蘭發(fā)定 周桂芝 (老河口市一醫(yī)院三內(nèi)科，湖北 老河口 441800)

急性心肌梗死合并左心衰竭是心內(nèi)科常見的急癥，以老年人多見。患者大多有多年的冠心病史，及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和合理治療對(duì)挽救患者生命、改善其生活質(zhì)量有十分重要的作用。無(wú)創(chuàng)正壓通氣可以明顯改善呼吸功能障礙患者的通氣功能和換氣功能，在急癥患者的救治過(guò)程中發(fā)揮重要的作用〔1〕。本文評(píng)價(jià)無(wú)創(chuàng)正壓通氣在老年急性心肌梗死并左心衰竭中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1～10月間我院心內(nèi)科診治的老年急性心肌梗死并左心衰竭63例，其中男39例，女24例，年齡60～77〔平均(67.7±6.8)〕歲。所有患者均經(jīng)臨床表現(xiàn)、心電圖、超聲心動(dòng)圖、實(shí)驗(yàn)室檢查確診，心功能分級(jí)Killip分級(jí)Ⅲ級(jí)37例，Ⅳ級(jí)26例。無(wú)自主呼吸、并發(fā)氣胸、存在嚴(yán)重心律失常、伴有血液系統(tǒng)疾患、急性炎癥者不在納入范圍中。根據(jù)治療方法的不同分為觀察組31例和對(duì)照組32例，兩組患者性別、年齡、病情及實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)顯著差異，具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者采用常規(guī)治療，包括高流量持續(xù)吸氧、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、應(yīng)用嗎啡等鎮(zhèn)靜、洋地黃類藥物強(qiáng)心、呋塞米類利尿藥減輕心臟負(fù)荷、硝普鈉、硝酸甘油等藥物擴(kuò)血管、抗心律失常藥物糾正心律失常等。密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，及時(shí)處理突發(fā)狀況。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣〔2〕，通氣儀器選擇BiPAP Vision呼吸機(jī)(美國(guó)偉康)，使用口鼻面罩無(wú)創(chuàng)正壓通氣，選擇壓力支持(PSV)+呼氣末正壓(PEEP)通氣模式，PSV范圍12～18 cmH2O，PEEP范圍 4～10 cmH2O，調(diào)節(jié)氧濃度 35% ～40%，呼吸頻率16～20次/min，保持患者動(dòng)脈氧飽和度(SaO2)90%以上。根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整各參數(shù)，監(jiān)測(cè)患者心率(HR)，呼吸頻率(RR)，血壓(BP)，氧分壓(PaO2)，二氧化碳分壓(PaCO2)及SaO2等，通氣時(shí)間 2 h/次，3 ～4 次/d。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較治療前后兩組患者HR、RR、BP、PaO2、PaCO2及SaO2等相關(guān)參數(shù)。比較兩組患者治療前及治療1W后心功能指標(biāo)：心搏量(SV)、射血分?jǐn)?shù)(EF)及中心靜脈壓(CVP)。檢測(cè)并比較兩組患者治療前、治療1、3 d后N端腦鈉肽前體水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)采用±s表示，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后主要參數(shù)的比較 治療2 h后，兩組患者 pH、PaO2、PaCO2、SaO2、RR、HR、SBP 等參數(shù)均有不同程度的改善。觀察組患者 PaO2、PaCO2、SaO2、RR、HR、SBP 的改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后主要參數(shù)的比較(±s)

表1 兩組患者治療前后主要參數(shù)的比較(±s)

與對(duì)照組比較：1)P＜0.05;下表同

項(xiàng)目 觀察組(n=31)治療前 治療后對(duì)照組(n=32)治療前 治療后pH 7.22±0.39 7.38±0.67 7.22±0.86 7.37±0.83 PaO2(mmHg) 76.87±1.42 91.44±3.651) 77.65±1.83 84.78±4.89 PaCO2(mmHg) 41.56±5.85 31.67±5.751) 40.68±6.15 36.82±4.28 SaO2(%) 52.56±10.76 94.65±5.651) 53.19±9.57 85.73±6.27 RR(次/min) 38.78±9.67 21.65±3.681) 37.18±8.93 26.98±4.92 HR(次/min) 144.65±17.76 87.65±13.561)142.15±16.34 113.67±16.83 SBP(mmHg) 147.67±19.67114.45±14.861)146.53±17.18 129.87±15.29

2.2 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)的比較 治療1 w后，兩組患者SV、EF及CVP均有明顯恢復(fù)。與對(duì)照組相比，觀察組患者SV、EF及CVP的改善更加明顯(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)的比較(±s)

表2 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)的比較(±s)

項(xiàng)目 觀察組(n=31)治療前 治療1 w后對(duì)照組(n=32)治療前 治療1 w后SV(ml/次) 32.62±3.53 62.32±5.931)32.92±3.28 46.86±4.72 EF(%) 36.67±4.08 68.96±6.821) 35.82±3.95 48.62±5.13 CVP(mmH2O)186.67±17.65 93.86±8.761)183.25±18.13 132.17±12.87

2.3 兩組患者治療前、治療后N端腦鈉肽前體水平的比較

觀察組患者治療1、3 d后N端腦鈉肽前體水平均明顯低于治療前，且治療3 d后其水平顯著高于治療1 d后(P＜0.05)。與對(duì)照組相比，觀察組患者治療1、3 d后N端腦鈉肽前體水平降低更加明顯(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前、治療1、3 d后N端腦鈉肽前體水平的比較(pg/ml±s)

表3 兩組患者治療前、治療1、3 d后N端腦鈉肽前體水平的比較(pg/ml±s)

組別 n 治療前 治療1 d 治療3 d觀察組31 1 685.56±279.65 1 157.65±204.641)912.65±138.461)對(duì)照組32 1 645.45±286.56 1 527.65±264.76 1 353.76±209.76

3 討論

左心衰竭是心肌梗死常見的并發(fā)癥，患者病情危重，若不及時(shí)治療常有生命危險(xiǎn)。由于大面積心肌缺血壞死，左心室收縮力及順應(yīng)性降低，可發(fā)生心室室壁運(yùn)動(dòng)異常，與多種神經(jīng)及體液因素共同作用，導(dǎo)致肺間質(zhì)及肺泡內(nèi)液體增多，引起肺水腫，增加肺通氣阻力，影響肺泡內(nèi)氣體交換，對(duì)肺通氣及換氣功能有負(fù)性作用，使PaO2降低，PaCO2升高。低氧血癥能加重患者病情，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響患者治療效果〔3〕。

研究顯示，在積極治療心肌梗死、左心衰竭及其他并發(fā)癥的同時(shí)，改善患者通氣及換氣功能可以提高療效〔4〕。呼吸機(jī)輔助正壓通氣是臨床工作中常用的治療肺水腫及呼吸窘迫綜合征的通氣方法，由于氣管插管屬于有創(chuàng)操作，且能夠增加患者發(fā)生院內(nèi)感染的概率，因此不作為首選方法。在實(shí)施了PSV+PEEP模式的無(wú)創(chuàng)正壓通氣后，氣道內(nèi)壓力增加，可以有效改善肺順應(yīng)性，使萎陷的肺泡重新擴(kuò)張，增加肺殘氣量，使肺通氣功能及換氣功能明顯改善，增加血氧飽和度，改善低氧血癥狀態(tài)，并能夠促進(jìn)CO2的排出而糾正呼吸性酸中毒〔5〕。無(wú)創(chuàng)正壓通氣的實(shí)施還可以促進(jìn)肺泡及小氣道內(nèi)水分向肺間質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移，進(jìn)而回流至毛細(xì)血管內(nèi)，減輕肺水腫，從而有利于心臟功能的改善〔6〕。另外，無(wú)創(chuàng)正壓通氣還可以減少呼吸肌做功，降低機(jī)體耗氧量。在無(wú)創(chuàng)正壓通氣的輔助下，更有利于抗心衰藥物及治療心肌梗死的藥物發(fā)揮藥效。并且，無(wú)創(chuàng)正壓通氣可以減輕患者痛苦，提高治療效果，減少治療費(fèi)用，縮短住院時(shí)間〔7〕。

心房和心室是產(chǎn)生N端腦鈉肽前體的主要部位，在心力衰竭等情況下，由于心臟室壁張力增加時(shí)，N端腦鈉肽前體合成會(huì)增加。有學(xué)者指出，患者N端腦鈉肽前體水平與其心功能呈明顯負(fù)相關(guān)，其水平越高，患者預(yù)后越差，可以應(yīng)用N端腦鈉肽前體水平來(lái)評(píng)價(jià)患者治療效果〔8〕。

綜上所述，無(wú)創(chuàng)正壓通氣在老年急性心肌梗死并左心衰竭的治療中，可以明顯改善患者心臟功能、肺通氣及換氣功能，并可以顯著降低N端腦鈉肽前體水平，具有較好的療效。

1 黃 歡，王其新，魏 瑛.無(wú)創(chuàng)正壓通氣在老年急性心肌梗死并發(fā)急性肺水腫中的應(yīng)用〔J〕.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2008;22(1)：40-2.

2 周建生，蔡 琴，郭 碹，等.無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)可用于對(duì)老年慢性心力衰竭患者心功能的評(píng)估〔J〕.心臟雜志，2008;20(1)：83-6.

3 陳 杰.無(wú)創(chuàng)正壓通氣輔助治療急性左心衰竭的臨床療效〔J〕.山東醫(yī)藥，2011;51(23)：56-7.

4 鄭惠鵬，陳榮昌，曾紅科，等.無(wú)創(chuàng)正壓通氣糾正急性呼吸性酸中毒的急診應(yīng)用研究〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010;26(23)：4354-7.

5 黃 輝，王 玉.無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療急性左心衰的療效評(píng)價(jià)〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥指南，2009;7(7)：97.

6 米玉紅，劉 雙.無(wú)創(chuàng)通氣治療難治性心力衰竭時(shí)間觀察窗的選擇〔J〕. 臨床肺科雜志，2009;14(4)：446-9.

7 劉 東，李定武，張智喜.無(wú)創(chuàng)正壓通氣對(duì)急性左心衰竭患者血漿高敏肌鈣蛋白T水平的影響〔J〕.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011;14(17)：1908-10.

8 劉 澤，吳 軍，馮德光.血漿腦鈉肽對(duì)老年ICU綜合征并急性心功能不全的診斷價(jià)值〔J〕.廣東醫(yī)學(xué)，2009;30(11)：1695.