王 進 曾 祥 胡偉民

胃癌是常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率占所有腫瘤的第4位，而死亡率卻占第2位[1]。根據中國國家癌癥預防控制辦公室的估計，2005年我國胃癌新發(fā)病例數約為376 000例，死亡約為295 000例[2]。50%～80%的患者首次就診時，已經屬于Ⅲ、Ⅳ期患者，失去了最佳的手術時機。胃癌5年生存率較低，影響胃癌預后的臨床病理因素很多，如患者年齡、性別、腫瘤發(fā)生部位、手術方式、腫瘤病理類型、浸潤深度、淋巴結轉移、遠處轉移、分期、腫瘤大小、術后化療等。目前公認TNM分期是影響胃癌預后重要的因素，但是具有相同TNM分期的胃癌，其預后也不盡相同，除TNM分期外，可能還有其它因素影響胃癌的預后。本研究通過回顧性分析，摘錄醫(yī)院病例及相關檢查記錄、隨訪記錄，選取胃癌患者的石蠟切片，經免疫組化處理，統(tǒng)計IGF-1R、EGFR、HER2、VEGF陽性表達率，采用SPSS統(tǒng)計軟件探討影響胃癌的預后因素，旨在為制定胃癌的個體化治療方案提供可靠依據。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集我院2003年1月至2005年12月手術切除的胃癌組織蠟塊，共108例。其中男性77例，女性31例，男：女比例為2.5∶1，年齡18～88歲，平均年齡(57±10.8)歲。其中胃竇癌61例(56%)，胃體癌12例(12%)，胃底賁門癌35例(32%)。大體分型：BorrmannⅠ型10例(9%)，Ⅱ型35例(33%)，Ⅲ型43例(40%)，Ⅳ型20例(18%)。108例患者低分化腺癌71例(65%)，中分化腺癌23例(22%)，高分化腺癌14例(13%)。術后病理分期：Ⅰ期4例(4%)，Ⅱ期59例(55%)，Ⅲ期36例(33%)，Ⅳ期9例(8%)。

1.2 治療方法

本組108例胃癌患者行胃癌根治術99例，姑息性手術9例，術后均輔助化療，方案為FOLFOX4(奧沙利鉑 85 mg/m2，靜滴，d1；5-Fu 3000 mg/m2·d，泵滴，48 h；CF 200 mg/m2，靜滴，d1、2)?；煰煶叹?個周期以上(平均7.8個周期)。

1.3 主要材料和試劑

IGF1Rα亞單位試劑盒 ab78405，Ab-1購于德國lab Vison 公司；EGFR pharmDX kit GT209302 購于丹麥 DAKO公司，a HercepTest kit GA048502 購于丹麥 DAKO公司；VEGF M727329 購于丹麥 DAKO公司；DAB Liquid System K346 購于丹麥 DAKO公司；羊抗鼠IgGCodeK 4 000 購于丹麥 DAKO公司。

1.4 實驗方法

常規(guī)石蠟標本切片，厚4 μm。嚴格按照說明書進行免疫組化操作，IGF-1R、EGFR、VEGF與HER2均以細胞膜和(或)細胞質出現均勻一致的棕黃色顆粒為陽性細胞。

1.5 隨訪

隨訪方式以查閱病例、電話、信件隨訪相結合方式進行。隨訪截止日期為2010年12月31日。3個月隨訪1次，連續(xù)隨訪2次未能聯系到則記為失訪。

1.6 統(tǒng)計學方法

IGF-1R、EGFR、VEGF、HER2的相關性采用Spearman等級相關分析研究；臨床病理因素及IGF-1R、EGFR、VEGF、HER2采用Kaplan-Meier法描繪其生存率曲線圖，生存曲線采用Log-rank檢驗評價其統(tǒng)計學意義。應用Cox危險率比例模型，評價IGF-1R、EGFR、VEGF、HER2蛋白表達情況及其對胃癌患者預后的意義。

2 結果

2.1 IGF-1R、EGFR、VEGF、 HER2在胃癌組織中的表達

108例胃癌組織中IGF-1R陽性67例(62%)，EGFR陽性55例(51%)，VEGF陽性46例(44%)，HER2陽性22例(20%)，聯合表達情況見表1。

2.2 IGF-1R、EGFR、HER2與VEGF表達的相關性

在胃癌組織中IGF-1R表達與EGFR、VEGF、HER2表達均呈正相關性，R>0，P<0.05。相關性由強到弱順序為：IGF-1R與HER2；IGF-1R與EGFR；IGF-1R與VEGF，其中以IGF-1R與HER2相關性最強，見表1。

表1 IGF-1R、EGFR、VEGF、HER2聯和表達及相關性(例，%)

2.3 IGF-1R對胃癌患者生存期影響

108例胃癌組織中IGF-1R表達陽性66例(61.11%)，陰性42例(38.89%)，其中位生存時間分別為19.1和24.7個月，兩者比較有顯著性差異，P=0.02，見圖1。

圖1 IGF-1R表達對胃癌患者生存期的影響

2.4 EGFR對胃癌患者生存期影響

108例胃癌組織中EGFR表達陽性55例(50.93%)，陰性53例(49.07%)，其中位生存時間分別為20.1和25.4個月，兩者比較無顯著性差異，P=0.103，見圖2。

圖2 EGFR表達對胃癌患者生存期的影響

2.5 VEGF對胃癌患者生存期影響

108例胃癌組織中VEGF表達陽性48例(44.44%)，陰性60例(55.56%)，其中位生存時間分別為19.5和24.5個月，兩者比較無顯著性差異，P=0.252，見圖3。

圖3 VEGF表達對胃癌患者生存期的影響

2.6 HER2對胃癌患者生存期影響

108例胃癌組織中HER2表達陽性22例(20.37%)，陰性86例(79.63%)，其中位生存時間分別為14.2和25.5個月，兩者比較有顯著性差異，P=0.024，見圖4。

2.7 影響胃癌的COX分析

應用COX比例風險模型進行多因素分析，結果顯示，PTNM病理分期[EXP(B)=2.185，P<0.001]、IGF-1R [EXP(B)=1.755，P=0.0255]和Borrmann分型[EXP(B)=1.174，P=0.0261]為胃癌預后的獨立預測因素，見表2。

圖4 HER2表達對胃癌患者生存期的影響

3 討論

EGFR是1種受體酪氨酸激酶，能夠介導多條信號轉導通路，EGFR是原癌基因cerbB-1的產物，HER2(c-erbB-2)與EGFR具有約50%的同源性,通過參與激活Ras/Raf/Mek/ERK/MAPK、P13K/PDKl/Akt ( PKB )、PLC7、JAK/STAT 等細胞信號通路[3]，從而介導細胞分化、生存、遷移、侵襲、黏附、損傷修復等重要功能。研究[4,5]發(fā)現,EGFR過表達參與腫瘤發(fā)生、增殖和轉移。

VEGF是1種多肽類細胞因子，也是1種高度特異性的有絲分裂原，能為血管內皮細胞的增殖、遷移及新生血管的形成提供基質支架，因而VEGF成為腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中調節(jié)和促進血管生成的最重要的細胞因子，也是在胃癌等實體瘤生長和轉移中發(fā)揮重要作用的因子。

胰島素受體與胰島素樣生長因子(IGF)受體有交叉，高胰島素還可以通過IGF的受體，通過AKT及MTOR等途徑[6]，引發(fā)促有絲分裂和抗凋亡作用，促進腫瘤發(fā)生。由于正常上皮細胞和癌細胞均可表達IGF-1受體，IGF-1可同時作用于癌變前期和癌變階段，IGF-1信號轉導的過度增加是癌變細胞存活的關鍵性因素。此外，IGF-1R還可以刺激腫瘤細胞表達VEGF，從而誘發(fā)血管形成[7]。

IGF-1R是具有酪氨酸激酶活性的跨膜糖蛋白，能夠與IGF-1R結合的配體有2種，即IGF-1和IGF-2，它們與受體結合后可激活受體，并引起一系列的生物學效應，包括促進細胞增殖、浸潤和轉移的效應。在一些細胞中，IGF-1R可引起信號轉導并使轉錄活化蛋白(STAT)激活因子磷酸化，抑制細胞的增殖和凋亡。

表2 影響胃癌預后的多因素分析

此外，IGF-1R的信號轉導還可引起細胞的惡性化以及細胞黏附性的改變[5]。因此，IGF-IR被認為是治療腫瘤的有效靶點。IGF-1R表達持續(xù)增高是乳腺癌、胰腺癌、結腸癌、肺癌發(fā)生的危險因子[6]。Carboni等[7]將具有IGF-IR活性的融合受體轉染小鼠，融合受體以二聚體形式在轉基因鼠體內具有持續(xù)活性，小鼠在8周齡發(fā)展成乳腺癌。然而有關IGF-1R在胃癌中表達情況及4種因子與胃癌術后預后的多因素風險分析，鮮有報道。

日本國家癌癥研究中心的Matsubara等[8]報道IGF-1R與EGFR聯合表達率為55%，IGF-1R與HER2聯合表達為18%，EGFR與HER2聯合表達率為15%，本研究中IGF-1R與HER2聯合表達結果與之相近，但其他兩項均低于此篇報道，考慮可能的原因為入組條件不一樣，免疫結果判定標準不一樣，Junichi Matsubara的研究是選用半定量法評分系統(tǒng)，本研究采用雙評分半定量法，即以陽性細胞百分比計分和染色強度計分之和所得總分進行結果判定，結果更加客觀、準確。對于VEGF聯合表達率此篇文獻未提及，但是大量文獻報道VEGF在胃癌中表達率較高，且分子生物學方面提示VEGF與IGF-1R、EGFR、HER2在腫瘤發(fā)生、發(fā)展過程中具有相互協同[9]。本研究Spearman相關分析顯示，在胃癌組織中的IGF-1R與EGFR、VEGF、HER2呈正相關性，進一步說明4種因子在胃癌組織中存在某種聯系，這提示對于抗EGFR、VEGF、HER2分子靶向藥物產生耐藥的胃癌晚期患者，抗IGF-1R靶向藥物可能具有一定的療效。

本研究單因素分析結果顯示，IGF-1R、HER2、IGF-1R與EGFR，IGF-1R與VEGF，IGF-1R與HER2，IGF-1R與EGFR、VEGF、HER2三者及四者均呈陽性表達的胃癌患者預后較差，多因素分析結果顯示僅IGF-1R為獨立的胃癌預后因素。雖然IGF-1R、EGFR、VEGF、HER2聯合表達不能成為胃癌獨立的預后因素，但是所有聯合陽性表達的患者生存期均較陰性表達者短，而且隨選擇的聯合研究因素增加，預后越差，尤其是IGF-1R、EGFR、VEGF、HER2均為陽性的3例患者，生存時間僅為5個月，是本研究中最短的生存時間，說明聯合表達可能為預后的判斷指標，但需進一步研究。

[1]Parki DM,Bray FI,Devesa SS.Cancer burden in the year 2000.The global Picture〔J〕.Eur J Caneer，2001，37:54.

[2]Crew KD，Neugut Al.Epidemiology of gastric cancer〔J〕.World J Gastroenterol，2006，12:354.

[3]Ciardiello F，Tortora G.EGFR antagonists in cancer treatment〔J〕.N Engl J Med，2008,358(11)：1160.

[4]付建華，趙 曼，胡國強，等.EGFR和E cadherin與腫瘤的發(fā)生發(fā)展及其調控機制的研究進展〔J〕.實用癌癥雜志，2008,23(1)：107.

[5]Molinari F，Martin V，Saletti P，et al.Differing deregulation of EGFR and downstream proteins in primary colorectal cancer and related metastatic sites may be clinically relevant〔J〕.Br J Cancer，2009,100(7)：1087.

[6]Pollak MN,Schernhammer ES,Hankinson SE.Insulin-like g-rowth factors and neplasia〔J〕.NAT Rev Cancer,2004,4:505.

[7]Carboni JM,Lee AV,Hadsell DL,et al.Tumor development by transgenic espression of constitutively active insulin-like growth factor 1 receptor〔J〕.Cancer Res,2005,65(9)：3781.

[8]Matsubara J，Yamada Y，Hirashima Y，et al.Hnpact of insulin-Like growth factor type-1 receptor，epidermal growth factor recaptor，and HER2 expressions on outcomes of patients with gastric cancer〔J〕 Clin Cancer Res，2008，14(10)：3022.

[9]James R,Tonra.Prioritiation of EGFR/IGF-1R/VEGFR2 c-ombination targed therapies utilizing cancer models〔J〕.Anticancer Research，2009,29:1999.