陳嘉龍 張 珺 溫元善 劉景隆 王 芳 張 璐

(西寧市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，青海 西寧 810000)

不穩(wěn)定型心絞痛(UA)屬于冠心病急性冠脈綜合征(ACS)的一種，表現(xiàn)為勞力型心絞痛、初發(fā)型(1個月內(nèi)新近發(fā)生)心絞痛及自發(fā)型(休息時)心絞痛。若UA得不到及時有效的治療，很容易演變?yōu)榧毙孕募」Ｋ?AMI);本文擬分析氯吡格雷治療高海拔地區(qū)UA患者的療效。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇長期居住在西寧地區(qū)的UA患者78例，納入標準依據(jù)2002年美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)會(AHA/ACC)指南〔1〕，包括：靜息性心絞痛，心絞痛發(fā)生在休息時，并且時間通常在20 min以上;新發(fā)性心絞痛，加拿大心血管病學(xué)會(CCS)分級Ⅲ級以上;加重性心絞痛，既往心絞痛發(fā)作次數(shù)頻繁，時間延長或痛閾降低(CCS分級增加Ⅰ級以上或CCS分級Ⅲ級以上);發(fā)作時相鄰兩個及以上導(dǎo)聯(lián)的ST段缺血性壓低＞0.1 mV，T波低平、倒置;心肌損害的標記物檢測排除心肌梗死;無使用氯吡格雷、阿司匹林、低分子肝素禁忌。隨機分為對照組36例，男 24例，女 12例，年齡 42～79〔平均(61.8±18.1)〕歲;發(fā)病時間1 d～8年，平均(2.2±8.9)年;其中合并高血壓12例，糖尿病8例，高脂血癥10例，吸煙9例。觀察組42例，男28例，女14例，年齡43～80〔平均(62.2±17.9)〕歲;發(fā)病時間1 d到10年，平均(2.6±9.2)年;其中合并高血壓15例，糖尿病10例，高脂血癥11例，吸煙10例。兩組在年齡、性別、危險因素、心絞痛發(fā)病時間等無顯著差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法 兩組均常規(guī)抗心絞痛治療，予阿司匹林300 mg每日一次，連服3 d后改為100 mg每日一次，另根據(jù)病情予美托洛爾(倍他樂克)、依那普利、硝酸甘油、低分子肝素、調(diào)脂等治療。治療組在常規(guī)抗心絞痛治療基礎(chǔ)上加用氯吡格雷(杭州賽諾菲圣德拉堡民生制藥有限公司)，首劑300 mg頓服，以后75 mg每日一次，療程8 w。

1.3 觀察內(nèi)容 兩組心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間及硝酸甘油日耗量，每周行12導(dǎo)聯(lián)心電圖(ECG)常規(guī)檢查1次，心絞痛發(fā)作時即刻ECG檢查。對比治療前后靜息ECG變化。同時觀察出血情況及血常規(guī)、肝腎功能的變化。

1.4 療效評定 按1993年衛(wèi)生部藥政局頒布的《心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導(dǎo)原則》〔2〕。進行評定。標準：顯效：心絞痛發(fā)作次數(shù)或硝酸甘油用量減少80%以上，心絞痛分級改善2級，或靜息ECG正常。有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)或硝酸甘油用量減少50%～80%，心絞痛分級改善1級或靜息ECG ST段回升＞0.5 mm。無效：心絞痛發(fā)作次數(shù)或硝酸甘油用量＞50%，心絞痛分級不變或惡化，靜息ECG無改善。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料用±s表示，采用t檢驗，組間對比用秩和檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。

2 結(jié)果

觀察組治療后顯效18例，有效20例，無效4例;對照組36例，顯效9例，有效16例，無效11例。兩組臨床療效差異顯著(P＜0.05)。觀察組ECG顯效12例，有效20例，無效10例;對照組治療后顯效5例，有效17例，無效14例;兩組療效差異有顯著性(P＜0.05)。兩組心絞痛發(fā)作頻率，持續(xù)時間，硝酸甘油的消耗量的差異均顯著(P＜0.05)，見表1。兩組均未出現(xiàn)嚴重出血傾向，觀察組有3例，對照組2例出現(xiàn)胃部不適、惡心、腹瀉，未見骨髓抑制及肝、腎功能受損病例。

表1 兩組心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時間及硝酸甘油平均日耗量(±s)

表1 兩組心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時間及硝酸甘油平均日耗量(±s)

與治療前比較：1)P＜0.05;與對照組比較：2)P＜0.05

組別 n 心絞痛發(fā)作頻率(次/w)治療前 治療后心絞痛持續(xù)時間(min/次)治療前 治療后硝酸甘油平均日耗量(mg/d)治療前 治療后觀察組 42 4.19±1.53 2.33±1.071)2) 14.72±6.83 3.51±1.231)2) 4.68±1.85 3.24±1.581)對照組 36 4.83±1.61 3.25±1.251) 14.69±6.87 6.82±3.891) 4.66±1.87 3.31±1.561)

3 討論

UA是一組包括不同發(fā)病機制和許多不同亞型的臨床心絞痛綜合征，其發(fā)病因素中，冠脈粥樣硬化的斑塊破裂、出血，誘發(fā)局部血小板聚集及凝血障礙，造成嚴重管腔狹窄，約50% ～70%的UA患者有血栓形成;內(nèi)膜損傷，內(nèi)膜面變粗糙，影響血流速度，且使運行的血小板等有形顆粒，易于發(fā)生碰撞而破裂，釋放出大量的血栓素A2(TXA2)等物質(zhì)，促使冠脈血管收縮或痙攣，使心肌供血突然減少，或單獨存在或與血栓形成諸因素并存，約占UA的20%左右〔3〕。冠狀動脈粥樣硬化，斑塊破裂伴有血栓形成，使發(fā)生AMI的危險性顯著增加〔4〕。西寧地區(qū)海拔2 260 m，平均氣壓77.14 kPa，大氣氧分壓17.16 kPa，高原缺氧可使凝血系統(tǒng)活性增高，因缺氧對組織因子(TF)表達升高，活性增強;缺氧使存在于血管內(nèi)皮細胞(VEC)表面的血栓調(diào)節(jié)素(TM)和體內(nèi)存有的抗凝物質(zhì)蛋白C(PC)含量下降，從而增加了凝血概率;另外，血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)的活化狀態(tài)與血氧分壓呈負相關(guān)〔5〕;故高原缺氧能加重UA的病理過程，增加血栓形成的概率。因此，抑制血小板聚集、阻止血栓形成，在高海拔地區(qū)抗心絞痛的治療中顯得尤為重要。阿司匹林通過不可逆抑制血小板環(huán)氧化酶(COX)以阻斷TXA2的生成，從而達到抗血小板的作用〔6〕。而氯吡格雷則是一種新型抗血小板藥物，能夠選擇性地與血小板表面腺苷酸環(huán)化酶耦聯(lián)的二磷酸腺苷(ADP)受體結(jié)合，以不可逆地抑制血小板聚集的過程，且干擾花生四烯酸、凝血酶和血小板活化因子等多種途徑引起的血小板聚集;其次，該類藥物還能通過干擾血小板膜GPⅡb/Ⅲa受體與纖維蛋白原結(jié)合，從而抑制血小板激活〔7〕，并且不影響阿司匹林阻滯的COX通道，與阿司匹林作用途徑不同。兩者分別通過阻斷TXA2和抑制ADP受體而達到抑制血小板聚集的目的，聯(lián)合應(yīng)用可能具有更好的作用。

1 官玉紅，陸再英.ACC/AHA不穩(wěn)定型心絞痛與非ST段抬高心肌梗死治療指南(2002年最新重要修訂)〔J〕.內(nèi)科急危重癥雜志，2002;8(4)：230-2.

2 中華人民共和國衛(wèi)生部藥政局.心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導(dǎo)原則.新藥(西藥)臨床研究指導(dǎo)原則匯編〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，1993：49-51.

3 孔憲明，高海青，陳玉國.冠狀動脈疾病與側(cè)支循環(huán)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：155-6.

4 李本祥，談中茹，陳 陽，等.低分子肝素治療老年不穩(wěn)定型心絞痛的臨床觀察〔J〕.國外醫(yī)學(xué)·心血管疾病分冊，2001;28(4)：229-30.

5 張世范，吳天一.危重病急癥與多臟器功能障礙——高原與平原〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：164-5.

6 CURE Steering Commetee.Effects of clopidogrel in addition to aspirin patients with acute coronary syndromes without ST-Tegment elevation〔J〕.N Eng J Med，2001;345(1)：494-502.

7 沈衛(wèi)峰.實用臨床心血管疾病介入治療學(xué)〔M〕.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2004：732.