管 娜 姚 勇 肖慧捷 楊霽云 丁 潔 黃建萍 鐘旭輝 王 芳

腎血管性高血壓(RVH)是兒童繼發(fā)性高血壓的常見原因之一，約占兒童高血壓的10%[1]，早期診斷和積極治療有助于控制血壓、減少高血壓靶器官損害、改善患兒的預(yù)后和生活質(zhì)量，延誤治療可能導(dǎo)致心、腦、腎和眼部出現(xiàn)不可逆的損害。相對于成人而言，目前對兒童RVH缺乏足夠重視，在患兒就診過程中，不常規(guī)測量血壓，加之高血壓的癥狀缺乏特異性，易延誤診斷。如以嘔吐起病者易被誤診為胃腸炎，以頭痛起病者易被誤診為上呼吸道感染或神經(jīng)性頭痛，而以胸悶起病者易被誤診為心源性疾病等。因此，有必要探討如何早期發(fā)現(xiàn)RVH。此外，當(dāng)前有多種檢查方法(如血管超聲、CT、MR和腎血管造影等)用于腎動脈狹窄的診斷，對于初治的RVH患兒采取何種檢查方法更為簡單、經(jīng)濟和有效，尚缺乏充分的報道。為此，本研究通過回顧性分析北京大學(xué)第一醫(yī)院(我院)近15年來收治的RVH患兒的臨床資料，著重分析患兒的早期延誤診治情況、臨床特征、影像學(xué)和實驗室檢查方法對兒童RVH的早期診斷價值以及病因診斷對治療的指導(dǎo)價值。

1 方法

1.1 兒童RVH的診斷標(biāo)準(zhǔn) ①符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[1,2]，即：收縮壓和(或)舒張壓超過其所在年齡、性別和身高的第95百分位數(shù)3次以上者；②影像學(xué)檢查顯示腎動脈主干或主要分支狹窄程度≥50%[3,4]。

1.2 資料提取項目 利用我院電子病例查詢系統(tǒng)，按照研究預(yù)先設(shè)計的統(tǒng)一調(diào)查表對納入病歷進行回顧性分析，包括：①起病年齡、性別；②首發(fā)癥狀；③首發(fā)癥狀至確診時間，確診前診斷情況；④血壓水平；⑤腎血管狹窄部位和影像學(xué)檢查結(jié)果；⑥血漿腎素、血管緊張素、醛固酮和血鉀水平；⑦病因診斷和治療。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn) ①1996年1月至2011年6月于我院確診的住院RVH患兒；②年齡<16歲；③滿足資料提取項目的病例。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 研究期間符合納入標(biāo)準(zhǔn)的RVH患兒29例，其中男18例，女11例，男女比例1.6∶1。起病年齡0.5～15歲，平均(7.0±4.4)歲。≤3歲7例(24.1%)，～6歲8例(27.6%)，>6歲14例(48.3%)。

2.2 臨床特征 29例RVH患兒的臨床特征如表1所示。

2.2.1 早期癥狀 首發(fā)癥狀為頭痛和嘔吐者各10例(各為34.5%)，抽搐9例(31.0%)，胸悶、心悸4例(13.8%)，多飲、多尿3例(10.3%)，乏力3例(10.3%)，面神經(jīng)麻痹、腹痛和肉眼血尿各1例(各為3.4%)，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)RVH者4例(13.8%)。起病時收縮壓130～260 mmHg，平均182 mmHg；舒張壓80～160 mmHg，平均127 mmHg。9例(31.0%)患兒腹部可聞及血管雜音。

2.3 腎血管狹窄部位和影像學(xué)檢查結(jié)果 單側(cè)腎動脈狹窄25例，雙側(cè)腎動脈狹窄4例。狹窄部位見表1。

通過腎動脈造影檢查確診的23例患兒中(圖1A～E)，19例同時進行了腎臟超聲檢查，17/19例單側(cè)腎動脈狹窄患兒中10例(58.8%)超聲檢查示雙腎大小不對稱，雙腎長徑差值>1.5 cm，2/19例雙側(cè)腎動脈狹窄者超聲檢查示雙腎腎大小基本對稱。16/23例同時進行了腎血管超聲檢查，其中5例(31.3%)明確報告了腎動脈狹窄，3例正常，4例腎血管顯示不清或探及不理想，4例腎血流異常。6/23例同時進行了CT檢查，其中3例(50.0%)明確有腎血管狹窄(其中1例腎門可見鈣化結(jié)節(jié))，1例未見異常，1例左腎萎縮伴腎血管鈣化灶，1例腎梗死伴腎血管鈣化灶。2/23例同時進行腎血管MRA檢查均顯示狹窄。16/23例同時進行了腎動態(tài)顯像檢查，其中15例(93.8%)提示患側(cè)腎臟功能不同程度受損，1例雙腎功能正常，但雙側(cè)存在差異，左側(cè)GFR為63 mL·min-1，右側(cè)GFR為46 mL·min-1。通過腎血管超聲檢查確診4例，通過腎血管超聲檢查及CT檢查確診1例，通過腎血管超聲檢查和腎動脈MRA檢查確診1例。

圖1 RVH患兒腎動脈狹窄

Fig 1 Renal artery stenosis of children with RVH

Notes Multiple aneurysms were observed in the right kidney. A: the branch of right renal artery was narrow (case 29); B: the left renal artery was normal(case 29); C: the upper branch of right renal artery showed stenosis in middle and distal part. There was ectasia in distal part. The renal artery of left kidney was normal(case 4); D: Left renal artery was occlusive, the collateral circulation was formed. The right renal artery was normal (case 21);E: the renal arteries of both kidneys were narrow(case 19)

2.4 血漿腎素、血管緊張素、醛固酮和血鉀水平 18/29例患兒進行了臥位和立位血漿腎素、血管緊張素和醛固酮檢測。臥位腎素和血管緊張素水平均增高者16例(88.9%)，臥位醛固酮水平增高者16例(88.9%)；立位腎素水平增高者16例(88.9%)，立位血管緊張素水平增高者15例(83.3%)，立位醛固酮水平增高者6例(33.3%)。12/29例(41.4%)存在低鉀血癥。

2.5 病因診斷與治療 10/29例(34.5%)病因診斷為多發(fā)性大動脈炎，9/10例同時存在結(jié)核感染，10例中3例接受了腎動脈球囊擴張術(shù)，2例在就診我院前曾行腎切除術(shù)(其中1例在術(shù)后1年半時發(fā)現(xiàn)對側(cè)腎動脈狹窄)。

8/29例(27.6%)考慮腎血管發(fā)育異常，其中4例因患側(cè)腎臟萎縮、功能嚴重受損行腎切除術(shù)，1例行腎切除術(shù)后4個月出現(xiàn)對側(cè)腎動脈狹窄。

1/29例(3.4%)腎動脈異物，行介入治療失敗，手術(shù)取異物未能控制血壓，最終行腎切除術(shù)，隨訪7年血壓得以控制。

1/29例(3.4%)畸胎瘤口服降壓藥物治療，1/29例(3.4%)神經(jīng)纖維瘤病口服降壓藥治療。

8/29例(27.6%)病因未明確，其中1例行腎動脈球囊擴張術(shù)，術(shù)后1年復(fù)發(fā)再次行球囊擴張術(shù)治療；1/8例行右腎切除術(shù)，術(shù)后2個月左腎動脈狹窄行球囊擴張術(shù)治療；1/8例行腎切除術(shù)，術(shù)后7 d血壓好轉(zhuǎn)；1/8例行腎切除術(shù)，術(shù)后5 d血壓恢復(fù)正常。其余患兒均予口服降壓藥治療。

3 討論

3.2 關(guān)于早期診斷 由于RVH危害嚴重，而早期治療有治愈可能性，因此早期診斷至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，25/29例具有臨床癥狀，包括頭痛、嘔吐、抽搐、胸悶、心悸、多飲多尿、乏力、面神經(jīng)麻痹和腹痛等。其中頭痛、嘔吐和抽搐癥狀最常見。因此對于具有上述癥狀的患兒需重視血壓的測量，并動態(tài)監(jiān)測血壓變化，以便早期發(fā)現(xiàn)高血壓；尤其對于具有頭痛和嘔吐癥狀的患兒在考慮補液治療前應(yīng)測量血壓，以盡可能減少高血壓腦病的發(fā)生。Mehta等[5]建議對于應(yīng)用3種藥物難以控制的高血壓、惡性高血壓、無高血壓家族史、ACEI或ARB類藥物治療導(dǎo)致腎功能下降者須警惕RVH。

腎血管造影是診斷RVH的金標(biāo)準(zhǔn)，然而由于該檢查為有創(chuàng)性，且需要專門的設(shè)備和人員，在進行腎血管造影前需要進行初篩評估[6,7]。目前腎臟超聲檢查、腎血管超聲檢查、腎血管CT檢查、腎血管MRA檢查和腎動態(tài)顯像是常用的檢查方法，其對于RVH診斷的敏感度和特異度報道不一，也缺乏上述方法對于兒童RVH診斷價值評估的臨床資料[8,9]。根據(jù)成人資料[8]，腎血管超聲檢查診斷腎動脈狹窄的敏感度為73%～85%，特異度為71%～92%；卡托普利腎圖的敏感度為52%～93%，特異度為63%～92%；腎血管CT檢查的敏感度為64%～94%，特異度為62%～97%；腎血管MRA的敏感度為64%～93%，特異度為72%～92%。本組資料以腎血管造影結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析了上述檢測方法的臨床診斷價值。結(jié)果顯示，確診的單側(cè)腎動脈狹窄病例中超聲顯示58.8%(10/17例)存在雙側(cè)腎臟長徑相差>1.5 cm，腎血管超聲檢查的確診率為31.3%(5/16例)，6例行CT檢查者中3例(50.0%)發(fā)現(xiàn)明確的腎動脈狹窄，15/16例(93.8%)行腎動態(tài)顯像檢查提示存在患側(cè)腎功能受損，表明腎動態(tài)顯像具有較高的敏感度，可作為RVH的篩查手段。超聲檢查因其簡便易行，可作為常規(guī)檢查，對于雙腎長徑相差>1.5 cm或腎血管超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎血管血流異?；蜓芴郊安粷M意者建議行腎血管造影檢查。CT檢查存在一定的漏診率，尤其是腎內(nèi)動脈分支狹窄者。對于存在腎血管鈣化者或腎梗死征象者應(yīng)進一步行腎血管造影。由于本組病例數(shù)較少，對于各種檢查的診斷價值還需大樣本資料進一步確定。

低鉀血癥[5]以及血漿腎素、血管緊張素水平增高[10,11]也被認為是RVH的診斷線索。本研究顯示41.4%(12/29例)RVH患兒存在低鉀血癥，對于高血壓伴不明原因低鉀血癥者應(yīng)警惕RVH并進一步行腎血管影像學(xué)檢查。本組16/18例臥位血漿腎素和血管緊張素水平增高，但該指標(biāo)對RVH診斷的特異度不高。

3.3 病因診斷有助于治療 本組資料顯示，多發(fā)性大動脈炎是引起兒童RVH最常見的原因，占34.5%(10/29例)，與既往亞洲報道的結(jié)果類似[12]。因此，對于確診RVH者需進一步明確病因，確定是否存在大動脈炎，尤其是在考慮腎切除術(shù)治療前。對于存在結(jié)核感染的患兒需進行多部位的血管影像學(xué)檢查確定是否存在多發(fā)性大動脈炎。

本研究資料顯示，兒童RVH易被延誤診治，可見于各年齡段，學(xué)齡前兒童占50%左右，早期癥狀多樣，缺乏特異性。頭痛、嘔吐和抽搐是最常見的癥狀，對于有上述癥狀者宜盡早動態(tài)監(jiān)測血壓。對于不明原因高血壓者應(yīng)早期行腎臟超聲檢查，雙腎長徑相差>1.5 cm有重要提示價值；腎血管超聲檢查可發(fā)現(xiàn)嚴重的腎動脈狹窄，但對腎內(nèi)動脈分支狹窄易漏診；腎動態(tài)顯像具有較高的敏感度，可作為早期篩查手段；CT檢查存在一定的漏診率；腎動脈造影具有不可替代的診斷價值。

致謝 感謝北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科心血管專業(yè)、血管介入科和泌尿外科在協(xié)助本組患兒檢查、診斷和治療中的貢獻！

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