閆秀麗 孟 晨 趙建設(shè) 倪彩云 馬 靜 劉 霞 張忠曉 牛鐵環(huán) 韓曉蓉

1 病例資料

例1 女，6歲7個月，因“咳嗽20d，發(fā)熱15d，左下肢疼痛14d”入山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院(我院)?；純?5d前發(fā)熱，體溫最高39.3℃，無寒戰(zhàn)及皮疹;咳嗽、咯痰中偶帶血絲，右側(cè)胸痛。因左下肢腫脹、疼痛而跛行。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予青霉素類、頭孢類和阿奇霉素等藥物治療14d，體溫恢復(fù)正常，咳嗽減輕，左下肢依然疼痛，查肺炎支原體(MP)抗體陰性，痰培養(yǎng)未見細(xì)菌生長，因肺部感染、左下肢疼痛轉(zhuǎn)至我院治療。

查體:雙肺呼吸音粗糙，聞及痰鳴音及喘鳴音。左下肢皮溫升高，腫脹，靜脈怒張，抬高患肢靜脈怒張未見好轉(zhuǎn)。

輔助檢查:血常規(guī) WBC 7.8×109·L-1，RBC 3.8×109·L-1，Hb 90 g·L-1，PLT 460 × 109·L-1，L 0.39，N 0.49，中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)3.8×109·L-1。ESR 55 mm·h-1，CRP 9.13mg·L-1。發(fā)病第 21 天(入院第2 天)D-二聚體為5.5 ng·mL-1。MP-IgM 1∶320。胸部CT示左肺上葉前段及右肺中葉局部病灶呈軟組織密度，未見支氣管充氣影，右肺下葉外基底段胸膜下病灶內(nèi)似見小囊泡低密度影，提示肺炎并節(jié)段性肺不張(圖1A)。左下肢B超示左下肢腘靜脈內(nèi)栓子大小約4.7cm×0.6cm，管腔不能壓閉，CDFI示管腔內(nèi)稀疏斑片狀血流信號(圖1B)。

例2 男，8歲1個月，因“反復(fù)發(fā)熱伴咳嗽14d”入我院。發(fā)病以來干咳漸加重，后漸有痰，無氣喘及胸痛。體溫最高40℃，應(yīng)用退熱劑可降至正常。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予大環(huán)內(nèi)酯類及頭孢類抗生素等治療10余天，患兒仍咳嗽，且伴有氣喘轉(zhuǎn)入我院。

查體:精神反應(yīng)好，呼吸平穩(wěn)。雙肺呼吸音粗糙，右下肺野呼吸動度減低，叩診濁音，局部呼吸音減低。入院第2天出現(xiàn)右下肢腫脹、疼痛，右下肢皮溫升高，腫脹，靜脈怒張，抬高患肢靜脈怒張未見好轉(zhuǎn)。

輔助檢查:血常規(guī) WBC 13.4×109·L-1，RBC 3.5×109·L-1，Hb 90 g·L-1，PLT 225 × 109·L-1，L 0.24，N 0.69，中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)9.2×109·L-1。ESR 68 mm·h-1，CRP 84.8mg·L-1。發(fā)病第14、16 和24 天(入院第1、3和11天)D-二聚體分別為 2.6、1.2和4.8 ng·mL-1。MP-IgM 1∶640。胸部CT提示肺炎并右下葉肺不張，右側(cè)局限性胸膜肥厚(圖1C);右下肢B超示右側(cè)髂外靜脈全程見廣泛血栓信號，管腔不能壓閉，CDFI示管腔內(nèi)無血流信號(圖1D)。

圖1 患兒影像學(xué)檢查所示

治療經(jīng)過:2例患兒肺炎支原體肺炎并下肢靜脈血栓診斷成立。入院后囑臥床，抬高患肢，每天給予山莨菪堿1mg·kg-1解除毛細(xì)血管痙攣，中醫(yī)活血化瘀治療。予大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合其他抗生素治療。例1支氣管鏡檢查可見右肺各段支氣管黏膜充血，中葉內(nèi)側(cè)段、下葉前段支氣管黏膜灰白色分泌物附著及縱行皺褶，管腔內(nèi)條狀分泌物壅塞(圖2A);例2可見右肺各段支氣管黏膜充血，下葉各段支氣管黏膜灰白色分泌物附著及縱行皺褶，管腔內(nèi)見條狀分泌物漂浮(圖2B);遂行支氣管灌洗、支氣管鏡下鉗取栓塞分泌物［1］。并予肝素鈉靜脈給藥，每次100 U·kg-1，每8h 1次，動態(tài)監(jiān)測 PT及 APTT［2］;阿司匹林泡騰片 3～5mg·kg-1口服，每8h 1次。2例患兒經(jīng)過上述治療，體溫降至正常，咳嗽及下肢腫脹逐漸減輕，下肢疼痛消失，D-二聚體水平恢復(fù)正常值(例1入院第16天0.2 ng·mL-1，例2入院第13和22天分別為0.9和0.2 ng·mL-1)。2例超聲復(fù)查下肢深靜脈仍見血栓，但患側(cè)下肢靜脈怒張消失，下地行走一段時間后，患肢再次出現(xiàn)腫脹，但無疼痛。2例患兒好轉(zhuǎn)出院后繼續(xù)口服阿司匹林3mg·kg-1·d-1。2周后復(fù)診，家長述患兒活動未受影響，但活動后患肢仍略有腫脹，無疼痛，休息后腫脹逐漸消失。出院1年后電話隨訪，患兒患肢無腫脹、疼痛和靜脈曲張，活動自如。

圖2 患兒支氣管鏡檢查所示

2 討論

MP可伴發(fā)多系統(tǒng)、多器官損害，除了常見呼吸系統(tǒng)肺不張、胸膜炎、胸腔積液、氣胸和膿胸等并發(fā)癥外，神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和血液系統(tǒng)也常受累［3］。

重癥感染后因靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)可引起深靜脈血栓(DVT)形成。發(fā)病時間＜1個月為早期病例［2］。早期治療方法包括［2］:①抗凝治療是靜脈血栓的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，大量RCT已證實抗凝可抑制血栓蔓延，降低肺栓塞發(fā)生率和病死率以及復(fù)發(fā)。②溶栓治療的適應(yīng)證為急性期嚴(yán)重髂股靜脈血栓，在適當(dāng)?shù)目鼓委熛?，考慮進(jìn)行溶栓。韓國曾報道1例5歲男童MP感染后伴發(fā)右側(cè)腘動脈血栓形成［4］，經(jīng)全身及導(dǎo)管中應(yīng)用尿激酶溶栓治療1h后，靜脈造影顯示栓塞動脈遠(yuǎn)端阻塞好轉(zhuǎn)，12h后肢體癥狀改善，住院治療12d動脈血流恢復(fù)通暢，MR靜脈造影顯示雙側(cè)腘動脈正常。雖然溶栓治療早期療效好，但有出血的風(fēng)險。國內(nèi)有全身和導(dǎo)管溶栓的臨床對照研究［2］，認(rèn)為置管溶栓術(shù)與常規(guī)的藥物治療相比，治療時間短，并發(fā)癥少，有效率高。鑒于目前尚無充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此，對導(dǎo)管溶栓仍需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。③行靜脈取栓手術(shù)主要用于早期近端DVT，并發(fā)癥是血栓復(fù)發(fā)。在嚴(yán)重的髂股靜脈血栓形成，股部青腫患者可考慮手術(shù)治療。但其遠(yuǎn)期療效如DVT后綜合征、通暢率等仍不確定。

行靜脈取栓手術(shù)風(fēng)險高、創(chuàng)傷大，且效果不確切;兒童血管較細(xì)，血管介入導(dǎo)管溶栓治療困難，技術(shù)含量要求較高。鑒于以上原因，我院對重癥感染后的DVT患兒，首先，積極治療原發(fā)病、控制感染。其次，結(jié)合臨床癥狀、動態(tài)監(jiān)測血漿D-二聚體指導(dǎo)抗凝藥物的應(yīng)用。血漿D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)及血栓形成的標(biāo)志物之一，對高凝狀態(tài)及血栓性疾病的診斷、療效觀察和預(yù)后判斷均具有較高應(yīng)用價值［5］。D-二聚體多于MP感染后1周左右升高，約2周達(dá)高峰，3周降至正常。DVT多發(fā)生在D-二聚體高峰時期，即病程的2周時出現(xiàn)。入院后應(yīng)每隔3～5d行D-二聚體的動態(tài)監(jiān)測，高于正常值的上限時，靜脈給予小劑量肝素(50 U·kg-1·d-1)，高于正常值上限10倍可予肝素100 U·kg-1·d-1，可有效地預(yù)防血栓性疾病的發(fā)生。

本文2例患兒，1例于院外、1例入院當(dāng)天出現(xiàn)下肢DVT。發(fā)病前期均未行D-二聚體檢測及肝素預(yù)防性治療。DVT雖然臨床少見，但其后果嚴(yán)重，處理不及時可以致殘，應(yīng)引起臨床重視。

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