馮旭霞，何 亞

(三亞市人民醫(yī)院 心內(nèi)科，海南三亞 572000)

急性心肌梗死(AMI)是由于冠狀動脈的供血急劇減少甚至中斷而使得相應(yīng)的心肌細(xì)胞發(fā)生嚴(yán)重且持久的急性缺血性壞死。據(jù)統(tǒng)計，全球每年1 700萬死于心血管疾病的患者中，有一半以上是死于AMI［1］。長時間缺血可造成組織損傷，早期再灌注可挽救缺血的心肌組織。靜脈溶栓是再灌注的重要方法，是AMI的重要治療方法之一，但再灌注本身可引起細(xì)胞損傷進(jìn)一步加重，即再灌注損傷。如何減輕AMI溶栓后再灌注損傷引起了人們的廣泛關(guān)注。研究表明，丹參酮ⅡA磺酸鈉(Sodium Tanshinone IIA Sulfonate，STS)能夠提高SOD活性，降低缺血再灌注產(chǎn)生的脂質(zhì)過氧化物含量，能一定程度的減輕大鼠心肌缺血再灌注損傷［2］。本研究通過觀察STS用于AMI溶栓后心律失常情況，以及血清中丙二醛(MAD)、超氧化物歧化酶(SOD)、酸激酶同工(CK-MB)、心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cTnⅠ)的含量，探討STS對AMI溶栓患者心肌缺血/再灌注損傷的保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來源于2008年3月-2011年3月在我院心內(nèi)科因AMI住院的患者。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)發(fā)病的時間≤12 h;(2)心電圖至少有相鄰兩個以上的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mv，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV;(3)缺血性胸痛的持續(xù)時間≥30 min，含服硝酸甘油而不能緩解;(4)心肌酶肌酸激酶(CK)或者CK-MB大于正常的2倍以上，cTnI升高。排除標(biāo)準(zhǔn):①有出血傾向或者是有出血性疾病史者;②近3個月有外傷者;③近2周使用抗凝藥及進(jìn)行過大手術(shù)者;④血小板計數(shù)＜100×109/L者;⑤腦、肝、腎和肺等重要的器官有嚴(yán)重疾患者;⑥因為言語和智能障礙而影響交流溝通者;⑦沒有按照本次研究規(guī)定執(zhí)行者。排除溶栓禁忌證，于30 min內(nèi)開始溶栓。隨機(jī)分為實驗組50例，其中男29例，女21例，年齡40～67歲，平均(61.5±5.2)歲，心功能級別(Killip分級法)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級分別為12，30，8 例;對照組50 例，其中男27例，女23例，年齡39～66歲，平均(61.1±5.3)歲，心功能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級分別為11，32，7例。兩組患者年齡、性別、臨床癥狀、梗死部位、血壓、心功能級別(Killip分級法)、發(fā)病至溶栓時間及常規(guī)用藥等均無顯著性差異，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 治療方法

兩組患者均給予①吸氧，臥床，持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測;②使用注射用尿激酶(UK)(南京大學(xué)制藥廠)進(jìn)行溶栓治療，UK 100～150萬單位加入0.9%氯化鈉注射液100 mL于30～45 min內(nèi)靜脈滴完;③低分子量肝素鈉注射液(齊魯制藥有限公司)皮下注射7 500～10 000單位，2次/d;④靜脈泵注硝酸甘油;⑤口服阿司匹林，首日300 mg，后改為100 mg/d;⑥對癥給予鎮(zhèn)痛、抗心衰、抗心律失常等治療。實驗組加用STS注射液(由上海第一生化藥業(yè)有限公司)60 mg加入5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注，1次/d，連續(xù)7 d。

1.3 再灌注性心律失常及ST段的監(jiān)測

再灌注心律失常是指心肌缺血后冠狀動脈再通，恢復(fù)心肌灌注所致的心律失常。全部患者均進(jìn)行連續(xù)72 h心電監(jiān)護(hù)，記錄室性期前收縮、室性心動過速和心室纖顫的，室性早搏(單發(fā)，成對，室速)、室速、室顫;房性早搏(單發(fā)、成對、房速)、房撲、房顫;傳導(dǎo)阻滯(Ⅰ～Ⅲ房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯)、竇性停搏。發(fā)生人數(shù)和心律失常持續(xù)時間，對室性心律失常按0～6分進(jìn)行評分 。比較ST段回落的情況，測量方法:下斜型ST段于J點處，上斜型ST段取J點后0.04 s處。計算各導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的總和(ΣST)。

1.4 血清MDA、SOD、CK-MB、cTnⅠ水平的檢測

分別于入院時(治療前)及溶栓后0，2，4，6和12 h采集靜脈血，檢測血清 MDA、SOD、CK-MB、cTnⅠ水平。MDA、SOD、CK-MB、cTnⅠ試劑盒均購于南京建成生物工程研究所，按照說明書操作。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 再灌注性心律失常，及ST段回落的改變

STS可以顯著降低缺血再灌注損傷室性心律失常的發(fā)生率和持續(xù)的時間，顯著降低心律失常評分，具有明顯的抗心律失常作用(P＜0.05)，同時能促進(jìn)ST段的回落，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 治療后兩組再灌注心律失常及ST段回落的對比結(jié)果(n=50，±s)

表1 治療后兩組再灌注心律失常及ST段回落的對比結(jié)果(n=50，±s)

與對照組比較:1P＜0.05

組 別 室性期前收縮發(fā)生率/% 數(shù)量/個室性心動過速發(fā)生率/% 時間/s心室纖顫發(fā)生率/% 時間/s心律失常評分/分ST段回落情況ΣST對照組 94(47/50) 48.0±12.4 74(37/50) 11.2±6.1 24(12/50)15.7±7.5 5.2±2.7 0.19±0.09實驗組 52(26/50)1 23.4±10.3140(20/50)1 8.9±4.01 0(0/50)1 01 2.5±1.01 0.10±0.091

2.2 血清 MDA、SOD、CK-MB、cTnⅠ

入院時兩組患者的 MDA、SOD、CK-MB、cTnⅠ水平無明顯差異(P＞0.05)。兩組MDA濃度均隨時間的推進(jìn)呈現(xiàn)上升趨勢，在12 h達(dá)高峰。組間比較，實驗組在溶栓后4，6，12 h與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，與對照組相比，實驗組的上升幅度小。對照組各時間點SOD的變化差異無顯著性。實驗組的SOD濃度逐漸上升，在6 h時達(dá)最高值，12 h時下降。組間比較，實驗組SOD濃度于溶栓后4，6，12 h與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。對照組CK-MB于溶栓后呈上升趨勢，于4 h時達(dá)峰值，在6 h時下降，實驗組與對照組變化趨勢相同，實驗組CK-MB值在溶栓后4，6，12 h較對照組低(P＜0.05)。cTnⅠ在溶拴后2 h呈現(xiàn)上升趨勢，但實驗組的cTnⅠ水平在溶栓及溶栓后2，4，6，12 h明顯低于與對照組(P＜0.05)。見表2。

3 討論

STS是從丹參中分離出的二萜醌類化合物丹參酮ⅡA經(jīng)磺化而得的一種水溶性物質(zhì)，其主要成分有隱丹參酮、丹參酮、羥基丹參酮 。大量研究證明，STS具有拮抗血管緊張素Ⅱ，擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，降低血液黏度，抑制血小板聚集和抗血栓形成等作用，還可通過清除氧自由基，減輕鈣超載、改善能量的代謝等途徑來保護(hù)缺血的心肌［4-8］。心肌再灌注損傷所引發(fā)的嚴(yán)重RA，是導(dǎo)致患者死亡的原因之一。缺血再灌注損傷性心律失常是心肌缺血再灌注損傷的一種表現(xiàn)，臨床上以室性心律失常為多見，嚴(yán)重者可誘發(fā)致死性室性心動過速(VT)和心室纖顫(VF)，是造成患者猝死的重要原因。本研究發(fā)現(xiàn)，實驗組PVC、VT和VF的發(fā)生率以及持續(xù)時間均顯著低于對照組(P＜0.05)，STS能使心律失常評分顯著低于對照組(P＜0.05)，提示STS具有較好的的抗心律失常作用。同時實驗組ST段的回落情況與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。氧自由基損傷是心肌缺血再灌注損傷的重要機(jī)制之一。MDA是生物膜中的多不飽和脂肪酸受氧自由基攻擊形成的產(chǎn)物，作為脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的最終產(chǎn)物，其高低不僅反映脂質(zhì)過氧化的程度，也間接反映氧自由基的生成量。兩組病人MDA濃度變化結(jié)果顯示，兩組MDA濃度隨時間點的推進(jìn)逐步增高，到12 h時逐漸達(dá)峰值。實驗組在溶栓后4，6，12 h與對照組相比，有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，實驗組比對照組MDA的濃度上升幅度小，表明STS減輕了AMI患者溶栓后機(jī)體的過氧化損傷。在AMI發(fā)生時，梗死區(qū)缺血，組織會產(chǎn)生大量超氧陰離子，或由它衍生的毒性更大的羥自由基;隨著側(cè)支循環(huán)的建立或冠脈血栓的溶解，冠脈痙攣的解除，在再灌注的初期，氧自由基大量產(chǎn)生，而此時細(xì)胞內(nèi)清除氧自由基的酶如SOD等活性下降。本研究結(jié)果顯示，實驗組SOD濃度逐漸升高，在6 h時達(dá)最高值，12 h時間點下降，在溶栓后的4，6，12 h較對照組升高(P＜0.05)，提示 STS可能激活SOD，增強(qiáng)其活性，有效清除氧自由基，減輕心肌細(xì)胞膜在缺血再灌注過程中的損傷，本研究結(jié)果與王卉等［9］的報道相似。CK-MB是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的心肌損傷標(biāo)記物。本研究中對照組CK-MB于4 h時達(dá)峰值，在6 h時下降，實驗組與對照組變化趨勢相同，且在溶栓后4，6，12 h較對照組低(P＜0.05)，提示STS能有效降低心肌細(xì)胞的損傷程度。cTnⅠ是心臟的特異性抗原，僅存在于心房肌和心室肌中，是目前特異性最強(qiáng)的心肌損傷的檢測指標(biāo)，心肌細(xì)胞損傷時血中cTnⅠ變化幅度大，因而cTnⅠ敏感性較高。本研究中，兩組中cTnⅠ在溶拴2 h后呈現(xiàn)上升的趨勢，實驗組的cTnⅠ水平在溶栓后及溶栓后2，4，6，12 h與照組相比均明顯降低(P＜0.05)，表明STS對保護(hù)再灌注損傷心肌細(xì)胞膜的功能可能具有重要意義。

表2 兩組患者各時點血清MDA、SOD、CK-MB、cTnⅠ比較(n=50，±s)

表2 兩組患者各時點血清MDA、SOD、CK-MB、cTnⅠ比較(n=50，±s)

與對照組比較:1P＜0.05

組 別 時間/h MDA/(nmol/mL) SOD/(u/L) CK-MB/(u/L) cTnⅠ/(μg/L)對照組 治療前9.0±5.8 78.3±17.4 12.6±4.3 1.3±0.4治療后 0 11.3±6.2 78.3±17.5 20.1±7.8 1.6±0.5 2 15.9±7.0 79.0±17.6 54.4±8.6 2.7±0.6 4 18.4±7.7 79.3±17.8 56.2±8.2 5.9±0.9 6 23.9±8.6 80.5±18.0 10.5± 6.3 10.7±1.5 12 28.7±10.8 90.7±17.3 9.1± 7.0 15.0±1.9實驗組 治療前 8.7±6.7 78.6±17.3 13.2±7.6 1.0±0.3治療后 0 10.0±7.4 84.5±17.9 19.3±8.8 1.5±0.3 2 13.2±7.91 90.9±18.21 46.3±5.51 2.5±0.51 4 15.2±7.81 94.1±18.51 49.7±7.41 5.2±0.71 6 18.1±8.01 99.2±18.91 11.7±8.41 8.6±1.41 12 22.3±9.41 93.6±17.61 8.2±7.81 11.4±1.61

總之，在AMI溶栓前應(yīng)用STS，能降低再灌注室性心律失常的發(fā)生，使患者血漿中的SOD和cTnⅠ濃度升高，并有效降低MDA及CK-MB的濃度，對AMI溶栓后心肌缺血再灌注損傷早期可能有一定的保護(hù)作用。

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