盧振如，楊 華，黃顯龍

(重慶市第三人民醫(yī)院放射科 400014)

1 臨床資料

患者，女，67歲，因右下腹部陣發(fā)性隱痛3 d，加重入院?；颊呒毙圆∪?，無惡心、嘔吐、腹瀉，無畏寒發(fā)熱，否認(rèn)其他疾病史，體檢：腹平軟，下腹部深壓痛，余(-)。入院前WBC計(jì)數(shù)為20×109/L。常規(guī)對(duì)癥抗炎治療后，首先進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查：回盲瓣旁可見一寬基底球形隆起(2.5 cm×2.5 cm)，表面光滑，可見一處小片狀糜爛，邊界清楚，色澤正常，質(zhì)軟，用活檢鉗按壓有囊性感，回盲瓣唇形。初步診斷為結(jié)腸氣囊腫；為明確診斷，患者之后行64排螺旋CT平掃聯(lián)合曲面重建，發(fā)現(xiàn)回腸遠(yuǎn)端順行性往上套入升結(jié)腸上段(距肝曲約3.0 cm)，套鞘為升結(jié)腸壁，套入部即收縮的回腸，為稍偏心塊狀影，其間環(huán)繞新月形氣影，表現(xiàn)為靶征，套入部頭端見一類圓形低密度腫塊(2.5 cm×2.5 cm)，密度較均勻，測(cè)CT值約為-90 Hu，境界較清，以寬其底附著于套入部頭端；盲腸形態(tài)尚可、位置略顯上移。診斷：回盲部脂肪瘤并繼發(fā)性腸套疊(回結(jié)腸型)。為完善檢查，患者而后行鋇灌腸，示回盲關(guān)系欠清，該區(qū)域(距肝曲約6.3 cm)見一類圓形充缺影，見圖1A，大小約2.5 cm×2.5 cm，境界清晰，此處腸管黏膜顯示不佳，回腸末段未見顯示；結(jié)腸、盲腸多發(fā)突向腔外小憩室影；闌尾迂曲延長(zhǎng)，呈節(jié)段性充盈。診斷：回盲部占位；結(jié)腸、盲腸多發(fā)腔外小憩室；慢性闌尾炎。為術(shù)前明確該患者是否存在腸套疊及對(duì)套頭部脂肪占位精確定位，而行第2次CT檢查，示回腸遠(yuǎn)端順行性套入升結(jié)腸上段，套鞘、套入部、其內(nèi)腸氣影呈典型靶征，套頭脂肪密度占位影存在，見圖1B～C。診斷與前一次CT相同。術(shù)中所見：回盲部回腸末端見一質(zhì)偏軟包塊，大小約3.0 cm×3.0 cm，大網(wǎng)膜粘連至右側(cè)腹，包裹右半結(jié)腸，升結(jié)腸擴(kuò)張明顯，行右半結(jié)腸切除術(shù)。切除組織送病理檢查：回腸末端與盲腸交界處見小腸憩室一個(gè)，長(zhǎng)約7.8 cm，最大徑為4.0 cm，有一蒂(粗約1.5 cm)，憩室壁薄為小腸黏膜層，缺乏肌層，突向腸腔內(nèi)，憩室內(nèi)為脂肪組織。余小腸結(jié)腸未見腫塊，結(jié)腸見息肉樣突起多個(gè)。診斷：小腸末端假性憩室；結(jié)腸、闌尾組織慢性炎癥。

A：鋇灌腸檢查;B:CT平掃;C:CT曲面重建。

2 討 論

腸套疊是指一段腸管以及其相連的腸系膜(套入部)被套入與其相鄰腸管內(nèi)(鞘部)，導(dǎo)致腸內(nèi)容物通過障礙[1-2]。成人腸套疊發(fā)病率低，僅占腸套疊的1%～5%[3]，常為繼發(fā)性[4]，多由慢性器質(zhì)性病變引起，90%的病因是腫瘤、炎性損傷或梅克爾憩室等[5]。CT根據(jù)腸套疊發(fā)生的位置可以作出準(zhǔn)確定位診斷，并能夠?qū)δc套疊作出準(zhǔn)確的分型。本例患者在結(jié)腸鏡、鋇灌腸、術(shù)中所示包塊位置均為回盲部回、盲腸交界處，且均未見腸套疊表現(xiàn)；而兩次CT檢查均可見典型腸套疊靶征。多排螺旋CT曲面重建腸套疊各部呈隧道樣表現(xiàn),回腸套入升結(jié)腸上段，套入部頭端脂肪密度腫塊。兩種檢查發(fā)現(xiàn)包塊位置不相符,CT位置較高(距結(jié)腸肝曲約3.0 cm)，而結(jié)腸鏡、鋇灌腸、術(shù)中所示位置較低(距結(jié)腸肝曲約6.3 cm)，緣于腸蠕動(dòng)致順行性腸套疊之故,而前述檢查方法為逆行性，使不穩(wěn)定的腸套疊復(fù)位，提示為可復(fù)性,兩次CT檢查均發(fā)現(xiàn)了腸套疊的典型表現(xiàn)，特別是64排螺旋CT強(qiáng)大的后處理功能,包括腸管曲面重建，可明確診斷腸套疊并發(fā)現(xiàn)其病因；這與既往研究非腫瘤所致腸套疊是不穩(wěn)定的，不同檢查常常找不到腸套疊的證據(jù)相符合。雖然術(shù)前CT診斷為脂肪瘤繼發(fā)腸套疊，術(shù)后病理診斷為內(nèi)含脂肪組織的假性憩室，但就影像學(xué)而言，并不影響腸套疊及其病因是良性病變的判斷，對(duì)下一步后續(xù)治療案的確定，具有很大意義。因此，對(duì)于成人慢性腹痛、臨床疑似可復(fù)性腸套疊的診斷及病因診斷,64排螺旋CT平掃聯(lián)合曲面重建可作為常規(guī)或首選檢查方法。

[1]陳海曦，李征宇，何之彥，等．CT對(duì)急性成人腸套疊的臨床診斷價(jià)值[J]．中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2004，20(10)：1532-1534．

[2]Sparing SC,Evans B.Intussusception[J].Emerg Med,2004,36(11):12-19.

[3]Khurrum Baig M,Hussain S,Wise M,et al.Controversy in the treatment of adult long ileocolic intussusception:case report[J].Am Surg,2000,66(8):742-743.

[4]易石堅(jiān)，李蘭，鐘德．成人小腸套疊的臨床分析[J]．中國(guó)普通外科雜志，2007，16(4)：400-401．

[5]張平，劉凱，楊學(xué)良，等．成人腸套疊28例診治體會(huì)[J]．腹部外科，2005，18(3)：171-172．