張守琳 王世棟 (長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長春 3002)

慢性心力衰竭(CHF)是多種心血管疾病的終末階段，也是導(dǎo)致心血管疾病死亡率居高不下的最重要原因，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，增加了家庭和社會的經(jīng)濟負擔。本項研究圍繞運動康復(fù)后CHF患者心功能及生活質(zhì)量等指標的變化進行臨床分析。

1 資料與方法

1.1 對象 本研究共納入72例冠心病CHF患者，全部病例均來自本院2010年11月20日至2011年6月30日心內(nèi)科住院或門診患者。采用完全隨機對照原則分為治療組36例，脫落(退出)3例，男16例，女20例，年齡 45～70〔平均(54.56±7.38)〕歲，其中合并高血壓24例，糖尿病19例;對照組36例，脫落(退出)2例，男 17例，女 19例，年齡 45～70〔平均(53.42±7.34)〕歲，其中合并高血壓23例，糖尿病20例。兩組退出病例均發(fā)生于治療3 w～0.5年。所有患者均為自愿受試者。兩組患者的年齡，性別，病程，紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級均無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均給予基礎(chǔ)藥物治療，即常規(guī)予以吸氧、利尿、強心、擴血管、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)及β受體阻滯劑，并控制血壓、血糖和血脂;治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合運動康復(fù)方案(見表1)。本研究的運動康復(fù)方案參考了文獻〔1〕，并在此基礎(chǔ)上進行修改后而制定。康復(fù)運動前必須按照美國心臟協(xié)會(AHA)危險分層標準〔2〕進行危險分層，以最小風險取得最大獲益。3 w為1個療程，采取電話聯(lián)系方式隨訪半年，同時給予必要的院外健康宣教和運動康復(fù)指導(dǎo)。

1.2.2 心功能檢測 采用NYHA心功能分級評定治療前、3 w后及半年后心功能變化。使用美國GE Vivid7型彩色多普勒超聲診斷儀測定左室射血分數(shù)(LVEF)、左室舒張末徑(LVDEd)、左房內(nèi)徑(LAd)、E/A比值。使用德國SIEMENS 500 mA X線機攝片觀測心胸比率。

表1 3 w的心衰運動康復(fù)方案

1.2.3 中醫(yī)臨床癥候變化 根據(jù)中醫(yī)臨床癥候積分，觀察治療前、3 w后及0.5年后胸悶(痛)、心悸、氣短、乏力、水腫癥狀變化。中醫(yī)臨床癥候積分依據(jù)2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》〔3〕(試行)制定。

1.2.4 其他指標 6 min步行試驗，初試患者可以先行2次適

應(yīng)性試驗，然后至少休息1 h后再行2次正式試驗，4次結(jié)果作為基礎(chǔ)值，如差異大于10%，則需要再加試1次。觀測3 w及0.5年兩組體重、血壓、血糖變化。觀察病人出院0.5年內(nèi)再住院率及終點事件發(fā)生率。

1.2.5 生活質(zhì)量評定 按照明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表評定患者運動康復(fù)前后的生活質(zhì)量情況。治療前、3 w后及0.5年各評價一次。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料應(yīng)用t檢驗，以±s表示;計數(shù)資料應(yīng)用非參數(shù)檢驗(χ2檢驗和秩和檢驗)分析，以率表示。

2 結(jié)果

運動康復(fù)對CHF患者NYHA心功能的影響見表2，運動康復(fù)對中醫(yī)臨床癥候的影響見表3，3 w后及0.5年兩組6 min步行距離、明尼蘇達評分比較見表4，兩組體重、血壓、血糖比較見表5，兩組心臟超聲及胸片相關(guān)指標比較見表6。治療組患者隨訪半年內(nèi)再住院率〔2例(5.9%)〕低于對照組〔9例(25.0%)〕(χ2=4.825，P=0.028)。

表2 運動康復(fù)對CHF患者NYHA心功能的影響〔n(%)〕

表3 運動康復(fù)對中醫(yī)臨床癥候的影響〔n(%)〕

表4 3 w后及0.5年兩組6 min步行距離、明尼蘇達生活質(zhì)量評分比較(±s)

表4 3 w后及0.5年兩組6 min步行距離、明尼蘇達生活質(zhì)量評分比較(±s)

組別 時間 n 6 min步行距離(m)明尼蘇達生活質(zhì)量評分治療組 治療前36 202.98±72.17 64.31±6.37 3 w后 36 264.43±63.761)2) 44.65±5.511)2)0.5年 33 375.06±51.211) 21.73±3.811)對照組 治療前 36 203.01±72.15 64.29±6.35 3 w后 36 225.76±62.94 50.32±5.46 0.5年34 253.56±55.15 31.32±4.34

表5 3 w及0.5年兩組體重、血壓、血糖比較±s)

表5 3 w及0.5年兩組體重、血壓、血糖比較±s)

組別 時間 n 體重(kg)收縮壓/舒張壓(mmHg)血糖(mmol/L)治療組 治療前36 68.31±21.64 142±16/83±10 12.1±0.58 3 w后 36 66.22±21.031)2)127±13/80±111)2)9.3±0.441)2)0.5年 33 65.19±20.031)113±11/78±101) 5.5±0.321)對照組 治療前 36 68.29±21.65 140±15/84±9 12.0±0.57 3 w后 36 67.54±21.01 131±12/83±7 10.9±0.48 0.5年34 67.01±20.97 122±9/80±6 8.6±0.43

表6 3 w后及0.5年兩組心臟超聲及胸片相關(guān)指標比較±s)

表6 3 w后及0.5年兩組心臟超聲及胸片相關(guān)指標比較±s)

組別 時間 n LVEF(%) LVDEd(mm) LAd(mm) E/A 心胸比率治療組 治療前 36 44.65±8.32 62.40±5.61 43.24±4.08 0.93±0.47 0.59±0.05 3 w后 36 45.13±6.261)2) 61.53±4.321)2) 43.05±3.311)2) 0.94±0.541)2) 0.59±0.041)2)0.5年 33 51.32±7.891) 55.68±3.481) 35.78±2.741) 1.23±0.491) 0.52±0.031)對照組 治療前 36 44.63±8.29 62.39±5.62 43.19±4.12 0.91±0.48 0.58±0.06 3 w后 36 44.12±7.51 62.27±4.36 43.34±3.13 0.92±0.39 0.58±0.05 0.5年 34 45.01±6.09 59.36±3.41 41.89±2.40 0.99±0.21 0.56±0.04

3 討論

運動康復(fù)治療是近二十年來新興的一種治療措施，對多臟器、多系統(tǒng)疾病的治療均有著肯定的療效。傳統(tǒng)觀點認為臥床休息是心衰治療的必要措施，體力活動(運動)只會對心衰產(chǎn)生不利影響，進而使心衰患者望而卻步。隨著近年來對治療心衰認識的不斷深入，急性心衰采取臥床休息有助于心功能恢復(fù)的觀點得到業(yè)界的一致認同，但對于病情穩(wěn)定的心功能Ⅲ級和Ⅳ級以上的CHF患者，臥床休息治療已不再提倡。國內(nèi)外相關(guān)研究表明，長期運動康復(fù)對于CHF的治療確實有效〔1～5〕，但鑒于其樣本量少，觀察指標不全面等問題，故尚待進一步的研究和完善。

本項研究結(jié)果顯示，運動康復(fù)對CHF患者心功能和生活質(zhì)量改善有著積極的作用，證明藥物聯(lián)合運動康復(fù)方案在減輕心臟負荷、降低心肌耗氧量和外周血管阻力，增強心肌收縮力，加大心排血量，提高運動耐量、改善生活質(zhì)量等方面均優(yōu)于單純藥物治療，且上述獲益隨治療時間延長而改善更明顯。運動康復(fù)方案能夠降低高血壓及高血糖，對合并高血壓病及糖尿病的CHF患者病情控制起到了有益的作用。本項研究顯示兩組患者均無死亡發(fā)生;考慮與隨訪時間過短相關(guān)。分析運動康復(fù)療法獲效原因：(1)運動能夠增加肌肉血流量，提高攝氧能力，從而增加心肌收縮力，提高患者體力和運動耐力。(2)運動使交感神經(jīng)興奮性降低，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)〔1，4〕。(3)運動減輕焦慮狀態(tài)，使患者盡快回歸社會，體現(xiàn)個人價值。(4)運動進一步控制患者體重、血壓、血糖，有利于心功能進一步改善。

1 李 莉，李瑞杰，宋麗芬，等.運動康復(fù)改善老年慢性心衰患者心功能和生活質(zhì)量的研究〔J〕.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2006;15(4)：315-23.

2 Fletcher GF，Balady GJ，Amsterdam EA，et al.Exercise standards for tes-ting and training：a statement for healthcare professionals from the American Heart Association〔J〕.Circulation，2001;104(14)：1694-740.

3 Sullivan MJ，Higginbotham MB，Cobb FR，et al.Exercise training in patients with severe left ventricular dysfunction.Hemodynamic and metabolic effects〔J〕.Circulation，1988;78(3)：506-15.

4 李法祥.康復(fù)運動在慢性心力衰竭患者活動能力恢復(fù)中的療效觀察〔J〕. 中國醫(yī)藥指南，2011;9(21)：263-4.

5 高潤霖，胡大一.心血管病診治新進展〔M〕.北京：中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2010：147-50.