劉珊珊 盛曉陽 張 杰 馬靜秋 劉金榮 孫倩倩 胡燕琪

維生素B12(VB12)在兒童神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、體格生長和造血系統(tǒng)功能中起著重要的作用，是兒童生長發(fā)育過程中必不可少的微量營養(yǎng)素。由于VB12的主要膳食來源為動物性食物，因此在貧困地區(qū)的嬰幼兒中VB12缺乏應(yīng)該較為普遍[1～3]。在中國，近年來僅有一項關(guān)于兒童VB12的研究報道，重慶、北京、珠海和武漢4城市學(xué)齡前兒童VB12缺乏(血清VB12<200 pg·mL-1)檢出率為1.5%，邊緣性缺乏(血清VB12200～300 pg·mL-1)檢出率為3.2%；4城市均為市區(qū)兒童VB12營養(yǎng)狀況優(yōu)于郊區(qū)[4]。然而，以上4城市仍為中國較發(fā)達(dá)地區(qū)，且僅報道了學(xué)齡前兒童。對于中國貧困地區(qū)兒童，尤其是處于血液系統(tǒng)造血更活躍，腦發(fā)育更快的嬰幼兒VB12營養(yǎng)狀況，目前未見報道。本研究分析報告中國云南省東部貧困地區(qū)18月齡幼兒的VB12營養(yǎng)狀況，及不同食物干預(yù)對幼兒VB12水平的影響。

1 方法

本文研究方案取自一項在云南省東部國家級貧困縣西疇縣實施的、采用非盲整群抽樣隨機(jī)對照研究的、6～18月齡嬰幼兒營養(yǎng)干預(yù)隨訪的大規(guī)模國際合作項目，在這一項目中截取18月齡幼兒VB12營養(yǎng)狀況，以及不同食物干預(yù)對幼兒VB12營養(yǎng)狀況的影響結(jié)果部分進(jìn)行分析。

1.1 國際合作項目設(shè)計方案

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①6月齡(5個月23 d至6個月7 d)入組；②母乳喂養(yǎng)；③單胎；④足月兒；⑤出生體重>2 000 g；⑥入組時無神經(jīng)系統(tǒng)缺陷等先天性疾病的健康嬰兒；⑦父母或監(jiān)護(hù)人自愿入組。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究對象在隨訪過程中被診斷有先天缺陷或影響生長的慢性遺傳性疾病；②在隨訪過程中離開居住地且不能按要求每天食用干預(yù)食物；③未在18月齡(17個月23 d至18個月7 d)按時體檢并獲取血清標(biāo)本；④父母或監(jiān)護(hù)人要求退出研究；⑤研究人員認(rèn)為家長連續(xù)2周以上沒有給研究對象喂食發(fā)放的添加食物，不適合繼續(xù)參加研究。

1.1.3 倫理學(xué)考慮 研究方案獲得上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院倫理委員會以及美國科羅拉多大學(xué)多元審核委員會審核批準(zhǔn)。

1.1.4 知情同意 嬰兒于6月齡入組時，研究人員向每位嬰兒的父母或監(jiān)護(hù)人詳細(xì)講解研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.1.5 分組原則 云南省文山州西疇縣有69個行政村，剔除其中9個邊遠(yuǎn)行政村后，余60個行政村按隨機(jī)數(shù)字表法分配到肉類干預(yù)組、強(qiáng)化米粉干預(yù)組和普通米粉干預(yù)組，相應(yīng)各行政村的嬰兒根據(jù)行政村所屬干預(yù)組進(jìn)行不同食物的干預(yù)，估算每個行政村有20～30名嬰兒進(jìn)入研究。

1.1.6 干預(yù)方案 從嬰兒6月齡入組至18月齡隨訪期間，由國際合作項目免費提供不同食物，在西疇縣婦幼保健院統(tǒng)一協(xié)調(diào)下，由各個行政村的鄉(xiāng)村醫(yī)生負(fù)責(zé)，每2～3 d分發(fā)食物和監(jiān)督喂養(yǎng)。肉類干預(yù)組：瘦豬肉50 g·d-1(≈335 kJ)；強(qiáng)化米粉干預(yù)組：強(qiáng)化鐵、鋅、VB12等的商品化米粉20 g·d-1(≈335 kJ)；普通米粉干預(yù)組：當(dāng)?shù)嘏疵准臃涿壑谱髅追?0 g·d-1(≈335 kJ)。要求嬰幼兒每日盡量吃完免費分發(fā)的食物，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)或自由選擇其他食物喂養(yǎng)。

1.1.7 隨訪 入組后每2個月隨訪1次，至18月齡共隨訪6次。隨訪數(shù)據(jù)的測量均由經(jīng)過培訓(xùn)的上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院研究員完成；18月齡時采集靜脈血5 mL。

1.2 VB12營養(yǎng)狀況調(diào)查及干預(yù)研究方案

1.2.1 樣本量計算 根據(jù)文獻(xiàn)[1～3]報道的貧困地區(qū)兒童VB12水平，以檢驗水準(zhǔn)α=0.05；檢驗效能1-β=0.90，采用如下多干預(yù)組設(shè)計的樣本量計算公式，3組比較有統(tǒng)計學(xué)差異所需樣本量為每組55名。

1.2.2 體格測量及標(biāo)準(zhǔn) 使用統(tǒng)一的測量工具和測量方法。體重測量采用標(biāo)準(zhǔn)人體電子測量秤(seca，德國，精確度5 g)，身長測量采用標(biāo)準(zhǔn)嬰兒量床(seca，德國，精確度0.1 cm)，頭圍測量使用標(biāo)準(zhǔn)頭圍測量卷尺(seca，德國，精確度0.1 cm)。體重、身長和頭圍均連續(xù)測量2次。其中身長或頭圍的2次測量值相差0.4 cm，或2次體重測量值相差10 g，均再次測量，直至2次測量差值在要求范圍內(nèi)，取第1次或最后1次測量值。

以WHO 0～5歲兒童生長標(biāo)準(zhǔn)[5]，評估兒童按年齡身長Z評分(LAZ)、按年齡體重Z評分(WAZ)、按身長體重Z評分(WLZ)。LAZ<-2為生長遲緩，WAZ<-2為體重低下，WLZ<-2為消瘦。

1.2.3 VB12營養(yǎng)狀況的判斷標(biāo)準(zhǔn) WHO推薦[6]以血清VB12<200 pg·mL-1為缺乏，200～300 pg·mL-1為邊緣性缺乏，>300 pg·mL-1為正常；由于目前對以單一血清VB12水平判斷人體VB12營養(yǎng)狀況的敏感度和特異度都存在爭議，WHO等[6,7]推薦可結(jié)合同型半胱氨酸(tHcy) > 12 μmol·L-1等相關(guān)代謝指標(biāo)異常共同判斷VB12缺乏或邊緣性缺乏。

1.2.4 血液生化指標(biāo)檢測 18月齡時采集靜脈血在西疇縣婦幼保健院進(jìn)行全血細(xì)胞計數(shù)；分離血清置于-20℃冰箱保存并盡快在保持冰凍狀態(tài)下運回上海市，繼續(xù)-80℃冰箱保存，在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院檢驗科完成VB12和tHcy檢測。

全血細(xì)胞計數(shù)包括平均紅細(xì)胞體積(MCV)、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量(MCH)、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(MCHC)和Hb等，采用HC3000儀器(山東美醫(yī)林電子儀器有限公司)。由于云南西疇縣平均海拔高度約1 500米，根據(jù)海拔高度調(diào)整后的18月齡幼兒的Hb正常下限為115 g·L-1[8]。

VB12測定采用化學(xué)發(fā)光法(試劑盒購自Access)；tHcy測定儀器為日立7600-120E，采用循環(huán)酶法[德賽診斷系統(tǒng)(上海)有限公司]，。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 從國際合作項目中已按營養(yǎng)干預(yù)隨訪方案完成隨訪的18月齡幼兒1 301名采集了血樣，獲得有效血清1 019份，其中150份血清用于其他項目的檢測，余869份血清可用于VB12的檢測。869份血清按照采集日期順序進(jìn)行“流水號” 編號(采集日期為2010年4月27日至2011年1月10日)，按“流水號”的數(shù)字順序，每4個樣本抽取1個，共抽取217份血清樣本檢測VB12水平，并調(diào)取研究對象資料。男性120名，女性97名，平均年齡(17.9±0.2)個月。肉類干預(yù)組61名，強(qiáng)化米粉干預(yù)組85名，普通米粉干預(yù)組71名；3組幼兒18月齡隨訪時體重、LAZ、WAZ和WLZ等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 研究對象一般情況、體格測量指標(biāo)和各項生化檢測指標(biāo)

Notes HC: head circumference

217名研究對象中，89名(41.0%)LAZ<-2，22名(10.1%)WAZ<-2，5名(2.3%)WLZ<-2；其中肉類干預(yù)組、強(qiáng)化米粉干預(yù)組、普通米粉干預(yù)組LAZ<-2、WAZ<-2、WLZ<-2的比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.262～3.527，P=0.199～0.532)。

2.2 VB12缺乏現(xiàn)狀 217名18月齡幼兒的VB12中位數(shù)為342(85～2 700)pg·mL-1，其中85名(39.2%)VB12處于缺乏或邊緣性缺乏，42名(19.4%)VB12處于缺乏。217名幼兒的tHcy中位數(shù)為8.20(3.30～20.40)μmol·L-1，其中26名(12.0%)血清tHcy > 12 μmol·L-1；10/26名同時存在VB12缺乏，9名同時存在VB12邊緣性缺乏，7名VB12正常。217名幼兒的Hb中位數(shù)為124(90～158)g·L-1，其中52名(24.0%)Hb < 115 g·L-1，17/52名同時存在VB12邊緣性缺乏。

Pearson相關(guān)分析顯示，217名幼兒VB12與tHcy間存在顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.323，P<0.001)。VB12與幼兒身長、體重、Hb、MCV、MCH、MCHC等均無顯著相關(guān)。

2.3 不同食物干預(yù)組幼兒VB12缺乏狀況的比較 表1顯示，強(qiáng)化米粉干預(yù)組、肉類干預(yù)組和普通米粉干預(yù)組VB12中位數(shù)分別為422、335和281 pg·mL-1，3組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(H=8.663，P=0.013)。其中，強(qiáng)化米粉干預(yù)組和普通米粉干預(yù)組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.876，P=0.004)；強(qiáng)化米粉干預(yù)組與肉類干預(yù)組(Z=-1.617，P=0.106)以及肉類干預(yù)組與普通米粉干預(yù)組(Z=-1.248，P=0.212)間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

85名VB12缺乏或邊緣性缺乏幼兒中，肉類干預(yù)組24名(39.3%)、強(qiáng)化米粉干預(yù)組24名(28.2%)、普通米粉干預(yù)組37名(52.1%)，3組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.258，P=0.010)；其中，強(qiáng)化米粉干預(yù)組與普通米粉干預(yù)組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.262，P=0.002)，強(qiáng)化米粉干預(yù)組與肉類干預(yù)組(χ2=1.986，P=0.211)以及肉類干預(yù)組與普通米粉干預(yù)組(χ2=2.152，P=0.142)間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1顯示，強(qiáng)化米粉干預(yù)組、肉類干預(yù)組和普通米粉干預(yù)組tHcy中位數(shù)分別為7.70、7.90和8.70 μmol·L-1，3組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(H=12.908，P= 0.002)。其中，強(qiáng)化米粉干預(yù)組與普通米粉干預(yù)組(Z=-3.577，P=0.000)以及肉類干預(yù)組與普通米粉干預(yù)組(Z=-2.268，P=0.023)間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；強(qiáng)化米粉干預(yù)組與肉類干預(yù)組(Z=0.909，P=0.363)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

26名tHcy>12 μmol·L-1的幼兒中，肉類干預(yù)組8名(13.1%)、強(qiáng)化米粉干預(yù)組6名(7.1%)，普通米粉干預(yù)組12名(16.9%)，3組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.671，P=0.166)。

3 討論

由于本研究為營養(yǎng)干預(yù)研究而非治療性研究，研究對象來自同一地區(qū)健康嬰兒，母親及嬰幼兒的膳食情況類似，經(jīng)非盲整群抽樣隨機(jī)化后，估計3組研究對象入組時的VB12營養(yǎng)狀況相近，18月齡時VB12營養(yǎng)狀況的差異應(yīng)該與不同食物干預(yù)密切相關(guān)。研究開始時未采集嬰兒VB12等基線水平是出于醫(yī)學(xué)倫理的考慮。

VB12缺乏是一個世界性的問題，尤其在經(jīng)濟(jì)水平相對落后的發(fā)展中國家[1]。以VB12<200 pg·mL-1為缺乏標(biāo)準(zhǔn)，墨西哥和委內(nèi)瑞拉兒童VB12缺乏檢出率高達(dá)33%～52%[9，10]；2010年Eneroth等[11]報道，孟加拉國6月齡嬰兒VB12缺乏率為31%;一項拉丁美洲國家的研究[12]顯示，各年齡段人群VB12缺乏率為40%。Casterline等[13]和Rogers等[14]的研究結(jié)果顯示，危地馬拉嬰幼兒、兒童和哺乳期婦女中約有1/3存在VB12缺乏或邊緣性缺乏。中國學(xué)齡前兒童VB12缺乏的檢出率為1.5%，邊緣性缺乏的檢出率為3.2%[4]。本研究首次報道中國貧困地區(qū)18月齡幼兒的VB12營養(yǎng)狀況，VB12缺乏檢出率為19.4%，邊緣性缺乏檢出率為19.8%；其中在未給予高VB12食物干預(yù)的普通米粉組幼兒中，VB12缺乏或邊緣性缺乏的檢出率更高達(dá)52.1%，VB12缺乏檢出率為26.8%，明顯高于較發(fā)達(dá)地區(qū)的學(xué)齡前兒童[4]。由于VB12缺乏對兒童神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育有顯著影響，對此值得關(guān)注。

本研究同時檢測幼兒血清tHcy水平，結(jié)果顯示幼兒的血清VB12與tHcy之間呈明顯的負(fù)相關(guān)。有研究指出[15]，代謝指標(biāo)可以比血清VB12更敏感地反映人體VB12營養(yǎng)狀況。然而，本研究中，VB12缺乏的幼兒占19.4%，tHcy>12 μmol·L-1者占12.0%，同時符合以上兩項者占4.6%。單用VB12水平的VB12缺乏檢出率明顯高于同時結(jié)合tHcy水平的檢出率，可能與幼兒VB12或tHcy水平與年長兒童或成人有差異所致，對于如何更好地判斷幼兒VB12營養(yǎng)狀況值得進(jìn)一步研究。

3組不同食物干預(yù)的幼兒中，以強(qiáng)化米粉干預(yù)組VB12水平最高而tHcy水平最低，普通米粉干預(yù)組則是VB12水平最低而tHcy水平最高，肉類干預(yù)組介于兩者之間。幼兒VB12缺乏或邊緣性缺乏的檢出率也以強(qiáng)化米粉組最低，肉類干預(yù)組次之，普通米粉干預(yù)組最高。VB12僅存在于動物性食物中，肉類、蛋類、乳制品是膳食VB12的主要來源。本研究實施地點為中國貧困地區(qū)，人群中肉類等動物性食物攝入量少，嬰幼兒更少。在1年隨訪期間，肉類干預(yù)組給予的50 g·d-1豬瘦肉和強(qiáng)化米粉干預(yù)組給予的20 g·d-1強(qiáng)化米粉中均含VB12約0.2 μg，而普通米粉中不含VB12，所以肉類干預(yù)組和強(qiáng)化米粉干預(yù)組的VB12攝入量應(yīng)高于普通米粉干預(yù)組。此外，肉類在烹飪過程中會有部分VB12的損失，而強(qiáng)化米粉則是直接食用，因此強(qiáng)化米粉干預(yù)組實際VB12攝入量可能高于肉類干預(yù)組，這可以解釋為何強(qiáng)化米粉干預(yù)組幼兒的VB12營養(yǎng)狀況略優(yōu)于肉類干預(yù)組。目前WHO、歐美國家以及中國營養(yǎng)學(xué)會均推薦0～3歲嬰幼兒VB12的膳食攝入量0～6個月為0.4 μg·d-1，～12個月為 0.5 μg·d-1，～3歲為0.9 μg·d-1[16，17]。所以，即使是肉類干預(yù)組和強(qiáng)化米粉干預(yù)組幼兒從干預(yù)食物中攝入的VB12還遠(yuǎn)未達(dá)到以上推薦攝入量，而膳食中缺乏動物性食物以及強(qiáng)化食物的普通米粉干預(yù)組的VB12攝入量更低，致使VB12缺乏更為普遍。

VB12缺乏可導(dǎo)致大細(xì)胞性貧血，但由于作為VB12來源的動物性食物，同時也是鐵的主要膳食來源，因此動物性食物攝入不足導(dǎo)致VB12缺乏的同時往往伴隨著鐵的缺乏，造成小細(xì)胞低色素性貧血，兩者重疊，掩蓋VB12缺乏的血液表現(xiàn)。本研究未發(fā)現(xiàn)VB12水平與幼兒Hb、MCV、MCHC之間的相關(guān)性。在本研究中的52名貧血幼兒中，17名(32.7%)同時存在VB12缺乏或邊緣性缺乏，與總體幼兒中39.2%的VB12缺乏或邊緣性缺乏的發(fā)生率相一致。

有關(guān)VB12缺乏影響嬰幼兒體格生長也有相關(guān)報道。有研究[18]認(rèn)為，增加VB12攝取可以促進(jìn)兒童身高增長。但本研究中未發(fā)現(xiàn)VB12水平與幼兒體格生長指標(biāo)之間的相關(guān)性，可能與本次研究的樣本量較小有關(guān)。值得注意的是，本研究干預(yù)對象自6月齡起就給予肉類、強(qiáng)化米粉等不同食物干預(yù)，嬰幼兒的各項體格生長指標(biāo)仍明顯落后于WHO兒童生長標(biāo)準(zhǔn)，提示貧困地區(qū)嬰幼兒營養(yǎng)狀況改善可能不僅是營養(yǎng)干預(yù)，而需要更多方面的考慮。

本研究提示，貧困地區(qū)嬰幼兒因動物性食物攝入不足導(dǎo)致VB12缺乏或邊緣性缺乏的檢出率仍較高，有必要對此進(jìn)行相關(guān)研究和干預(yù)，以促進(jìn)嬰幼兒生長發(fā)育和健康。

致謝 感謝參與本研究的云南省西疇縣婦幼保健院的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)生，同時也感謝參與本次研究的嬰幼兒家長和被采集血樣標(biāo)本的所有嬰幼兒。

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