陳 彬，楊小輝，首家保，毛慶龍，孔 靖，汪海涵，唐哲明

(柳州市工人醫(yī)院手外科，廣西柳州 545005)

腕管綜合征(carpal tunnel syndrome，CTS)是正中神經(jīng)在腕管內被卡壓而出現(xiàn)的一組癥狀和體征，是最常見的周圍神經(jīng)卡壓綜合征。治療措施主要包括保守治療及外科手術治療，前者療效有限，一般只限于癥狀較輕CTS的治療[1-2]。外科手術治療主要分為傳統(tǒng)開放式切開腕管減壓(open carpal tunnel release，OCTR)與內鏡微創(chuàng)減壓(endoscopic carpal tunnel release，ECTR)兩大類[3-5]，內鏡微創(chuàng)術式由于創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點在國內外應用廣泛，并存在多種具體術式[2-3]。本科于2009年3月至2010年9月設計應用了微創(chuàng)單切口，通過半開放型槽管內窺鏡可視下，使用微型推刀由近端向遠端切開腕管，松解正中神經(jīng)的改良術式治療特發(fā)性CTS，并與傳統(tǒng)開放手術對比作前瞻性對照研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組50例患者，均為于2009年3月至2010年9月在本院診斷為CTS的單側發(fā)病者，經(jīng)保守治療癥狀無緩解，共50側。按住院排序的單雙號隨機分為改良微創(chuàng)組與傳統(tǒng)切開組，其中，改良微創(chuàng)組25例，年齡33～61歲，平均45歲；病程3～20個月，平均10個月。傳統(tǒng)切開組25例，年齡36～59歲，平均47歲；病程3～23個月，平均11個月。所有50例患者有以下共同點：不同程度的手部橈側麻木不適和夜間麻醒史，橈側3個半指的指端刺痛覺減退，無明顯大魚際肌萎縮，按照濱田分類方法均屬Ⅰ型[6]。術前神經(jīng)電生理檢查顯示正中神經(jīng)感覺、運動傳導速度減慢或消失，潛伏期延長或消失。 納入標準：(1)符合診斷標準，但尚無明顯大魚際肌萎縮；(2)知情同意；(3)無嚴重合并癥，能耐受麻醉且無明顯手術禁忌。排除標準：(1)晚期及繼發(fā)性CTS,如滑膜增生、腕管內腫瘤等；(2)有明顯手術禁忌證；(3)對本研究理解和依從不夠等。按國務院《醫(yī)院管理條例》規(guī)定對患者的治療及風險進行如實告知，患者對治療均簽署知情同意書，治療方案經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2手術器械 半開放型槽管套管見封2圖1，微型推刀見封2圖2，均為德國wolf公司產(chǎn)品；內窺鏡系統(tǒng)為日本索尼公司產(chǎn)品；神經(jīng)電生理檢測儀器、刀柄、刀片、蚊式鉗、止血帶。

1.3手術方法 (1)改良微創(chuàng)術：在掌長肌偏尺側的遠側腕橫紋近端2 cm處切開1～2 cm,分離腕橫韌帶近側緣和尺側滑囊,鈍性剝離器自腕橫韌帶近側緣置入腕管尺側,向遠端剝離至腕橫韌帶遠側緣，插入半開放槽管套管，使手術通道位于腕橫韌帶下、指屈肌腱上、環(huán)指兩側縱軸線之間(即第4掌骨上),尺側不超過鉤骨鉤。偏向尺側可能進入尺管損傷尺神經(jīng)、動脈,偏向橈側可能損傷指總神經(jīng)或魚際肌運動神經(jīng)支;太淺可能將器械插入腕橫韌帶中致腕管松解不完全,太深可能將器械置入屈指肌腱下致肌腱損傷;遠端不能進入手掌太遠,超過腕橫韌帶遠側緣5～10 mm可能損傷掌淺弓。在該改良術式的設計中，由于使用半開放槽管套管可以將正中神經(jīng)置于槽管背面加以保護，槽管開口則朝向腕橫韌帶深面，沿槽管置入內鏡,分辨腕橫韌帶遠、近側緣后,用微型推刀在視頻監(jiān)視下自韌帶近端向遠端推進切割，安全性和有效性均得以較充分地保障，而操作過程則較為簡單。見封2圖3～6。如果腕橫韌帶切開徹底、腕管松解完全,鏡下即可見脂肪球和手內肌,插入剝離器能感覺到腕管容積明顯增加,原手術通道的狹窄感消失。如果腕管松解不完全,可見腕橫韌帶呈“V”形槽狀缺損,應再次切割直至完全松解。經(jīng)同一切口略剪開前臂筋膜松解正中神經(jīng)。使用探鉤探查確認腕橫韌帶已徹底切開，則退出器械，3-0絲線單純縫合皮膚切口，術區(qū)加壓包扎。單側手術耗時約10 min，術后制動24～48 h。常規(guī)應用抗生素圍術期預防感染3 d，術后12～14 d傷口拆線。(2)傳統(tǒng)切開手術：在手掌中部沿魚際紋向近側做弧形切口,至腕橫紋向尺側偏斜,止于前臂遠端,然后切開皮下組織、掌腱膜,于正中神經(jīng)尺側切開前臂筋膜和腕橫韌帶進行神經(jīng)松解。充分止血后，關閉傷口。術區(qū)加壓包扎，常規(guī)應用抗生素圍術期預防感染3 d，術后12～14 d傷口拆線。所有手術均由同一組醫(yī)師完成。

表1 術后兩組療效觀察情況(側，n=25)

1.4療效判斷指標 (1)kelly評分[7]；(2)兩點分辨覺：由于示指末節(jié)最為敏感，而且受尺神經(jīng)以及橈神經(jīng)的影響較小，為正中神經(jīng)的絕對支配區(qū)，所以選擇示指指腹兩點分辨覺為代表[8]。術后6個月檢測對比；(3)手術時間、術中出血量及住院時間等。

2 結 果

術后均隨訪12個月，結果見表1。在kelly評分和兩點分辨覺改善等反映療效的指標上，術后兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)。而在并發(fā)癥(瘢痕痛)、手術時間、術中出血量及住院時間等反映手術創(chuàng)傷程度的指標上，改良微創(chuàng)組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)切開組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0．05)。

3 討 論

內窺鏡微創(chuàng)減壓術治療CTS的優(yōu)勢在于術中僅切斷腕管內腕橫韌帶，保留了完整的淺筋膜和脂肪組織，可加快術后握力恢復，減少瘢痕觸痛等，更早恢復工作[9]?，F(xiàn)有的微創(chuàng)術式主要分為單切口和雙切口法兩類，奧津一郎等[10]應用USE(universal subcutaneous endoscope)系統(tǒng)單切口法治療腕管綜合征，力求創(chuàng)傷最小、最安全,該系統(tǒng)由透明閉鎖外套管和30°斜視內鏡組成，術中透過透明外套管在內鏡直視下在腕管內用鉤刀或改良方法于腕管外用推刀徹底切斷腕橫韌帶達到腕管開放減壓的目的，在18年中進行了5880例腕管綜合征的治療，經(jīng)過最少6個月、平均2.4年的隨訪，近90%的患者在術后24周痛、觸覺恢復正常，并發(fā)癥的發(fā)生率為0.34%。

作者在以前研究和應用的基礎上，進一步改良了具體的內窺鏡微創(chuàng)術式，采用取腕部單切口、內窺鏡引導、半開放型槽管保護下微型推刀切開腕橫韌帶、松解正中神經(jīng)的方法治療特發(fā)性CTS，同樣可以達到最小的創(chuàng)傷和最安全有效的結果，而且對手術器械要求更簡單、操作更直觀簡捷。本組25例接受改良術治療的患者無1例手術并發(fā)癥發(fā)生。此法有以下特點:經(jīng)單個小切口可直接潛行剝離出位于腕橫韌帶下、指屈肌腱上、環(huán)指兩側縱軸線之間，與第4掌骨縱軸基本重疊的手術通道,而此空間無重要血管、神經(jīng)通過，半開放槽管套管置入通道中可以將正中神經(jīng)遮擋保護在槽管之下，完全避免了切開腕橫韌帶時將其誤傷并能進一步校正和鎖定手術操作空間，內鏡尾隨微型推刀從同一方向進入操作空間，能隨時看到推刀的任何操作,進一步減少操作的盲目性。熟練者可以在視頻監(jiān)視下一次性插入推刀徹底切開腕橫韌帶,避免器械反復多次插入腕管可能對組織造成的創(chuàng)傷。該方法使用時應注意:在手術過程中準確定位是手術成功的關鍵,要熟練掌握內鏡的使用技巧,能在鏡下準確識別腕橫韌帶并果斷迅速地切開減壓，半開放槽管套管置入手術通道后要相對固定以切實保護正中神經(jīng)。

本研究通過前瞻性隨機對照試驗比較了改良微創(chuàng)術和傳統(tǒng)切開術式，以評估改良內窺鏡微創(chuàng)切開腕管減壓治療腕管綜合征的可行性及微創(chuàng)性。兩種術式的療效優(yōu)良率和兩點分辨覺的改善相當，但改良內窺鏡微創(chuàng)治療組在手術時間、術中出血量、住院時間、瘢痕痛等方面均明顯少于傳統(tǒng)切開組，說明改良微創(chuàng)術式創(chuàng)傷小、更有利于患者術后恢復。今后還將擴大治療樣本，并將該法推廣到中、重度腕管綜合征手術治療中，作進一步臨床研究。

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