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        支氣管肺發(fā)育不良8例患兒6年臨床隨訪

        2012-01-05 08:41:45張維溪張海鄰林振浪陳尚勤羅運(yùn)春李昌崇
        中國(guó)循證兒科雜志 2012年1期
        關(guān)鍵詞:毛玻璃肺氣腫胸部

        張維溪 張海鄰 林振浪 陳尚勤 羅運(yùn)春 李昌崇

        BPD是由于肺發(fā)育不成熟等多種因素共同作用下導(dǎo)致肺泡和肺內(nèi)血管發(fā)育受阻的一種慢性肺部疾病。隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的迅速發(fā)展,越來越多的早產(chǎn)兒和極低出生體重兒得以存活,BPD的發(fā)病率隨之增高。BPD作為一種慢性肺部疾病,關(guān)注其遠(yuǎn)期臨床轉(zhuǎn)歸十分必要。

        筆者2007年曾以2003年9月至2006年12月溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院(我院)1 325例住院早產(chǎn)兒中臨床診斷BPD(17例)為素材,對(duì)病因?qū)W、診斷、治療和預(yù)后進(jìn)行了初步總結(jié)分析[1];2008年對(duì)2004年1月至2005年12月出生滿1歲齡的再入院的BPD患兒9/11例(2例不配合隨訪工作而失訪)進(jìn)行隨訪[2]。在文獻(xiàn)[2]研究的基礎(chǔ)上,筆者現(xiàn)對(duì)這一組BPD患兒3歲齡、6歲齡呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生率、肺功能和胸部影像學(xué)情況分別再次進(jìn)行隨訪研究,以期探討B(tài)PD的中遠(yuǎn)期隨訪結(jié)局。

        1 方法

        1.1 BPD診斷標(biāo)準(zhǔn) 我院BPD診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2001年美國(guó)多家國(guó)立衛(wèi)生研究機(jī)構(gòu)(NICHD/NHLBI/ORD)聯(lián)合BPD研究組發(fā)布的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

        1.2 隨訪方法 根據(jù)生后在我院診斷為BPD時(shí)留存的電話進(jìn)行聯(lián)系,或來院門診隨訪,或以電話隨訪。1、3和6歲齡時(shí)的隨訪均由固定的醫(yī)生完成。

        1.3 1、3和6歲齡隨訪內(nèi)容 ①1歲齡隨訪內(nèi)容:1歲齡內(nèi)住院次數(shù)和出現(xiàn)喘息次數(shù),相關(guān)住院病史等信息[2]。②3歲齡隨訪內(nèi)容:1~3歲住院情況和出現(xiàn)喘息次數(shù)。對(duì)來院隨訪患兒,出于倫理學(xué)考慮,在未患急性支氣管炎或肺炎情況下行脈沖強(qiáng)迫振蕩(IOS)檢查,不推薦胸部影像學(xué)檢查。③6歲齡隨訪內(nèi)容:6歲齡時(shí)均擬定門診預(yù)約隨訪,隨訪4~6歲住院情況和出現(xiàn)喘息次數(shù);鑒于6歲以上兒童已經(jīng)能夠配合肺通氣功能檢查,故均行肺通氣功能檢查;行胸部X線檢查,若X線胸片示毛玻璃樣改變、囊泡形成和局限性肺氣腫,推薦行胸部CT檢查;隨訪時(shí)若患急性支氣管炎或肺炎,擇期再來院隨訪。

        2 結(jié)果

        2.1 1、3和6歲齡總體隨訪情況 2004年1月至2005年12月再入院的滿1歲齡的9例BPD患兒中,1例在1年內(nèi)因下呼吸道感染再入院治療,好轉(zhuǎn)不明顯自動(dòng)出院后死亡。8例BPD患兒出生后臨床資料見表1。8例均為男性,平均孕周為28.7周。8例BPD新生兒住院期間原發(fā)病治療好轉(zhuǎn)后均出現(xiàn)對(duì)呼吸機(jī)和氧的依賴,臨床有慢性持續(xù)性或進(jìn)行性呼吸功能不全,表現(xiàn)為低氧血癥或高碳酸血癥。

        表1 8例BPD患兒出生后臨床資料

        Notes GA: gestational age; MV:mechanical ventilation

        2.2 1歲齡時(shí)隨訪情況(表2) 3例電話隨訪,5例門診預(yù)約隨訪。8例患兒22例次因肺炎住院,4例患兒10例次出現(xiàn)喘息。

        2.3 3歲齡時(shí)隨訪情況 2例電話隨訪(例3和8),6例門診預(yù)約隨訪。3/8例患兒6例次因肺炎或急性支氣管炎住院。3例患兒6例次出現(xiàn)喘息,其中3例次門診就診和治療;余5例患兒1~3歲未出現(xiàn)喘息,未出現(xiàn)因肺炎或急性支氣管炎收住入院。6例門診隨訪患兒因2例操作時(shí)哭吵不配合未能完成IOS檢查,4例完成IOS檢查,其中2例出現(xiàn)氣道阻力增高,另2例氣道阻力無明顯增高(表2)。

        2.4 6歲齡時(shí)隨訪情況 8例BPD患兒均完成門診預(yù)約隨訪。4~6歲1例因急性支氣管炎住院,2例仍有喘息(分別為1次和2次)。8例患兒均在無喘息狀況下行肺通氣功能檢查,3例處于正常范圍,5例(62.5%)提示異常,分別為小氣道功能改變2例,輕度阻塞性通氣功能障礙合并小氣道功能改變2例,輕度阻塞性通氣功能障礙1例。因第1秒用力呼氣量(FEV1)均大于正常預(yù)計(jì)值70%,5例常規(guī)肺通氣功能異常患兒行支氣管激發(fā)試驗(yàn),均為陰性。

        8例X線胸片檢查顯示兩肺紋理增多增粗、紊亂,不規(guī)則實(shí)變影3例,毛玻璃樣改變和囊泡形成3例,局限性肺氣腫2例。對(duì)5例X線胸片示毛玻璃樣改變、囊泡形成和局限性肺氣腫患兒推薦行胸部CT檢查,3例患兒家長(zhǎng)不同意行胸部CT檢查,2例進(jìn)行胸部CT檢查,提示毛玻璃樣改變、囊泡形成1例,局限性肺氣腫1例(表2)。

        3 討論

        據(jù)統(tǒng)計(jì),北美地區(qū)每年新增1萬例以上BPD病例[4]。以華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院為首的10家醫(yī)院對(duì)中國(guó)部分城市進(jìn)行了為期3年(2006至2008年)關(guān)于BPD發(fā)病率及高危因素的調(diào)查。該調(diào)查納入了10家醫(yī)院所有胎齡<37周、存活28 d以上的住院病例共12 351例,其中符合BPD診斷者156例,BPD總發(fā)病率為1.26%[5]。我院2003年9月至2006年12月收治1 325例早產(chǎn)兒,其中17例發(fā)生BPD,BPD發(fā)生率為1.28%[1],與早產(chǎn)兒BPD調(diào)查協(xié)作組多中心的數(shù)據(jù)基本一致。同時(shí)BPD迄今尚無確實(shí)有效的治療方法[6],因此其長(zhǎng)期預(yù)后值得高度關(guān)注。

        有報(bào)道BPD患兒在出生后第1年有超過50%的再入院率[7,8]。Gross等[9]報(bào)道BPD的早產(chǎn)兒與無BPD的早產(chǎn)兒相比較,出生后2年內(nèi)再入院率分別為53%和26%。Perez等[10]報(bào)道,與足月兒比較,BPD患兒具有較高的呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生率,出生后2~3年常由于病毒感染導(dǎo)致頻繁住院,出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病惡化。本組8例BPD患兒1歲以內(nèi)因肺炎22例次住院治療;1~3歲仍有3例6例次因肺炎或急性支氣管炎住院;4~6歲1例因急性支氣管炎住院。表明隨著年齡的增長(zhǎng),BPD患兒再入院次數(shù)至學(xué)齡前期趨于減少。

        Fawke等[6]對(duì)極低出生體重兒隨訪發(fā)現(xiàn),肺功能損害和呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生率增加可持續(xù)到兒童中期,尤其極低出生體重BPD患兒更為明顯。亦有報(bào)道BPD患兒肺功能異??沙掷m(xù)至兒童和青春期[11~14]。另有報(bào)道肺功能異??沙掷m(xù)到成人期,包括氣道阻塞和氣道高反應(yīng)性[15,16]。本組5/8例(62.5%)BPD患兒6歲時(shí)常規(guī)肺通氣功能檢查提示異常。例3和6在4~6歲仍存在喘息,其肺通氣功能檢查仍然存在異常,提示BPD患兒學(xué)齡期喘息持續(xù)存在可能與肺通氣功能異常有一定的關(guān)系,其遠(yuǎn)期肺功能改變有待進(jìn)一步隨訪。

        8例BPD患兒X線胸片檢查顯示兩肺紋理增多、增粗、紊亂,不規(guī)則實(shí)變影3例,毛玻璃樣改變和囊泡形成3例,局限性肺氣腫2例;2例行胸部CT檢查,其中毛玻璃樣改變、囊泡形成1例,局限性肺氣腫1例。有報(bào)道BPD病例X線胸片和胸部CT檢查異??沙掷m(xù)至青春期和成人期,胸部CT檢查更敏感[17,18]。但是由于胸部CT檢查放射線輻射對(duì)兒童健康的影響以及家長(zhǎng)依從性的問題,本組僅2例行胸部CT檢查。Wong等[19]發(fā)現(xiàn)中至重度BPD存活的年輕成人存在肺氣腫,本組1例患兒CT提示存在局限性肺水腫。

        本組病例隨訪中一個(gè)問題值得關(guān)注,即部分患兒至6歲仍然存在喘息。1歲內(nèi)4例患兒10例次出現(xiàn)喘息,1~3歲時(shí)3例患兒6例次出現(xiàn)喘息,4~6歲2例仍有喘息3次。早產(chǎn)兒,尤其是孕周<35周的早產(chǎn)兒,由于肺發(fā)育不成熟和新生兒期肺損傷,易出現(xiàn)反復(fù)喘鳴音和咳嗽癥狀。BPD患兒易出現(xiàn)反復(fù)喘息,同時(shí)肺功能存在異常。因此,有學(xué)者認(rèn)為有足夠的理由擔(dān)心BPD幸存者日后易患慢性阻塞性肺部疾病[20]。

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