黃衛(wèi)春， 沈蕙穎， 項(xiàng) 盈， 傅啟華

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心檢驗(yàn)科，上海200127)

為了解兒童感染血培養(yǎng)病原菌分布及藥敏情況，為臨床合理應(yīng)用抗生素并且及早有效地控制感染提供可靠參考依據(jù)。我們對(duì)7 688份患兒送檢血培養(yǎng)樣本分離出的病原菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果作了分析。

材料和方法

一、樣本來源

2010年1月至12月間上海兒童醫(yī)學(xué)中心門診及住院患兒血培養(yǎng)樣本共7 688份。年齡1d～14歲。

二、質(zhì)控菌株

銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、糞腸球菌ATCC29212購(gòu)自上海市臨床檢驗(yàn)中心。按照2010年版美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)判讀藥敏試驗(yàn)結(jié)果。

三、儀器與試劑

1.培養(yǎng)基 藥敏試驗(yàn)采用Muella-Hinton(MH)培養(yǎng)基，其中鏈球菌紙片擴(kuò)散法藥敏試驗(yàn)采用M-H瓊脂補(bǔ)充5%去纖維羊血;以上培養(yǎng)基購(gòu)自上海伊華科技有限公司。

總之，?？怂乖噲D應(yīng)用馬克思的勞動(dòng)價(jià)值論來重新審視信息時(shí)代的數(shù)字勞動(dòng)理論，并將其應(yīng)用到互聯(lián)網(wǎng)社交媒體的用戶行為中，這種嘗試拓寬了馬克思主義政治經(jīng)濟(jì)學(xué)批判的視野，實(shí)現(xiàn)了傳播學(xué)與政治經(jīng)濟(jì)學(xué)的融合。然而，?？怂刮茨軓母旧侠斫怦R克思勞動(dòng)價(jià)值論，片面地理解了馬克思的物質(zhì)勞動(dòng)概念，過度貶低非物質(zhì)勞動(dòng)；更為重要的是，他錯(cuò)誤地理解了互聯(lián)網(wǎng)中的生產(chǎn)性勞動(dòng)行動(dòng)，把互聯(lián)網(wǎng)用戶行為過度解讀為給資本主義生產(chǎn)帶來剩余價(jià)值的剝削性勞動(dòng)，而忽視了互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)業(yè)背后生產(chǎn)數(shù)據(jù)商品的勞動(dòng)力投入，使其數(shù)字勞動(dòng)理論不能科學(xué)地解釋互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代資本主義生產(chǎn)方式中的勞動(dòng)與剩余價(jià)值問題。

2.儀器 BD BACTEC9240全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及其配套的樹脂兒童瓶均購(gòu)自美國(guó)BECTON DIKINSON公司;VITEK-32全自動(dòng)微生物分析儀及其配套GPI、GNI+、YBC鑒定板條均購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃公司。

分離出屎腸球菌53株、糞腸球菌49株，其耐藥率見表3。

在葡萄球菌屬中，8株金黃色葡萄球菌的甲氧西林耐藥率為12.5%，490株凝固酶陰性葡萄球菌的甲氧西林耐藥率為88.8%，耐藥率見表2。

7688份血培養(yǎng)樣本中共檢出病原菌741株，總陽性率為9.64% 。在分離的致病菌中，革蘭陽性球菌630株，占總檢出數(shù)的85.0%，其中金黃色葡萄球菌8株、鏈球菌屬40株、腸球菌屬92株、凝固酶陰性葡萄球菌屬490株;革蘭陰性菌104株，占總檢出數(shù)的14.0%，其中腸桿科細(xì)菌64株、非發(fā)酵菌40株;真菌7株，占總檢出數(shù)的1.0%。檢出頻次最高的5種病原菌分別為凝固酶陰性葡萄球菌屬、腸球菌屬、鏈球菌屬、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，見表1。

四、方法

分離出的非發(fā)酵菌前3位分別為銅綠假單胞菌(11株)、鮑曼不動(dòng)桿菌(10株)和人蒼白桿菌(8株)，耐藥率見表4。

2.樣本培養(yǎng)與鑒定 儀器提示陽性的樣本及時(shí)轉(zhuǎn)種血平板、麥康凱平板及巧克力平板，儀器提示為陰性的樣本在培養(yǎng)至5 d時(shí)隨機(jī)盲種。VITAK32細(xì)菌生化鑒定系統(tǒng)鑒定菌株到種。

式中:Qw/g——無功優(yōu)化變量,在描述風(fēng)電場(chǎng)時(shí)表示風(fēng)電場(chǎng)輸出的無功功率,在描述并網(wǎng)點(diǎn)投入高抗時(shí)表示投入組數(shù);

3.細(xì)菌藥敏試驗(yàn) 紙片擴(kuò)散法和E-test法按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版檢測(cè)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

血培養(yǎng)陽性是確診敗血癥的重要依據(jù)之一。盡管新型的抗菌藥物不斷出現(xiàn)，但臨床菌血癥或敗血癥的發(fā)病率并未見明顯下降，且院內(nèi)感染呈逐年上升趨勢(shì)。耐藥菌株比例的增長(zhǎng)以及致病菌種類的變遷常常會(huì)導(dǎo)致臨床經(jīng)驗(yàn)性治療失敗［1］。

結(jié) 果

一、檢出病原菌分布

再次，健身休閑產(chǎn)業(yè)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革重在創(chuàng)新供給方式。如何建立健身休閑產(chǎn)品與需求群體之間的聯(lián)系，這是健身休閑產(chǎn)業(yè)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的重要內(nèi)容。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代的來臨，智能設(shè)備的普及，讓一切連接都變得有可能。如今城市生活節(jié)奏加快，工作壓力增大，如何縮短健身休閑排隊(duì)時(shí)間，提高寶貴的閑暇時(shí)間的健身休閑效率頗受關(guān)注。除了傳統(tǒng)的電話預(yù)定之外，要重視各種智能化APP的功能開發(fā)和微信公眾號(hào)、微博等新媒體營(yíng)銷方式的推廣，努力打造“線上+線下”的多元化快捷供給方式以滿足消費(fèi)群體足不出戶合理安排健身休閑活動(dòng)的需求。

表1 741株血培養(yǎng)病原菌分布構(gòu)成比

二、革蘭陽性球菌耐藥率

3.藥敏紙片及試紙條 藥敏紙片均為英國(guó)OXOID公司產(chǎn)品。萬古霉素和青霉素采用E-test方法測(cè)定，E-test試紙條購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃公司。

表2 葡萄球菌屬耐藥率 (%)

三、腸球菌屬耐藥率分析

1.本科生對(duì)本專業(yè)的滿意情況對(duì)其是否選擇考研行為有一定影響。在選擇考研的學(xué)生中，對(duì)本專業(yè)的滿意率是51.15%；對(duì)于考研所報(bào)考的專業(yè)，56.6%的學(xué)生選擇了“當(dāng)前熱門專業(yè)”；32.2%的學(xué)生“不喜歡本科學(xué)?；?qū)I(yè)，希望通過考研來選擇自己滿意的學(xué)?；?qū)I(yè)”。在不選擇考研的學(xué)生中，對(duì)本專業(yè)的滿意率達(dá)到了90%，遠(yuǎn)高于選擇考研的學(xué)生。

四、鏈球菌屬耐藥率分析

鏈球菌屬中α溶血鏈球菌28株，其中肺炎鏈球12株、其他α溶血鏈球菌16株;β溶血鏈球菌12株，耐藥率見表3。

柴達(dá)木盆地是青藏高原的一部分，具有干燥、多風(fēng)、寒冷的特點(diǎn)。年平均氣溫大多數(shù)高于2℃；最熱的七月份平均溫度僅11.5～18.0℃；一月平均溫度多在-10～-15℃之間，極端最低溫度一般在-30℃以下。以西風(fēng)為主，最大風(fēng)速為20～22 m/s。年日照時(shí)數(shù)可達(dá)3200～3600h。盆地東部降水量約160～180mm，中部降至40～50mm，西部的冷湖一帶更少，不足20mm，然而，年蒸發(fā)量1973.62～3183.04mm[12]。

浮盤密封材質(zhì)(皮囊等)的抗腐蝕性、耐溫性、耐油性、抗老化性能夠與儲(chǔ)存介質(zhì)相符，密封部位所配彈性元件能夠經(jīng)得住油氣或水汽腐蝕，彈性伸縮良好，這在浮盤安裝前必須進(jìn)行認(rèn)真核驗(yàn)，確保材質(zhì)符合長(zhǎng)周期運(yùn)行。在儲(chǔ)罐定期檢查、檢驗(yàn)時(shí)一并進(jìn)行必要的查驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)予以處理。

五、主要革蘭陰性腸桿菌耐藥性

分離出的腸桿菌前3位分別為大腸埃希菌(30株)、肺炎克雷伯菌(21株)和陰溝腸桿菌(7株)，耐藥率見表4。

六、主要非發(fā)酵菌耐藥性

1.樣本采集 患兒高熱或寒顫時(shí)無菌操作采靜脈血1～3 mL，注入樹脂兒童血培養(yǎng)瓶，并放入BD BACTEC9240全自動(dòng)血培養(yǎng)儀進(jìn)行培養(yǎng)。

表3 腸球菌屬、鏈球菌屬耐藥率 (%)

表4 主要革蘭陰性桿菌耐藥率 (%)

討 論

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用WHONET5.4軟件。

本研究中革蘭陽性球菌所占比例最高，以凝固酶陰性葡萄球菌為主。雖然凝固酶陰性葡萄球菌在血液感染中檢出的意義存在爭(zhēng)議，但數(shù)項(xiàng)系列研究均證實(shí)其作為血液感染病病原菌日益增加的重要性［2］。凝固酶陰性葡萄球菌的感染一般需要有特定的侵入途徑，例如深靜脈導(dǎo)管、穿透性外傷、長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)暴露、拔牙等等。這些危險(xiǎn)因素可以將凝固酶陰性葡萄球菌直接種入血液中導(dǎo)致感染。值得指出的是，雖然嬰幼兒采血比較困難，但考慮到如果單瓶陽性且臨床感染指征不明確時(shí)單純從菌株的耐藥譜很難判定確實(shí)是菌血癥還是污染，故建議采用2個(gè)需氧瓶為1套血培養(yǎng)(即同時(shí)采集雙側(cè)雙瓶血樣本)的結(jié)果來判定是否采取治療。本次分析結(jié)果顯示凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)苯唑西林耐藥率很高，可能與廣譜抗菌藥物的廣泛使用，破壞個(gè)體的微生態(tài)平衡，細(xì)菌耐藥性增加有關(guān)。本研究中未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的葡萄球菌，但國(guó)際上已有耐萬古霉素的葡萄球菌出現(xiàn)的報(bào)道［3］。故目前作為耐甲氧西林葡萄球菌首選藥物的萬古霉素和去甲萬古霉素，不應(yīng)該作為臨床一線經(jīng)驗(yàn)用藥的選擇對(duì)象。因?yàn)槟壳皩?duì)于耐萬古霉素陽性球菌尚無有效藥物，其廣泛使用而可能產(chǎn)生的耐萬古霉素菌株將使人類束手無策。英國(guó)和澳大利亞曾將萬古霉素作為可疑新生兒敗血癥的一線經(jīng)驗(yàn)用藥之一，但考慮到出現(xiàn)萬古霉素耐藥菌株的風(fēng)險(xiǎn)，目前提議對(duì)于此類患兒，如病房無耐甲氧西林金黃色葡萄球菌且患兒腦脊液正常時(shí)，首選氟氯西林和氨基糖苷類抗菌藥物(如慶大霉素)。

我國(guó)已有檢出對(duì)萬古霉素耐藥的屎腸球菌的報(bào)道［4］，但本研究未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素腸球菌。本研究顯示，腸球菌屬對(duì)呋喃妥因的敏感性較高達(dá)到90%以上，對(duì)高濃度慶大霉素敏感性達(dá)75%以上，提示在治療重癥腸球菌感染時(shí)可以考慮采用青霉素和慶大霉素聯(lián)合用藥。

鏈球菌屬中β溶血鏈球菌對(duì)抗菌藥物均為敏感。α溶血鏈球菌(包括肺炎鏈球菌)采用紙片法測(cè)定藥物敏感性時(shí)依據(jù)CLSI標(biāo)準(zhǔn)可以選擇的抗生素種類較窄。本研究中α溶血鏈球菌中對(duì)紅霉素、克林霉素耐藥率達(dá)到85%以上，青霉素敏感性也較差。

革蘭陰性桿菌中，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢菌素呈高度耐藥，亞胺培南、美洛培南和頭孢哌酮-舒巴坦對(duì)其最具抗菌活性。阿米卡星對(duì)革蘭陰性桿菌也保持較高敏感性，這對(duì)于混合感染的患者聯(lián)合用藥的選擇有重要意義。慶大霉素和左氧氟沙星對(duì)大腸埃希菌的敏感性不高，耐藥率分別為40.0%和30.0%，耐藥率高與近年來氟喹諾酮類藥物不加控制地廣泛應(yīng)用于臨床是息息相關(guān)的，應(yīng)引起重視。非發(fā)酵菌對(duì)氨芐西林和第2、3代頭孢菌素以及頭霉素類藥物敏感性較低。在臨床治療時(shí)不宜作為經(jīng)驗(yàn)用藥的選擇。

有文獻(xiàn)報(bào)道［5-6］，血培養(yǎng)陽性率在10%～15%之間，本研究中血培養(yǎng)陽性率為9.64%，較文獻(xiàn)報(bào)道為低。這可能與臨床采血量不夠，采集血培養(yǎng)份數(shù)不夠，沒有切實(shí)注意到采集血培養(yǎng)樣本的時(shí)機(jī)以及盲目的預(yù)防性用藥使血液中抗菌藥物的濃度較高等因素有關(guān)［7］。對(duì)于每一次采樣，建議至少同時(shí)做一個(gè)需氧瓶與一個(gè)厭氧瓶，并在不同時(shí)間、不同部位做3次采樣［8］。樣本注入培養(yǎng)瓶后應(yīng)盡快送至實(shí)驗(yàn)室上機(jī)培養(yǎng)，樹脂兒童瓶室溫保存的應(yīng)在24 h內(nèi)上機(jī)。對(duì)營(yíng)養(yǎng)要求苛刻的微生物可適當(dāng)延長(zhǎng)培養(yǎng)周期，再轉(zhuǎn)種特殊培養(yǎng)基。對(duì)血培養(yǎng)陽性革蘭染色陰性的樣本可改用染色方法可能發(fā)現(xiàn)不常見菌。注意上述各個(gè)方面，以提高陽性檢出率，以防漏檢。

通過上述分析可以看出血培養(yǎng)檢出菌屬種類繁多，耐藥率高，應(yīng)該引起臨床的高度重視。加強(qiáng)血液感染患者血液中病原菌的檢測(cè)，對(duì)抗菌藥物的使用要結(jié)合病原菌的鑒定以及藥敏結(jié)果的分析合理使用。避免盲目濫用抗菌藥物，以延緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，以期達(dá)到良好的治療效果。

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