)分別放大重建1：1.3～1.5，120～140 kV,140～200 mA,窗寬3 000～3 500 HU,窗位300～500 HU。

MRI檢查：患者仰臥位，頭部取正中位忌偏斜，兩耳對稱，可配合兒童檢查前無需特殊處理，年齡較小患兒檢查前肌肉注射魯米那，掃描范圍包括顳骨巖部、頭部，應(yīng)用美國G.E公司生產(chǎn)的3.0T HDx MR儀，8通道頭顱線圈，行三維(3D)高級快速自旋回波(fast advanced spin echo, FASE)序列行橫斷掃描，并對顳骨掃描的原始圖像在工作站上應(yīng)用最大密度投法(maximum intensity projection, MIP)將圖像進行三維重建,獲得內(nèi)耳MIP圖像，刪除周圍低信號組織，僅留取雙側(cè)內(nèi)耳，每30°旋轉(zhuǎn)一次至180°，從而獲得多軸面、多視角的內(nèi)耳三維成像。

1.4人工耳蝸植入手術(shù)方法 全身麻醉后，患兒仰臥位，術(shù)耳朝上，耳廓后切口，切開掀起皮膚、皮下組織。并向?qū)?cè)掀起肌肉和骨膜，依模板位置確定植入體位置，在顳骨表面鉆出植入體骨槽。磨除乳突骨皮質(zhì)，暴露跕骨短腳、跕骨窩，在跕骨窩下方，鉆出后鼓室，見鐙骨肌、圓窗龕，在圓窗龕前方開放耳蝸，見前庭階。用抗生素鹽水沖洗術(shù)腔。放入植入體，并用耳腦膠及骨粉固定，用電極鉗小心夾住電極束推入耳蝸，完全植入電極。取小塊肌肉封閉耳蝸開口，并將多余的電極束松散的盤繞在開放的乳突腔內(nèi)，參考電極放置于顳肌下方。用可吸收線關(guān)閉術(shù)腔，加壓包扎。術(shù)中均常規(guī)行電極阻抗測試，術(shù)后抗生素治療一周，一月后開機調(diào)試。

2 結(jié)果

2.1聽力學檢測結(jié)果 6例患兒ABR檢測均雙耳95 dB nHL引不出反應(yīng)。聲導抗檢查示例1左側(cè)C型曲線，右側(cè)AS型曲線；例2雙側(cè)AS型曲線；例3雙側(cè)B型曲線；例4雙側(cè)AS型曲線；例5、例6雙側(cè)A型曲線。耳聲發(fā)射6例雙耳均未引出。ASSR反應(yīng)閾：例1術(shù)耳90～100 dB HL；例2未做該項檢查；例3雙耳100～110 dB HL；例4術(shù)耳>115 dB HL；例5、例6雙耳>110 dB HL。

2.2影像學檢查結(jié)果 例1耳蝸三維重建示：前庭正常，半規(guī)管發(fā)育異常，耳蝸僅有兩回(圖1)，中耳乳突CT未見明顯異常；例2中耳乳突CT示雙側(cè)前庭半規(guī)管畸形，耳蝸三維重建未見明顯異常(圖2)；例3中耳CT顯示雙側(cè)中耳乳突炎，耳蝸三維重建可見半規(guī)管均缺失，耳蝸僅一圈半(圖3)；例4中耳CT示雙側(cè)內(nèi)耳畸形，耳蝸三維重建示雙側(cè)半規(guī)管缺失，耳蝸畸形(圖4)；例5CT未見明顯異常，耳蝸三維重建示半規(guī)管發(fā)育不良；例6中耳CT及耳蝸三維重建均未見明顯異常。

圖1 例1耳蝸三維重建圖像 前庭正常，半規(guī)管發(fā)育異常，耳蝸僅兩圈圖2 例2耳蝸三維重建圖像 半規(guī)管發(fā)育正常圖3 例3耳蝸三維重建圖像 半規(guī)管缺失，耳蝸周數(shù)減少一圈圖4 例4耳蝸三維重建圖像 雙側(cè)半規(guī)管缺失，耳蝸畸形

2.3人工耳蝸植入及術(shù)后開機結(jié)果 6例患兒術(shù)中電極均完全植入，術(shù)中未見明顯異常。其中例3及例4植入前先用試探電極嘗試，發(fā)現(xiàn)不能全部植入，遂用奧地利C40+短電極，全植入。患兒術(shù)后恢復(fù)良好，均未出現(xiàn)腦脊液耳漏、腦膜炎、電極脫落等并發(fā)癥。所有患兒均術(shù)后一月時開機，3例患兒聽力明顯改善，術(shù)后語訓與其他同齡患兒聽力及語言能力差異不明顯，其中一例患兒脫離語訓學校，進入正常幼兒園中學習，另2例患兒仍在語訓，效果很好，家長滿意。例4、5、6患兒剛開機調(diào)試，反應(yīng)良好，進一步隨訪中。

3 討論

Waardenburg綜合征按臨床表現(xiàn)可分為四個亞型：Ⅰ型表現(xiàn)為語前感音神經(jīng)性聾、色素異常和內(nèi)眥移位；Ⅱ型沒有內(nèi)眥移位，其他表現(xiàn)同Ⅰ型；Ⅲ型在Ⅰ型基礎(chǔ)上合并上肢畸形；Ⅳ型在Ⅱ型基礎(chǔ)上合并無神經(jīng)巨結(jié)腸，其中以Ⅱ型最為多見。約有20%～55%的Waardenburg綜合征患者伴重度或極重度感音神經(jīng)性聾，占所有先天性聾兒的2%[2]。WS是一種較常見的綜合征型遺傳性聾，其主要遺傳方式為常染色體顯性遺傳，是轉(zhuǎn)錄因子相關(guān)基因突變引起的一組異質(zhì)性疾病，PAX3基因編碼一種在早期胚胎表達的DNA結(jié)合轉(zhuǎn)錄因子[3，4]。Farrer[5]在1992年制定的標準為WS患者必需同時滿足2個主要診斷標準或1個主要診斷標準和2個次要診斷標準，主要診斷標準包括：①先天性感音神經(jīng)性聾；②虹膜色素分布異常；③白額發(fā)；④內(nèi)眥異位；⑤一級親屬患病。次要診斷標準為：①遺傳性白斑??；②連字眉，眼眉濃粗；③鼻根寬大；④鼻翼發(fā)育不良；⑤毛發(fā)早白。文中例1、3、5、6患兒均為雙眼藍虹膜，例2、4患兒一眼為藍虹膜，另一眼顏色正常，6例患者均診斷為Ⅱ型WS。

內(nèi)耳畸形是WS綜合征特征之一，國內(nèi)曾有學者[1]報道在WS綜合征聾兒中發(fā)現(xiàn)前庭、半規(guī)管及耳蝸發(fā)育異常的情況。對這類患兒術(shù)前進行頭顱磁共振內(nèi)耳三維重建影像學檢查，能非常清楚顯示前庭、半規(guī)管及耳蝸情況，能發(fā)現(xiàn)內(nèi)耳畸形特別是耳蝸畸形患者，為人工耳蝸手術(shù)提供了非常好的指導作用。本組6例患兒均行內(nèi)耳三維重建，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其中2例內(nèi)耳未見明顯異常，4例有半規(guī)管畸形，3例有耳蝸畸形。尤其是例3和例4耳蝸發(fā)育異常，只有不到兩圈，人工耳蝸植入術(shù)中將耳蝸開放后，先用試探電極試植入，發(fā)現(xiàn)電極不能完全植入，后改植入奧地利C40+短電極，全部植入，這樣有效避免了可能發(fā)生的電極無法全植入的風險。

目前國內(nèi)外均認為Waardenburg征是人工耳蝸植入手術(shù)的適應(yīng)癥之一[1,6]，并且有作者[7]認為Ⅱ型WS患者如果內(nèi)耳解剖正常，行人工耳蝸植入術(shù)的效果等同于其他的嚴重感音神經(jīng)性聾患者，但術(shù)前需嚴格完善各項相關(guān)檢查。可見，頭顱+內(nèi)聽道MRI+內(nèi)耳三維重建結(jié)果對人工耳蝸植入手術(shù)有非常重要的指導意義，特別內(nèi)耳三維重建能很好地了解耳蝸、前庭及半規(guī)管的情況，為內(nèi)耳畸形患者手術(shù)前評估起到了重要作用。

4 參考文獻

1 馮曉華， 錢宇虹， 陳浩，等.Waardenburg綜合征Ⅱ 型的人工耳蝸植入[J].南方醫(yī)科大學學報，2008,28：1 929.

2 Cullen RD，Zdanski C，Brown C，et al．Cochtear implants in Waardenburg syndrome[J]．Laryngoscope，2006，116：1 273．

3 Yokoyama S,Takeda K,Shibahara S.Functional difference of the SOX10 mutant proteins responsible for the phenotypic variability in auditory-pigmentary disorders[J].J Biochem,2006,140:491.

4 Toriello HV,Reardon W,Gorlin RJ.Hereditary hearing loss and its syndromes [M].2nd Ed.Oxford:Oxford University Press,2004.582～591.

5 Farrer LA，Grundfast KM ，Amos J，et al．Waardenburg syndrome (WS) type I is caused by defects atmultiple loci，one of which is near ALPP on chromosome 2：first report of the WS consortium[J]．Am J Hum Genet，1992，50：902．

6 萬良財，郭夢和，陳帥君，等.人工耳蝸植入在Waardenburg綜合征Ⅱ型患兒中的應(yīng)用[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010，24:436.

7 Migirov L,Henkin Y,Hildesheimer M,et al.Cochlear implantation in Waardenburg’s syndrome[J].Acta Otolaryngol,2005,125:713.