謝守嬪 陶 艷 趙 靜 嚴 雯 李瑞琳 楊永娜 彭曉蘭

(蘭州市第一人民醫(yī)院神經內科，甘肅 蘭州 730050)

越來越多臨床研究表明高同型半胱氨酸血癥(HHcy)是腦血管病的獨立危險因素〔1，2〕，而且，有證據表明HHcy會導致腦梗死的不良預后〔3～6〕，但這些研究對腦梗死的預后觀察指標單一，僅為遠期預后;血漿同型半胱氨酸血癥升高的水平界值缺乏統(tǒng)一性;抑或研究設計不夠合理。有鑒于此，本研究就HHcy的腦梗死患者的短期預后NIHSS評分和BI評分作為評價預后的指標，按照META分析的方法對符合納入標準的6項研究進行分析評價，以闡明HHcy對腦梗死后短期預后NIHSS和BI評分的影響，為早期干預HHcy腦梗死以改善其預后提供依據。

1 材料與方法

1.1 材料 選擇所有公開發(fā)表的有關高同型半胱氨酸血癥對腦梗死后NIHSS和BI評分影響的隊列研究共計14篇文獻。

1.2 方法

1.2.1 文獻檢索策略 以“高同型半胱氨酸血癥”、“NIHSS評分”、“BI評分”、“預后”及“腦梗死”為關鍵詞字段或篇名字段，分別檢索中國期刊網全文數據庫(CNKI)、萬方數據庫、維普數據庫及中國生物醫(yī)學文獻數據庫(CBM)、PUBMED數據庫。所有數據庫檢索截止日期為2011年5月。

1.2.2 文獻納入標準 ①臨床確診為腦梗死;②研究類型為隊列研究;③所有患者在相同點開始隨訪;④“NIHSS評分”、“BI評分”為評價指標。

1.2.3 文獻排除標準 ①研究類型不是隊列研究;②預后的評價指標不一致;③無法進行統(tǒng)計處理。

1.2.4 資料提取和質量評價 文獻質量評價按楊克虎主編等編循證醫(yī)學〔7〕方法關于預后研究的評價標準進行：①文獻具有代表性，納入排除標準明確，樣本量是否足夠，所有患者在相同點開始隨訪;②隨訪是否是否完整;③評價結果的檢測是否客觀;④排除混雜因素。結果見表1。

1.2.5 評價指標 所有急性腦梗死患者符合1995年修訂的全國第四次腦血管病診斷標準，均經CT或MRI影像學證實存在明確的腦梗死灶。于發(fā)病后第14、30、90天及180天對2組患者依據NIHSS和BI表進行神經功能缺損評分和日常生活能力評分觀察。包括大便、小便、吃飯、轉移、上下樓梯、平地步行、修飾、用廁步行、洗澡、穿脫衣共10項，對神經功能缺損程度及日常生活能力進行評分。＞60分者生活基本自理，60～41分者部分依賴，＜40分者明顯依賴或完全依賴。

表1 納入研究的方法學質量評價

1.3 統(tǒng)計學方法 對資料進行一致性檢驗，存在異質性者選用隨機效應模型計算效應，反之則采用固定效應模型計算效應。數據處理采用RevMan4.2完成。

2 結果

2.1 文獻基本情況 根據文獻的入選和排除標準，從14篇文獻中篩選出6個隊列研究納入Meta分析。

2.2 HHcy對腦梗死后NIHSS評分影響的Meta分析 以腦梗死后的NIHSS評分為效應指標進行Meta分析，結果發(fā)現：腦梗死后的NIHSS評分在同型半胱氨酸血癥組(HHcy)與腦梗死后非同型半胱氨酸血癥組(Non HHcy)之間進行比較，14 d〔WMD=2.48，95%CI：(1.24，3.72)，Z=3.93，P ＜ 0.000 1〕、30 d〔WMD=1.63，95%CI：(0.46，2.80)，Z=2.73，P=0.006〕、90 d〔WMD=2.05，95%CI：(0.45，3.65)，Z=2.51，P=0.01〕、180 d〔WMD=2.74，95%CI：(1.76，3.71)，Z=5.49，P ＜0.000 1〕。

2.3 HHcy對腦梗死后BI評分影響的Meta分析 以腦梗死后的BI評分為效應指標進行Meta分析，結果發(fā)現：腦梗死后的BI評分在 HHcy與 NHHcy組之間進行比較，14 d〔WMD= －6.39，95%CI：( － 10.88，－ 1.91)，Z=2.79，P ＜0.005〕、30 d〔WMD= － 5.64，95%CI：( － 9.67，－ 1.61)，Z=2.74，P=0.006〕、180 d〔WMD= － 8.26，95%CI：( － 11.66，－4.86)，Z=4.76，P ＜0.000 1〕，均具有顯著統(tǒng)計學差異;而90 d〔WMD= －4.54，95%CI：( － 9.76，0.67)，Z=1.71，P=0.09〕，無統(tǒng)計學差異。

3 討論

本研究所納入的6個研究均符合診斷標準;各研究都對腦梗死后HHcy與NHHcy組之間進行了基線一致性分析，使兩組之間具有可比性。所有研究均未進行或提到分配隱藏及意向性分析，觀察指標僅為短期預后指標，未報道住院費用等經濟學指標，缺乏足夠的信息進行分析。所納入的病例資料在腦梗死后NHHcy組均給予常規(guī)治療，而在腦梗死后HHcy組有兩項研究給予對癥處理即口服葉酸和維生素 Vit B12共6個月的治療。本研究所用資料均為已發(fā)表的文獻，缺乏灰色文獻，如專題報道、未發(fā)表的資料、政府報告和其他傳統(tǒng)或非傳統(tǒng)文獻來源的證據。

HHcy是腦血管病的獨立危險因素，也是腦梗死不良預后的預測因子之一〔4，5〕。缺乏足夠的證據表明HHcy是影響腦梗死的預后因素。而本研究的分析結果表明腦梗死后的NIHSS評分在HHcy與腦梗死后NHHcy組之間均具有顯著統(tǒng)計學差異;BI評分僅在30 d時無差異與其他時間不一致，可能與納入研究樣本較少造成結論的偏倚有關。因而HHcy對腦梗死預后的NIHSS評分和BI評分具有顯著影響，是影響腦梗死近期預后的重要因素，需要積極采取措施加以干預，以改善腦梗死后的預后。

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