馬 麗，卜建學(xué)

(解放軍第150中心醫(yī)院:1.檢驗(yàn)科；2.心血管內(nèi)科，河南洛陽 471003)

目前，缺血修飾清蛋白(ischemia modified albumin，IMA)已被證明是一個用于心肌缺血診斷時敏感的標(biāo)志物,在心肌缺血時的主要產(chǎn)生機(jī)制與局部缺血和(或)再灌注時自由基引起的氧化應(yīng)激有關(guān)，在經(jīng)皮冠狀動脈治療導(dǎo)致缺血的時候會升高[1-4]。IMA能反映球囊膨脹所致的一過性心肌缺血[5-7]。最近的臨床研究表明,冠狀動脈痙攣的發(fā)病機(jī)制與氧化壓力的增加有關(guān)[8]。因此，筆者推斷IMA可能用于檢測不同心絞痛患者的冠狀動脈痙攣。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2010年1月至2011年1月本院的住院患者，納入標(biāo)準(zhǔn)年齡為52～71歲，血清清蛋白水平在正常范圍，排除包括中風(fēng)、有癥狀的周邊血管疾病、腎功能異常(血肌酐水平大于1.5 mg)或最近1個月內(nèi)心肌梗死的患者。隨機(jī)選擇36例作為實(shí)驗(yàn)組(冠狀動脈內(nèi)麥角新堿激發(fā)痙攣試驗(yàn)誘發(fā)心絞痛的患者)，隨機(jī)選擇28例作為對照組A[經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)穩(wěn)定型心絞痛患者，心外膜主冠狀動脈狹窄大于75%]，隨機(jī)選擇11例作為對照組B(沒有心肌缺血臨床表現(xiàn)的常規(guī)冠狀動脈造影患者)。

1.2儀器與試劑 采用東芝TBA-120FR全自動生化分析儀,四川省新成生物科技有限責(zé)任公司提供的IMA測定試劑盒(游離鈷比色法，批號：0311021)。

1.3痙攣激發(fā)試驗(yàn)和樣品采集 這個痙攣激發(fā)實(shí)驗(yàn)是在確認(rèn)為心肌梗死溶栓(TIMI)三級灌注和經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影診斷沒有顯著性固定狹窄(直徑狹窄大于50%)后進(jìn)行的[9-10]。左冠狀動脈內(nèi)注射兩劑麥角新堿馬來酸鹽：先注射10 μg,間隔2 min后再注射20 μg。右冠狀動脈內(nèi)注射兩劑麥角新堿馬來酸鹽：先注射10 μg，間隔2 min后再注射10 μg。每一劑注射后都進(jìn)行血管造影和12導(dǎo)聯(lián)心電圖。至少同時出現(xiàn)以下兩種情況定義為激發(fā)試驗(yàn)陽性：典型嚴(yán)重的心絞痛、心電圖至少兩個連續(xù)的ST段偏差超過2 mm,新開發(fā)的冠狀動脈阻塞TIMI灌注小于2級。冠狀動脈內(nèi)硝酸甘油給藥0.2 mg后血管造影證明沒有明顯的固定狹窄(直徑狹窄> 50%)。對于有固定狹窄或者狹窄大于75%的患者，則進(jìn)行經(jīng)PCI。關(guān)于是否需要PCI、膨脹球囊的數(shù)量、是否需要支架，這些問題留給介入治療心臟病科醫(yī)師去抉擇。在操作前和操作后立即從動脈末梢采血，然后立即4 ℃ 1 000 g離心20 min，于-70 ℃保存。檢測前，樣本完全溶化后應(yīng)再次離心并充分混勻。樣本處理應(yīng)該在同樣的條件下進(jìn)行，不能反復(fù)凍融。

2 結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組的臨床數(shù)據(jù)見表1。在陽性激發(fā)組和陰性激發(fā)組中所有的臨床變量都沒有顯著差異。在陽性激發(fā)實(shí)驗(yàn)組，所有病例都有典型的胸痛、血管痙攣和降低的冠狀動脈流量[TIMI平均等級(0.7±0.9)]。在對照組A中，球囊在(15±8)s內(nèi)膨脹了(3.0±1.6)倍，其壓力達(dá)到(12±2)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓，所以病例都使用了支架(1.4±0.7)/患者。

4個組IMA基礎(chǔ)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.567)。激發(fā)試驗(yàn)陽性患者，IMA中位值水平比起基礎(chǔ)值明顯升高[106.0(96.5,115.5)對應(yīng)128.5(114.8,171.8)U/mL,P<0.000 1]；激發(fā)試驗(yàn)陰性患者IMA中位值水平?jīng)]有明顯升高[109.5 (103.3,115.0)對應(yīng)113.5(104.0,118.3)U/mL,P=0.108]。PCI后，IMA中位值水平也明顯升高[113.5(101.0,131.5)對應(yīng)151.0(129.3,231.0) U/mL,P<0.000 1]；而冠狀動脈造影常規(guī)診斷組沒有明顯改變[108.5(99.3,114.0)對應(yīng)110.0(108.0,114.0)U/mL,P=0.085](圖1)。

表1 實(shí)驗(yàn)組臨床數(shù)據(jù)

圖1 4個組的IMA水平

在心絞痛激發(fā)試驗(yàn)后，IMA濃度升高的鑒別診斷能力使用特征曲線分析，在0.975曲線下得到一個區(qū)間(95%CI：0.921～1.000),最佳臨界值9U/mL,靈敏度94%,特異性99%(表2、圖2)。IMA升高與ST段偏差程度沒有相關(guān)性，IMA升高與冠狀動脈內(nèi)麥角新堿馬來酸鹽激發(fā)痙攣試驗(yàn)中冠狀動脈流量TIMI級別降低程度也沒有關(guān)系。

表2 激發(fā)實(shí)驗(yàn)后IMA臨界值、靈敏度、特異性

圖2 接受激發(fā)實(shí)驗(yàn)后的IMA特征曲線分布

3 討 論

本研究顯示，在血管痙攣誘發(fā)的一過性心肌缺血中，IMA會升高，只有在一過性冠狀動脈痙攣誘發(fā)后，冠狀動脈內(nèi)注射麥角新堿馬來酸鹽才會導(dǎo)致IMA的升高。最近的臨床研究顯示，氧化應(yīng)激血清標(biāo)志物在不同的心絞痛患者體內(nèi)會升高[11]。本研究證明，IMA產(chǎn)生機(jī)制是由心肌缺血和(或)再灌注時自由基的產(chǎn)生引起的。PCI后IMA的升高與以前的研究結(jié)果是可比的。這一點(diǎn)驗(yàn)證并進(jìn)一步擴(kuò)展了以前的發(fā)現(xiàn)：IMA是心肌缺血有用的標(biāo)志物。本研究發(fā)現(xiàn)，IMA可能對ST段改變后的處理有診斷價值，因?yàn)镮MA的升高可以保留30 min，并在短暫的一過性心肌梗死后12 h回到正常水平[12]。此外，IMA可能對于區(qū)別不同的心絞痛和ST段抬高的AMI有價值，因?yàn)閮烧叨急憩F(xiàn)為相似的ST段抬高和胸痛，但是IMA在ST段抬高的AMI中不會升高[13-14]。

本研究中，心電掃描和血管痙攣定位半定量的心肌缺血程度與IMA沒有相關(guān)性。但是胸痛的頻率與IMA的升高有相關(guān)性(無數(shù)據(jù),P=0.041)。因此，局部缺血對心肌的影響可能被心肌的預(yù)調(diào)節(jié)緩解了，并最終反映在IMA上。由于胸痛頻率的主觀感受不一樣以及樣本數(shù)量太少的原因，在本研究中，沒檢測到預(yù)調(diào)節(jié)對IMA的影響，還需繼續(xù)研究。

局部缺血誘導(dǎo)前的基礎(chǔ)水平和局部缺血的臨界值都要高于之前的研究發(fā)[15]。種族、設(shè)備、ACB試驗(yàn)儀器的不同應(yīng)該可以解釋本研究中臨界值偏高的問題[16]。最近證實(shí)的清蛋白N末端確實(shí)也能導(dǎo)致非缺血個體的鈷離子結(jié)合能力降低，這個因素也應(yīng)該考慮進(jìn)去[17-18]。

血清清蛋白和乳酸鹽水平對IMA檢測可能導(dǎo)致潛在的偏差[19]。不過，本研究還沒有包含血清乳酸鹽的測定。所有患者的血清清蛋白都在正常參考值范圍內(nèi)[(40.0±3.0)g/L；35.0～55.0 g/L]，在血清清蛋白、IMA正常值和缺血后IMA水平三者間沒有明顯的關(guān)系。然而，血清清蛋白和乳酸鹽可能在IMA分析中帶來很大的偏差，這一點(diǎn)應(yīng)該在以后的研究中考慮到。

本研究組群相對較小，IMA增量與ST段偏移和TIMI級別流量減少程度之間沒有相關(guān)性，這一點(diǎn)可能需要更大病例量的再研究?？傊?，本研究表明IMA可以作為冠狀動脈痙攣導(dǎo)致的一過性心肌缺血的生化標(biāo)志物。

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