王成劍,劉東方,梅 希,張學翠

(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科 400010 )

隨著中國社會經(jīng)濟的發(fā)展，冠心病、糖尿病的患病率也在逐年增加。糖尿病作為冠心病的獨立危險因素已經(jīng)成為冠心病的等危癥。糖尿病患者合并冠心病時會進一步加重冠狀動脈血管的損害。國內(nèi)外許多相關(guān)文獻也進行了糖尿病合并冠心病患者與非糖尿病合并冠心病患者的冠狀動脈造影比較，結(jié)果提示糖尿病合并冠心病患者的特點是多以2、3支，彌漫長病變，小血管病變，嚴重狹窄多見，預后更差[1-3]。但是在糖尿病合并冠心病患者的治療中，關(guān)于單純內(nèi)科治療與內(nèi)科聯(lián)合介入手術(shù)治療(CABG、PCI等)的隨訪研究做得比較少。本研究主要通過回顧性調(diào)查重慶市中山醫(yī)院2001～2005年糖尿病合并心絞痛患者，評價5年內(nèi)單純內(nèi)科治療與內(nèi)科聯(lián)合介入手術(shù)治療的臨床預后，包括死亡、心肌梗死、心絞痛、因心血管疾病(CVD)住院次數(shù)等觀察指標，以便為患者提供更好的治療方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2001～2005年重慶市中山醫(yī)院148例糖尿病患者行冠狀動脈造影確診為冠心病心絞痛型(為穩(wěn)定性心絞痛和不穩(wěn)定性心絞痛,排除急性心肌梗死、急性心力衰竭)后進行5年的電話隨訪。其中，單純內(nèi)科治療組68例(主要用藥為阿司匹林，氯比格雷等)；男31例，女37例。聯(lián)合介入治療組80例，男48例，女32例。其中有70例接受PCI,10例接受CABG?；颊呔鶠?型糖尿病患者(平均病程5年)，符合WHO 1999年的診斷標準，空腹靜脈血糖大于等于7.0 mmol/L,口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)餐后2 h血糖大于等于11.1 mmol/L,患者均接受藥物治療(包括口服降糖藥及胰島素)。所有患者均采用經(jīng)典的Judkins法經(jīng)股動脈途徑進行冠狀動脈造影。根據(jù)冠狀動脈的3個主要分支(左冠狀動脈前降支、回旋支、右冠狀動脈)血管狹窄程度最重者分為0～5級。0級為正常，1級為不規(guī)則邊緣，2級為非病理意義狹窄(<50%)，3級為有病理意義狹窄(>50%)，4級為次全狹窄(≥75%),5級為完全閉塞。同時結(jié)合臨床資料排除其他心臟病(擴張性心臟病，肥厚梗阻性心臟病，風濕性心臟病，甲亢性心臟病等)和嚴重的肝、腎功能不全的病例。

表1 兩組基線臨床資料對比

續(xù)表1 兩組基線臨床資料對比

以上兩組臨床資料提示，LDL與冠狀動脈狹窄比較有顯著性差異，接受外科治療的患者冠狀動脈狹窄要比內(nèi)科組程度要重。其他如血糖、血壓、吸煙等方面未發(fā)現(xiàn)有顯著性差異。

1.2資料采集 患者接受冠狀動脈造影后進行電話隨訪及查閱病歷。記錄5年內(nèi)心臟病事件(死亡、心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛、心力衰竭、因CVD住院等)。

1.3統(tǒng)計學處理 計量數(shù)據(jù)以均值，標準差表示并進行t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

5年內(nèi)的電話及病歷隨訪結(jié)果,見表2、3。

表2 5年隨訪后兩組患者基本情況對比

表3 兩組臨床事件的比較

在臨床隨訪中，一共選取了160名患者，其中有12例患者由于各種原因未能完成調(diào)查，未能入選資料統(tǒng)計。死亡8例，其中有1例死于腎功能衰竭，1例死于腦血管意外，其他死于心肌梗死、心力衰竭。兩組患者隨訪5年后基本情況對比發(fā)現(xiàn)糖化血紅蛋白，血脂，尿微量清蛋白，體質(zhì)量指數(shù)無顯著性差異。臨床事件中死亡人數(shù)，致死性心肌梗死、心力衰竭未發(fā)現(xiàn)兩組有顯著性差異,但是心絞痛，心律失常，因CVD住院次數(shù)結(jié)果差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，外科治療組的臨床事件發(fā)生少于內(nèi)科治療組。

3 討 論

糖尿病在中國的發(fā)病率及病死率均很高。糖尿病患者發(fā)生冠心病的危險是非糖尿病患者的2～4倍[4]。英國糖尿病前瞻性研究發(fā)現(xiàn)糖化血紅蛋白每升高1%，心血管危險性提高38%，缺血性事件發(fā)生危險提高44%。流行病學研究表明,糖尿病是心血管疾病危險性(主要不良心臟事件)和靶器官病變血運重建最強的獨立預測指標,是冠心病遠期死亡和冠狀動脈再狹窄的獨立危險因素。糖尿病患者大部分存在胰島素抵抗，而胰島素抵抗可以導致TG增多，造成典型的糖尿病血脂異常特點：TG增高，HDL降低，小而密的LDL增多。經(jīng)過一系列的病理改變，使糖尿病合并冠心病的冠狀動脈出現(xiàn)彌漫性，多支病變，血管受累比例較高等特點[5]。本研究內(nèi)科治療組患者大多數(shù)由于上述原因未接受外科手術(shù)治療，而采取口服藥物治療。冠心病的外科治療主要有PCI和CABG兩種，由于早期PCI使用裸支架，多項研究提示，糖尿病冠心病患者PCI術(shù)后再狹窄率明顯高于CABG組[6]?，F(xiàn)在,隨著藥物洗脫支架(DES)的大量使用，明顯減少了支架內(nèi)再狹窄率，縮短PCI與CABG術(shù)的差距[7]。再加上PCI具有容易接受、可重復、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，成為大多數(shù)糖尿病合并冠心病外科手術(shù)的選擇。本研究沒有比較兩種手術(shù)方法的差異，CARDia(coronary artery revascularization in diabetes)研究顯示，冠心病合并糖尿病患者CABG優(yōu)于PCI，然而也表明多支血管病變的糖尿病患者接受DES治療是可行的[8]。本研究的外科治療組患者絕大多數(shù)都采取DES。由于該病血管病變特點，置入支架的直徑較小，支架長度及支數(shù)較大，平均每個患者約2～3個支架。

盡管內(nèi)科治療組患者的冠狀動脈狹窄評分要比聯(lián)合介入組輕，但是經(jīng)過5年回顧性研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)科治療組患者發(fā)生心絞痛、心律失常、因CVD住院的次數(shù)較聯(lián)合介入組更多，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。國外的BARI 2D trail結(jié)果提示接受外科血運重建術(shù)的糖尿病患者與接受內(nèi)科治療的患者比較并沒有更好的益處[9]。本實驗入選了2 368例，接受內(nèi)科治療有1 605例，聯(lián)合介入治療包括PTCA、DES、CABG,一共隨訪5年。本研究與BART 2D結(jié)果不一致的原因考慮除了手術(shù)方式選擇(以DES為主)外，患者的糖尿病病程時間不長，病變累及的血管不多均對結(jié)果產(chǎn)生差異。另外，筆者只是做了5年的短期回顧性調(diào)查，還不能判斷遠期的聯(lián)合介入組與內(nèi)科組的預后情況。

由于個體化差異，在臨床實踐中不容易確定糖尿病合并冠心病的治療方法。除了控制血糖外，還要控制血脂、血壓、改善胰島素抵抗等，手術(shù)后也需要終身藥物治療和抗血小板治療。本研究提示，短期內(nèi)手術(shù)患者能獲得更大的益處，接受DES是糖尿病合并心絞痛患者有效的替代方法和重要的手段，但兩種治療方法的長期預后有沒有差異還需要進一步隨訪。

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