史克祥，郭林選，胡定權(quán)

(重慶市奉節(jié)縣中醫(yī)院，重慶 奉節(jié) 404600)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)的各種刺激和二氧化碳?xì)飧箍梢鹗中g(shù)應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重影響手術(shù)效果并可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥［1］。較好的麻醉效果可降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)［2］。曲馬多是弱阿片受體激動藥，可通過抑制神經(jīng)元攝取5-羥色胺等發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［3］，而超前鎮(zhèn)痛可提高手術(shù)麻醉效果［4］。因此本文在異丙酚復(fù)合瑞芬太尼靶控輸注麻醉的基礎(chǔ)上，給予腹腔鏡膽囊切除患者術(shù)前口服鹽酸曲馬多緩釋片，研究其對麻醉效果的影響作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本院2010年2月-2012年2月收治的需行腹腔鏡膽囊切除的患者83例，其中男44例，女39例，年齡為22～76歲;患者均通過腹部彩超確診膽囊疾病，并根據(jù)病情制定腹腔鏡治療方案。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將以上患者隨機(jī)分為對照組和研究組，兩組在例數(shù)、性別比、病情等一般資料上無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組的一般資料情況

1.2 麻醉方法

兩組均于術(shù)前12 h禁食，均靶控輸注異丙酚復(fù)合瑞芬太尼進(jìn)行麻醉。此外，對照組于術(shù)前2 h口服安慰劑，研究組于術(shù)前2 h口服鹽酸曲馬多緩釋片100 mg(北京萌蒂制藥有限公司，批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H19980214)。異丙酚的初始血漿靶濃度設(shè)定為1.5 μg/mL，并以 0.3 μg/mL 梯度遞增至 OAA/S(警覺/鎮(zhèn)靜)評分為1或2分時開始手術(shù);瑞芬太尼的初始血漿靶濃度設(shè)定為1.0 ng/mL，并根據(jù)患者的麻醉深度進(jìn)行調(diào)整用量，待手術(shù)完成后停止輸注。

1.3 觀察指標(biāo)

分析兩組的麻醉效果，時間指標(biāo)(誘導(dǎo)時間、手術(shù)時間、蘇醒時間、恢復(fù)時間)，不同時間點(diǎn)(麻醉前T0、戳孔時 T1、建立氣腹時 T2、腹腔鏡探查時 T3、膽囊切除時T4)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)和脈搏血氧飽和度(SpO2)，不良反應(yīng)情況，麻醉藥物(異丙酚和瑞芬太尼)的用量及術(shù)中血管活性藥(阿托品、麻黃堿和降壓藥)的使用率。麻醉效果評價標(biāo)準(zhǔn)［5］:優(yōu):鎮(zhèn)痛完善，患者安靜，腹肌松軟;良:鎮(zhèn)痛效果良好，輕微內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，腹肌較松軟;中:鎮(zhèn)痛不全，內(nèi)臟牽拉反應(yīng)明顯;差:鎮(zhèn)痛不全，內(nèi)臟牽拉反應(yīng)嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

麻醉效果、不良反應(yīng)及術(shù)中血管活性藥的使用率以“百分比”的形式表示并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，其余的均以(±s)表示，兩組治療比較采用成對t檢驗(yàn)，麻醉后各時間點(diǎn)與麻醉前比較采用配對t檢驗(yàn)，采用SPSS 16.0軟件包分析數(shù)據(jù)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的麻醉效果

研究組的麻醉效果為優(yōu)的例數(shù)明顯比對照多組，研究組的優(yōu)良率明顯高于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組的麻醉效果

2.2 兩組的時間指標(biāo)情況

研究組的誘導(dǎo)時間短于對照組(P＜0.01)，但蘇醒時間和恢復(fù)時間長于對照組(P＜0.05)，在手術(shù)時間上無明顯差異，見表3。

表3 兩組的時間指標(biāo)情況(±s)

表3 兩組的時間指標(biāo)情況(±s)

與對照組比較:1P＜0.05，2P＜0.01

組 別 誘導(dǎo)時間/min手術(shù)時間/min蘇醒時間/min恢復(fù)時間/min對照組1.7±0.6 78.3±7.6 6.2±0.9 9.6±0.9研究組 0.8±0.32 81.6±8.4 7.5±1.3110.8±1.11

2.3 不同時間點(diǎn)的SBP、DBP、HR和SpO2水平

對照組 T1、T2、T3、T4的 SBP、DBP、HR 和 SpO2水平與T0相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05或0.01)，研究組 T1的 SBP和 HR、T2的 HR、T4的 SBP、SBP和SpO2與T0相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);除T0外，研究組的SBP、DBP、HR和SpO2均優(yōu)于治療組，見表4。

表4 不同時間點(diǎn)的SBP、DBP、HR和SpO2水平

2.4 兩組的不良反應(yīng)

研究組共有不良反應(yīng)5例，對照組有16例，研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率為11.9%，明顯低于對照組的39.0%(P＜0.01)，并發(fā)癥主要為術(shù)中的心血管不良事件，此外對照組有2例呼吸抑制，研究組未有呼吸抑制發(fā)生。

2.5 兩組的藥物使用情況

研究組的異丙酚、瑞芬太尼的用量，阿托品、麻黃堿、降壓藥的使用率均明顯低于對照組(P＜0.05或0.01)，見表5。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有損傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，目前廣泛應(yīng)用于臨床［6］。手術(shù)過程中的各種應(yīng)激反應(yīng)可增大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是老年患者，同時還可升高并發(fā)癥發(fā)生率，如術(shù)后的高血糖狀態(tài)對糖尿病不利［7］。盡管腹腔鏡手術(shù)比開腹手術(shù)引起的手術(shù)應(yīng)激小，但各種刺激(疼痛、牽拉內(nèi)臟)、二氧化碳?xì)飧辜靶g(shù)后疼痛均可引起機(jī)體多方面指標(biāo)的變化，如血流動力學(xué)等。目前普遍認(rèn)為二氧化碳?xì)飧故歉骨荤R手術(shù)應(yīng)激的主要來源，其導(dǎo)致的腹壓升高及二氧化碳滲入血壓引起高碳酸血癥，可持續(xù)刺激交感神經(jīng)-腎上腺素系統(tǒng)，啟動應(yīng)激反應(yīng)［8］。膽囊切除手術(shù)的創(chuàng)傷性大，手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)、能量代謝紊亂等可影響手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)。研究表明，麻醉可在不同程度上降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，而超前鎮(zhèn)痛可較好的減少應(yīng)激激素的分泌。異丙酚復(fù)合瑞芬太尼靶控輸注麻醉是常用麻醉方法，可控性較強(qiáng)，方便調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜深度［9］。鹽酸曲馬多緩釋片具有超前鎮(zhèn)痛的作用［10］，但其在腹腔鏡膽囊切除術(shù)前使用是否可增強(qiáng)異丙酚復(fù)合瑞芬太尼靶控輸注麻醉效果，目前尚未見報(bào)道。

表5 兩組的藥物使用情況

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組的麻醉優(yōu)良率高于對照組，表明術(shù)前口服鹽酸曲馬多緩釋片可增加異丙酚復(fù)合瑞芬太尼靶控輸注麻醉效果，可能的原因是其為弱阿片受體激動藥，抑制神經(jīng)元攝取5-羥色胺等遞質(zhì)，降低周圍及中樞神經(jīng)興奮性，減弱對交感神經(jīng)的激活，減少應(yīng)激激素的釋放［4］。術(shù)前服用鹽酸曲馬多緩釋片增加靶控輸注麻醉效果的又一表現(xiàn)為誘導(dǎo)時間較短，同時延長了蘇醒時間和恢復(fù)時間。心血管應(yīng)激是手術(shù)應(yīng)激的常見表現(xiàn)［11］，血壓波動及變化可增加高?；颊叩男难懿涣际录l(fā)生率，本研究選擇手術(shù)關(guān)鍵的4個時間點(diǎn)進(jìn)行分析兩組的SBP、DBP、HR和SpO2等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)對照組相對麻醉前的指標(biāo)波動較大，表明術(shù)前口服鹽酸曲馬多緩釋片可減輕患者的心血管應(yīng)激，可能與其降低應(yīng)激激素有關(guān)，而對照組術(shù)中并發(fā)癥(主要為心血管不良事件)多于研究組，主要與研究組的心血管應(yīng)激較小有關(guān)。研究組麻醉藥物用量及術(shù)中血管活性藥使用率，也進(jìn)一步說明術(shù)前口服鹽酸曲馬多緩釋片可提高靶控輸注的麻醉效果，繼而達(dá)到降低手術(shù)應(yīng)激的目的。

綜上所述，術(shù)前口服鹽酸曲馬多緩釋片可增強(qiáng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)中靶控輸注的麻醉效果，減少腹腔鏡操作過程中對點(diǎn)血液動力學(xué)的影響，降低麻醉藥物的用量和術(shù)中血管活性藥的使用率。

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