丁 杰 ，孫 佳，寧永忠，張 捷

(1.北京大學(xué)第三醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京100191;2.北京大學(xué)第三醫(yī)院輸血科，北京100191)

下呼吸道感染一直是損害人類健康的主要疾病之一。其病原學(xué)診斷一直是臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的難題。隨著支氣管肺泡灌洗術(shù)應(yīng)用的增加，病原學(xué)診斷的難題得到了部分解決［1］。同時(shí)，隨著抗菌藥物使用的增多，越來(lái)越多引起下呼吸道感染的病原菌出現(xiàn)了耐藥現(xiàn)象。本研究回顧性分析了支氣管肺泡灌洗液(BALF)定量培養(yǎng)病原學(xué)的特征(包括藥物敏感性)，為臨床診斷治療提高幫助。

材料和方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析北京大學(xué)第三醫(yī)院2009年1月至2010年11月臨床BALF標(biāo)本中的細(xì)菌/真菌分離株的39例臨床患者特征，菌株種屬、濃度和藥敏結(jié)果。39例標(biāo)本全部是合格標(biāo)本，其中男21例、女18例;平均年齡(60±25)歲;入住科室分別為外科重癥監(jiān)護(hù)病房(SICU)患者6例;呼吸科重癥監(jiān)護(hù)病房(RICU)患者10例;呼吸科患者9例;風(fēng)濕免疫科患者4例;血液科患者4例;老年內(nèi)科患者3例;心內(nèi)科、急診、門診患者各1例。

二、方法

支氣管肺泡灌洗術(shù)依相應(yīng)操作規(guī)程［2］要求進(jìn)行。取50mL BALF進(jìn)行微生物學(xué)檢查。標(biāo)本質(zhì)量判斷以扁平鱗狀上皮細(xì)胞占全部細(xì)胞比例＜1%為合格標(biāo)本［3］。細(xì)菌/真菌培養(yǎng)方式依指南［4］進(jìn)行。濃度閾值10 000 CFU/mL［1］。細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)均采用法國(guó)生物梅里埃公司VITEKⅡ型全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)。藥敏試驗(yàn)結(jié)果判定及解釋參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)2008年標(biāo)準(zhǔn)(M100S28)。

結(jié) 果

一、定性培養(yǎng)結(jié)果

39例BALF標(biāo)本共有陽(yáng)性標(biāo)本27例(占69.2%)，陰性有12例(占30.8%);在所有陽(yáng)性標(biāo)本中，單一感染14例(占51.9%)，混合感染13例(占 48.1%);鮑曼不動(dòng)桿菌有 12例(占44.4%)，銅綠假單胞菌有9例(占33.3%)，嗜麥芽窄食單胞菌有6例(占22.2%)，真菌有8例(占29.6%)，其中白假絲酵母菌4例(占14.8%);

二、定量培養(yǎng)結(jié)果

在27例陽(yáng)性標(biāo)本中，定量測(cè)定結(jié)果菌群數(shù)量＞10 000/mL的有22例(81.5%)，分離出的菌株共53株，閾值濃度以上分離株數(shù)量為31株。其中革蘭陽(yáng)性球菌9株，占分離菌株的17%，定量培養(yǎng)濃度＞10 000/mL的有3株;革蘭陰性桿菌35株，占分離菌株的64.1%，濃度＞10 000/mL的有26株;革蘭陽(yáng)性桿菌1株，占分離菌株的1.9%;真菌9株，占分離菌株的17%，見(jiàn)表1。

表1 BALF定量分離培養(yǎng)結(jié)果比較表

三、藥敏

12株鮑曼不動(dòng)桿菌中，對(duì)亞胺培南耐藥的有9株(75%);銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南全部為敏感;嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)復(fù)方磺胺甲口惡唑均敏感;白色念珠菌對(duì)抗真菌藥物均敏感。

討 論

社區(qū)獲得性下呼吸道感染和醫(yī)院獲得性下呼吸道感染是臨床常見(jiàn)的感染性疾病。依我院門診量(2009年約240萬(wàn)人，2010年約260萬(wàn)人)、病床數(shù)(1 200多張床)、ICU病床數(shù)［SICU 20張、R ICU15張急診監(jiān)護(hù)機(jī)房(EICU)10張，共計(jì)45床］以及微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室收到的咳痰/抽吸痰標(biāo)本數(shù)量(研究期間共9 742份，BALF和痰的比例為1∶250)來(lái)看，顯然39例的送檢數(shù)量偏少。這一現(xiàn)象反映了國(guó)內(nèi)目前肺炎病原學(xué)診斷主要依靠咳痰和抽吸痰標(biāo)本的實(shí)際情況。21版《西式內(nèi)科學(xué)》已經(jīng)有專家建議停止咳痰和抽吸痰對(duì)肺炎的診斷應(yīng)用［5］。2005年美國(guó)感染性疾病學(xué)會(huì)(IDSA)出版的醫(yī)院獲得性肺炎診療指南［1］推薦使用BALF作為肺炎的診斷標(biāo)本。在循證醫(yī)學(xué)的國(guó)際背景下，臨床應(yīng)該更加重視支氣管肺泡灌洗術(shù)，留取更多的BALF標(biāo)本進(jìn)行微生物學(xué)判斷。

本研究結(jié)果顯示，BALF標(biāo)本培養(yǎng)的陽(yáng)性率高達(dá)69.2%，明顯高于咳痰的陽(yáng)性率(30%～40%)［6］;BALF標(biāo)本合格率在100%，而我院同期咳痰標(biāo)本合格率為80%左右。此外，BALF的采集避免了上呼吸道的定植菌的污染，減少其對(duì)培養(yǎng)結(jié)果判斷的干擾。對(duì)細(xì)菌性感染而言，BALF的診斷閾值公認(rèn)為10 000 CFU/mL［1］。低于閾值濃度時(shí)，分離株是污染菌的可能性大;高于閾值時(shí)，分離株為下呼吸道感染病原菌的可能性大，對(duì)病原學(xué)診斷具有較大意義。目前真菌性感染并沒(méi)有BALF的診斷性閾值。因?yàn)榧俳z酵母菌屬在呼吸道分泌物中幾乎沒(méi)有臨床意義［7］，所以其分離不必予以相應(yīng)治療。絲狀真菌也沒(méi)有閾值。但絲狀真菌在呼吸道分泌物中的價(jià)值遠(yuǎn)大于假絲酵母菌屬。該類菌在EORTC/MSG指南中有“臨床診斷(probable diagnosis)”價(jià)值，故該類菌的分離應(yīng)該引起醫(yī)生的重視。閾值的存在要求微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室必須采用定量培養(yǎng)的方式，目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中定量培養(yǎng)相關(guān)文獻(xiàn)很少［8-13］。這一點(diǎn)應(yīng)該引起臨床和實(shí)驗(yàn)室的關(guān)注，避免對(duì)BALF標(biāo)本進(jìn)行過(guò)于粗糙的甚至是錯(cuò)誤的微生物學(xué)處理。

在本次研究中，革蘭陰性菌占全部細(xì)菌分離株的64.5%。遠(yuǎn)高于國(guó)際報(bào)道［14］。這一結(jié)果是否是國(guó)內(nèi)醫(yī)院獲得性肺炎病原構(gòu)成比的真實(shí)數(shù)值，是否體現(xiàn)了國(guó)內(nèi)和國(guó)際病原構(gòu)成比的不同，需要更大規(guī)模的前瞻性實(shí)驗(yàn)才能給予回答。從耐藥性角度看，鮑曼不動(dòng)桿菌以耐藥株為主。這和目前的臨床實(shí)際相符。而銅綠假單胞菌恰恰相反，全部是亞胺培南敏感株。和國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)比對(duì)，這種現(xiàn)象和差異同樣需要更大規(guī)模的前瞻性實(shí)驗(yàn)才能給予解釋。

此外，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對(duì)送檢的BALF標(biāo)本進(jìn)行革蘭染色、抗酸染色及真菌培養(yǎng)的檢測(cè)。但在本次研究的39例標(biāo)本中，進(jìn)行革蘭染色的有11例、抗酸染色的有15例、真菌培養(yǎng)的有16例，都沒(méi)有達(dá)到100%的標(biāo)準(zhǔn)，有待改進(jìn)。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示:BALF培養(yǎng)陽(yáng)性率高，混合生長(zhǎng)的比例高。定量培養(yǎng)結(jié)果對(duì)區(qū)分定植和感染有實(shí)用價(jià)值。革蘭陰性桿菌分離株比例遠(yuǎn)高于革蘭陽(yáng)性球菌分離株比例。鮑曼不動(dòng)桿菌分離株中亞胺培南耐藥菌株比例高。臨床和實(shí)驗(yàn)室需要重視BALF的微生物學(xué)分析。

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