王福香 董 瑩 金海國 張 矛 (吉林省腫瘤醫(yī)院放療科，吉林 長春 130012)

早期宮頸癌Ⅰa～Ⅰb1期手術(shù)和放療具有相同的療效，總的5年生存率可達(dá)90%;但是對于Ⅰb2～Ⅱa期(局部腫瘤＞4 cm)最合適的治療模式仍然存在較大分歧。該期腫瘤的特點(diǎn)是局部腫瘤大，常發(fā)生深間質(zhì)浸潤，治愈率低，盆腔復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高〔1〕，需要探尋新的治療模式來改善該期別腫瘤的預(yù)后。我院于2001年開始采取術(shù)前腔內(nèi)放療聯(lián)合手術(shù)切除的方法治療此期的宮頸癌，臨床觀察治療效果好。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選擇2002年9月至2007年9月我院收治的局部巨塊型宮頸癌患者84例，根據(jù)FIGO分期，均為臨床未治療的Ⅰb2～Ⅱa期患者，宮頸腫瘤直徑＞4 cm，菜花型及結(jié)節(jié)型。所有患者均經(jīng)宮頸活檢確診，臨床分期均由兩名以上有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師確定，所有患者肝腎功能正常、WBC＞4.0×109/L，血小板＞100×109/L。根據(jù)治療方法的不同分為術(shù)前放療組和單純手術(shù)組，每組42例，兩組間臨床病理資料比較均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 84例宮頸癌患者的臨床病理資料(n=42)

1.2 治療方法 (1)術(shù)前腔內(nèi)放療：術(shù)前放療組患者均采用192Ir腔內(nèi)放療，即陰道盒后裝放療。源旁1 cm(即陰道黏膜下0.5 cm)，28例劑量為20～24 Gy，12例30 Gy;2例40 Gy;10～12 Gy/次，1次/w，10～14 d后評價(jià)療效及手術(shù)。(2)手術(shù)：84例患者均行廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。(3)術(shù)后輔助治療。

1.3 放療近期療效評價(jià)及毒副反應(yīng)評價(jià) 根據(jù)實(shí)體瘤治療療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST標(biāo)準(zhǔn))〔1〕進(jìn)行評價(jià)，完全緩解(CR)為肉眼見腫瘤消失，無新病灶出現(xiàn);部分緩解(PR)為腫瘤最大徑減少≥30%;穩(wěn)定(SD)為腫瘤最大徑縮小未達(dá)PR，或增大但未達(dá)進(jìn)展;進(jìn)展(PD)為腫瘤最大徑增大＞20%，或出現(xiàn)新的病灶。毒副反應(yīng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用WHO毒副反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)，分為0～Ⅳ期。

1.4 隨訪 將出院日期定為隨訪開始，出院后1個(gè)月行第1次隨訪，以后每隔2～3個(gè)月復(fù)查1次，出院后第2年3～6個(gè)月復(fù)查1次，出院后3～5年每半年隨訪1次。隨訪截止日期為2011年9月。采用電話隨訪的方式。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析。生存分析采用Kaplan-Meier方法，組間比較應(yīng)用Log-rank檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前放療組放療后宮頸腫物消退情況 放療前腫瘤直徑4～6 cm 28例，6～8 cm 12例，＞8 cm 2例。腔內(nèi)放療后腫瘤均有不同程度的縮小，其中CR 6例，PR 21例，SD 15例，未見PD，總有效率(CR+PR)為64.3%。全組僅3例出現(xiàn)Ⅱ級骨髓抑制，1例出現(xiàn)Ⅰ級骨髓抑制;1例出現(xiàn)Ⅰ度胃腸道反應(yīng)(腹瀉)。經(jīng)對癥支持治療后好轉(zhuǎn)，順利進(jìn)行手術(shù)。

2.2 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥的比較 單純手術(shù)組出現(xiàn)切口并發(fā)癥3例，淋巴囊腫4例，尿潴留17例;術(shù)前放療組分別為2例、3例、12例;兩組并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異(P＞0.05)。

2.3 兩組患者5年生存率及復(fù)發(fā)情況的比較 圖1可見，全組患者，中位隨訪時(shí)間45個(gè)月(18～97個(gè)月)，單純手術(shù)組2例失訪，隨訪率為95.2%(40/42);術(shù)前放療組1例失訪，隨訪率為97.6%(41/42)，失訪病例按死亡計(jì)算。單純手術(shù)組及術(shù)前放療組患者的5年局部控制率分別為68.3%、79.0%(χ2=4.186，P=0.410)。5 年生存率分別為 82.2%、87.7%(χ2=0.815，P=0.367)。

圖1 兩組患者5年局部控制率及生存率的比較

3 討論

由于Ⅰb2期單純放療盆腔復(fù)發(fā)率較高，許多學(xué)者探討了放療后手術(shù)能否提高局控率及生存率。許多學(xué)者報(bào)道不但可降低盆腔復(fù)發(fā)率而且可以提高生存率〔2〕。放療后補(bǔ)充手術(shù)可降低盆腔局部復(fù)發(fā)率的理論依據(jù)：腫瘤外周的細(xì)胞氧供豐富，而術(shù)后瘤床的殘存細(xì)胞氧供差，對放療不敏感。但也有不同的研究結(jié)果〔3〕，Keys等〔4〕進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究，放為放療+筋膜外切除術(shù)可降低盆腔復(fù)發(fā)率(由27%降至14%)，但沒有改善PFS/OS(P=0.09);同時(shí)該研究指出，腫瘤直徑4～6 cm之間的患者行放療+筋膜外切除術(shù)可受益，而其他患者(腫瘤直徑7～10 cm)應(yīng)用該方法未獲益。但仍有不少學(xué)者認(rèn)為，放療后行手術(shù)增加了并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會(huì)，其最終地位還有待于進(jìn)一步研究。

目前，許多國內(nèi)研究也報(bào)道術(shù)前放療可以縮小腫瘤，有利于腫瘤完全切除，同時(shí)降低腫瘤細(xì)胞活性及術(shù)中播散，減少局部復(fù)發(fā)，并通過改善局部情況，減少術(shù)后盆腔感染的概率〔5〕。本實(shí)驗(yàn)術(shù)前行腔內(nèi)后裝治療后，縮瘤的有效率較高，而且并發(fā)癥未見明顯升高;雖然5年生存率未見明顯的優(yōu)勢，但在局部控制率上有明顯的優(yōu)勢。究其原因，術(shù)前放療組死亡率仍較高，考慮與仍較高的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān)。

總之，術(shù)前陰道黏膜下0.5 cm腔內(nèi)后裝放療20～30 Gy聯(lián)合手術(shù)治療Ⅰb2～Ⅱa期巨塊型宮頸癌局部控制率及生存率較高，且未增加術(shù)后并發(fā)癥率，是該期別腫瘤的一種有效治療模式，是否配合化療仍需進(jìn)一步研究。

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