胡 敏 靜 進 金 宇 暴 芃 劉步云 郭耀光 周 偲 楊文翰 王 惠

兒童行為問題通常是指在嚴(yán)重程度和持續(xù)時間上都超過了相應(yīng)年齡所允許正常范圍的異常行為[1]，可分為外向性(多動、違抗、攻擊性行為和違紀(jì)行為等)和內(nèi)向性行為問題(焦慮、退縮、抑郁、恐懼和強迫癥狀等)。童年早期出現(xiàn)的行為問題在兒童成長過程中呈相對穩(wěn)定的趨勢，為能早期及時發(fā)現(xiàn)這些行為問題，學(xué)者們開始關(guān)注嬰幼兒及學(xué)齡前兒童行為問題的研究。國外報道，約20%的兒童有行為問題[2]，其中2～3歲兒童行為問題檢出率為7%～24%，多集中于10%～15%[3]。中國各地學(xué)齡前兒童心理行為問題的檢出率在6%～26%[4]。

兒童行為問題的發(fā)生發(fā)展是生物學(xué)、家庭環(huán)境和社會等諸因素綜合作用的結(jié)果，屬于多病因模式。氣質(zhì)是兒童早期表現(xiàn)出來的受生物基礎(chǔ)制約的行為差異，并且在不同情境下發(fā)展過程相對穩(wěn)定，與大量的社交活動相聯(lián)系，具有一定的可塑性[5]。Thomas和Chess等認為3～4歲是兒童氣質(zhì)類型分化及形成預(yù)測行為可能性的重要年齡分界線；當(dāng)兒童氣質(zhì)與周圍環(huán)境相協(xié)調(diào)時，則產(chǎn)生“調(diào)適良好”，處于這種狀態(tài)的兒童會獲得最佳發(fā)展[5～7]。家庭親密度高，兒童較少出現(xiàn)行為問題；而家庭矛盾性高，兒童出現(xiàn)行為問題的風(fēng)險增大[8]。

本調(diào)查是廣州市黃埔區(qū)社區(qū)學(xué)齡前兒童行為問題及影響因素前瞻性研究的基線調(diào)查部分，用長處和困難問卷(The Strengths and Difficulties Questionnaire，SDQ)進行行為問題篩查，同時以3～7歲兒童氣質(zhì)問卷(Behavioral Style Questionnaire，BSQ)探討兒童氣質(zhì)特征,家庭環(huán)境量表中文版(Family Environment Scale，F(xiàn)ES-CV)探討家庭環(huán)境對行為問題的影響。

1 方法

1.1 樣本量計算 根據(jù)既往的研究[3,4]，假設(shè)學(xué)齡前兒童行為問題發(fā)生率約為10%，取P=0.01，絕對容許誤差為δ=0.02，假設(shè)Ⅰ類錯誤的概率α=0.05，Z0.05=1.96，按照簡單隨機抽樣公式(式1)計算初始樣本量為865名。假設(shè)應(yīng)答率為75%，則應(yīng)增加25%的樣本量，n=865×125%≈1 081。即在應(yīng)答率75%的條件下最小樣本量不低于1 081名。

n=(Zα/δ)2P(1-P) 式1

1.2 研究對象 采用隨機分層整群抽樣的方法，依據(jù)廣州市黃埔區(qū)的省、市、區(qū)和未評級幼兒園的入園人數(shù)比例抽取幼兒園7所，其中省級1所，市級2所，區(qū)級1所，未評級3所。每所幼兒園3～6歲兒童為調(diào)查對象。

1.3 兒童行為問題調(diào)查方法 調(diào)查前，召集每所幼兒園保健醫(yī)生統(tǒng)一講解調(diào)查意義及問卷內(nèi)容，通過保健醫(yī)生及班主任發(fā)放知情同意書，使家長了解調(diào)查的目的及意義。保健醫(yī)生及班主任對同意自愿參加并簽署了知情同意書的家長發(fā)放問卷。問卷由最了解兒童的監(jiān)護人在家填寫，2周后收回。問卷每部分都有詳細的填寫說明，經(jīng)過預(yù)調(diào)查顯示，除了條目較多，所需時間較長以外，家長對理解知情同意書和填寫問卷不會遇到很大的困難。

1.3.1 一般情況調(diào)查表及變量定義 參閱相關(guān)文獻[9～12]并結(jié)合實際情況，自行設(shè)計一般情況調(diào)查表，包括19項內(nèi)容：兒童性別，年齡，父母、家庭結(jié)構(gòu)等基本人口學(xué)資料，出生史，疾病史等。

1.3.2 SDQ(家長版)[13,14]問卷由2部分組成。第一部分是25道選擇題，回答由“不符合”、“有點符合”、“完全符合”3個選項構(gòu)成，其中20個正向題分別賦0、1、2分；5個反向題分別賦2、1、0分。25道選擇題包含5個因子：情緒癥狀、品行問題、多動注意缺陷、同伴關(guān)系和親社會行為，前4個因子0～10分，相加構(gòu)成困難總分(0～40分)。困難總分0～13分為正常，14～16分為臨界值，17～40分為異常。第二部分為補充問答，包括困難對孩子的困擾和對孩子造成的社會功能缺陷2個方面的5個條目(影響因子)，按0、1和2分賦分，均為正向評分，影響因子總得分≥2為異常。

1.3.3 BSQ[15]共包括100個條目，按“從不”、“偶爾”、“很少”、“有時”、“經(jīng)常”、“總是”6個等級賦分，分9個維度，分別為活動水平、節(jié)律性、趨避性、適應(yīng)性、反應(yīng)強度、情緒本質(zhì)、堅持性、注意分散度和反應(yīng)閾。上述9個維度得分越高分別代表活動水平高、節(jié)律性低、退縮、適應(yīng)性弱、反應(yīng)強烈、情緒消極、堅持性低、注意分散和低閾值。

1.3.4 FES-CV[15]共設(shè)90道是非題(“是”評1分，“否”評2分)。分為10個分量表，分別評價10個不同的家庭社會和環(huán)境特征。包括親密度、情感表達、矛盾性、獨立性、成功性、文化性、娛樂性、道德宗教觀、組織性和控制性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 BSQ由上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院兒?？铺峁┑?～7歲兒童氣質(zhì)評分及分類計算機軟件錄入，其他問卷采用EpiData 3.0軟件錄入。隨機抽查10%問卷核查錄入情況。SDQ、BSQ和FES-CV中任意一個問卷缺漏項>5%，視為無效問卷。采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，用χ2檢驗比較不同性別行為問題發(fā)生率的差異，用秩和檢驗比較不同群體SDQ得分差異。對連續(xù)型變量進行Spearman等級相關(guān)分析，用相關(guān)系數(shù)描述年齡、BSQ維度、FES-CV特征與SDQ因子間的關(guān)系。以調(diào)查對象基本情況(SDQ困難總分秩和檢驗P<0.05的變量)、BSQ的9個維度及FES-CV的10個特征為自變量，以SDQ困難總分為因變量進行多元線性回歸(逐步回歸法，P引入≤0.05，P剔除≥0.10)，分析兒童心理行為問題的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的基本情況 2010年10月至2011年1月廣州市黃埔區(qū)所抽取的7所幼兒園1 651名家長在了解本調(diào)查的意義后，共有1 237名(74.9%)家長同意自愿參加并簽署了知情同意書。發(fā)放問卷1 237份，全部回收，剔除不合格問卷67份，有效問卷1 170份，有效率為94.6%。問卷應(yīng)答者父親29.1%，母親69.5%，家庭其他成員1.4%，經(jīng)比較，不同應(yīng)答者SDQ困難總分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。男童613名(52.4%)，女童557名。平均年齡(4.3±0.9)歲，3歲、4歲、5歲和6歲兒童分別占22.9%、34.4%、32.2%和10.4%。98.3%的兒童為漢族。居住在城區(qū)、城鄉(xiāng)結(jié)合區(qū)和郊區(qū)的兒童分別占79.0%、12.1%和8.9%。80.8%的兒童為獨生子女。兒童的父親和母親平均年齡分別為(35±4)歲和(32±4)歲。

關(guān)于調(diào)查對象基本情況的19個項目中，缺失量超過5%的有4項，超過10%的有2項。資料缺失樣本與無缺失樣本SDQ總分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 行為問題檢出率 如表1所示，本次調(diào)查SDQ除困難總分缺失樣本量為5.1%外，余各因子缺失樣本量均<2.0%。本研究學(xué)齡前兒童困難總分異常者占11.4%(134/ 1 170名)，未發(fā)現(xiàn)有性別差異。同伴關(guān)系困難檢出率為23.2%，多動注意缺陷為16.6%，品行問題為11.8%，情緒癥狀為8.4%，親社會行為為8.4%。品行問題和多動注意缺陷檢出率男童均高于女童(P<0.05)。困難總分異常者，有30.6%的家長報告影響因子總得分≥2，反映困難對兒童的困擾和對兒童造成社會功能缺陷；困難總分未達異常者中僅5.5%的家長報告影響因子總得分≥2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

2.3 行為問題影響因素

2.3.1 兒童一般情況 表2顯示，男童在品行問題、多動注意缺陷方面表現(xiàn)更差(均P<0.05)，在親社會行為方面表現(xiàn)更好(P<0.05)。年齡與多動注意缺陷有關(guān)(P<0.05)，4歲和5歲組較3歲組兒童表現(xiàn)出更多的多動注意缺陷。漢族兒童在情緒癥狀、同伴關(guān)系和困難總分中得分更高(均P<0.05)。城鄉(xiāng)結(jié)合區(qū)和郊區(qū)兒童表現(xiàn)出更多的多動注意缺陷(P<0.05)。農(nóng)村兒童比城區(qū)、鎮(zhèn)區(qū)兒童在同伴關(guān)系和困難總分中得分更高(均P<0.05)。是否為獨生子女對SDQ各因子無顯著影響(P>0.05)。

表1 SDQ各因子均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和性別分布情況[n(%)]

Notes 1)P<0.05; 2)P<0.01

2.3.2 家庭一般情況 表3顯示，父母文化程度在大專/本科或以上者均超過55.0%。父母職業(yè)以腦力勞動為主者均超過80.0%。家庭人均月收入<2 000、～5 000和>5 000元者分別占13.4%、51.6%和34.9%。核心家庭占61.9%，主干家庭占32.1%，聯(lián)合家庭占4.6%，單親家庭占1.4%。

父母受教育程度高，兒童多動注意缺陷、同伴關(guān)系和困難總分表現(xiàn)得更好(均P<0.05)，母親受教育程度高的兒童親社會行為也表現(xiàn)得更好(P<0.05)。父親職業(yè)以腦力勞動為主的兒童在情緒癥狀、多動注意缺陷、同伴關(guān)系和困難總分方面表現(xiàn)得更好(P<0.05) ； 母親職業(yè)以腦力勞動為主的兒童多動注意缺陷和困難總分方面也表現(xiàn)得更好(P<0.05)。家庭人均月收入高的兒童在多動注意缺陷和困難總分方面表現(xiàn)得更好(P<0.05)。除了同伴關(guān)系、親社會行為，SDQ其他因子均與家庭結(jié)構(gòu)有關(guān)，核心家庭、主干家庭兒童較聯(lián)合家庭、單親家庭兒童表現(xiàn)得更好(均P<0.05)。

表2 不同一般情況兒童的SDQ各因子得分比較

Notes 1)P<0.05; 2)P<0.01；3)P<0.001

表3 不同家庭情況兒童的SDQ各因子得分比較

Notes 1)P<0.05; 2)P<0.01；3)P<0.001

母親孕期罹患疾病，兒童情緒癥狀和品行問題得分更高(均P<0.05)。有疾病史兒童的情緒癥狀、多動注意缺陷、同伴關(guān)系和困難總分得分更高(均P<0.05)。目前健康狀況良好的兒童SDQ各因子均表現(xiàn)得更好(均P<0.05)。分娩方式、出生窒息史和搶救史對SDQ各因子均無顯著影響(均P>0.05)。

表4 不同出生史、疾病史兒童的SDQ各因子得分比較

Notes 1)P<0.05; 2)P<0.01；3)P<0.001

2.3.4 BSQ和FES-CV 表5顯示，兒童年齡與SDQ多動注意缺陷、親社會行為呈正相關(guān)(均P<0.05)，父母年齡與SDQ多動注意缺陷、困難總分呈負相關(guān)(均P<0.05)，母親年齡還與情緒癥狀呈負相關(guān)(P<0.05)。BSQ 9個維度均與情緒癥狀呈正相關(guān)(均P<0.05)；除反應(yīng)閾外，BSQ其他8個維度均與SDQ品行問題、多動注意缺陷、困難總分呈正相關(guān)(均P<0.05)；節(jié)律性、趨避性、適應(yīng)性、情緒本質(zhì)和堅持性均與SDQ同伴關(guān)系呈正相關(guān)(均P<0.05)、與親社會行為呈負相關(guān)(P<0.05)，反應(yīng)閾與親社會行為呈正相關(guān)(P<0.05)。

FES-CV的親密度、情感表達、文化性、娛樂性和組織性均與SDQ親社會行為呈正相關(guān)(均P<0.05)，與SDQ其他因子呈負相關(guān)(均P<0.05)；矛盾性與SDQ情緒癥狀、品行問題、多動注意缺陷和困難總分呈正相關(guān)(均P<0.05)；獨立性與情緒癥狀呈負相關(guān)(P<0.05)；成功性與多動注意缺陷呈正相關(guān)(P<0.05)；道德宗教觀與品行問題、困難總分呈負相關(guān)(P<0.05)，與親社會行為呈正相關(guān)(P<0.05)；控制性與SDQ各因子均無相關(guān)性(均P>0.05)。

2.3.5 多元線性回歸分析 以困難總分為因變量進行多元線性回歸分析(表6)，所獲得的回歸模型可解釋困難總分約50%的變異，進入回歸模型的保護因素和危險因素對解釋困難總分均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。困難總分的保護因素有父親大專/本科或以上受教育程度、家庭親密度和文化性。危險因素有：聯(lián)合家庭、兒童疾病史、兒童氣質(zhì)的活動水平高、節(jié)律性弱、適應(yīng)性慢、反應(yīng)強烈、情緒消極和堅持性低。

表5 年齡、BSQ和FES-CV各維度與SDQ各因子的相關(guān)性

Notes 1)P<0.05; 2)P<0.01；3)P<0.001

表6 困難總分影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果

Notes y:years.r=0.695;R2=0.482; AdjustedR2=0.473;F=53.217;P<0.001;Durbin-Watson=2.018;Tolerance=0.523-0.966; VIF=1.035-1.913

3 討論

3.1 SDQ、BSD和FES-CV用于本研究的依據(jù) SDQ由Goodman于1997年編制。該問卷被40余個國家和地區(qū)引進應(yīng)用，國外使用表明其具有良好的信度和效度。已被世界精神病協(xié)會(WPA)兒童心理衛(wèi)生主席項目(WPA-PPCMH)在《兒童青少年情緒和行為治療手冊》推薦用于兒童青少年情緒行為的評估。中國由上海精神衛(wèi)生中心對SDQ進行了上海市常模的修訂及信度和效度的檢驗，總問卷Cronbach α系數(shù)為0.784，條目與因子分之間的相關(guān)系數(shù)在0.321～0.769，間隔6周問卷總分的重測相關(guān)系數(shù)為0.717，各因子的重測相關(guān)系數(shù)在0.434～0.787[14]。

BSQ由McDevitt和Carey制定于1975年，問卷的內(nèi)部一致性為0.48～0.80，平均為0.66，總0.84，節(jié)律性和反應(yīng)閾較低，分別為0.48和0.47；重測信度0.67～0.94，平均0.81，總0.89。中國由原上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬新華醫(yī)院兒保科對其進行了修訂及標(biāo)準(zhǔn)化。

FES-CV由Moss等于1981年編制，國內(nèi)修訂版除了情感表達、獨立性和道德宗教觀3個分量表內(nèi)部一致性不滿意外，其他分量表判別效度及內(nèi)部一致性均較好。

3.2 行為問題檢出率 本次調(diào)查用SDQ檢出學(xué)齡前兒童困難總分異常者占11.4%，各行為問題檢出率高低依次為同伴關(guān)系、多動注意缺陷、品行問題、情緒癥狀和親社會行為。困難總分異常者檢出率無性別差異，存在性別差異的是品行問題和多動注意缺陷，男童檢出率均高于女童。盡管行為問題篩查工具不同，本次檢出的學(xué)齡前兒童行為問題發(fā)生率與中國1992年22個城市2萬余名兒童行為問題的調(diào)查結(jié)果相近，后者報道兒童行為問題檢出率為12.97%，其中4～5歲組行為問題檢出率為14.0%[9]。也與近年來魏煌忠等[16](13.15%)、金明權(quán)[17](12.02%)的報道相近。本次調(diào)查未發(fā)現(xiàn)學(xué)齡前兒童總的行為問題檢出率有性別差異，但男女童有各自的疾病譜。國內(nèi)亦有報道[16,18]男童以違紀(jì)和攻擊性行為等檢出率較高，女童則以社交退縮和分裂性行為等檢出率較高[16,19]。

3.3 行為問題的保護因素 既往研究表明父母受教育程度高是兒童行為問題的保護因素[17,18,20]，本次調(diào)查結(jié)果也支持這一結(jié)論。一方面，父母的文化素質(zhì)構(gòu)成自身行為的基礎(chǔ)，影響著子女的行為發(fā)育；另一方面，文化素質(zhì)也通過教養(yǎng)態(tài)度/方式等影響兒童行為，受教育程度高的父母對懲罰、態(tài)度嚴(yán)厲和拒絕否認等消極教養(yǎng)方式的運用極為慎重，而受教育程度低的父母，可能更多地運用簡單、粗暴等不利兒童良好行為模式形成的教養(yǎng)方法[20]。

本調(diào)查表明家庭環(huán)境的親密度與文化性是兒童行為問題的保護因素，與既往的研究結(jié)果一致[20,21]。親密度反映家庭成員之間相互承諾、幫助和支持的程度。親密度高、和睦的家庭能給予兒童安全感，利于兒童心理行為發(fā)育；相反，家庭關(guān)系緊張、不和睦的不安全環(huán)境，常使兒童處于警惕和應(yīng)激狀態(tài)，兒童可能形成膽小、退縮或高攻擊性等性格特點[20]。不和睦的家庭更可能發(fā)生虐待事件，Kernic等[22]的研究表明在成長過程中經(jīng)歷家庭暴力的兒童，其行為問題比未經(jīng)歷過家庭暴力的兒童更突出。受過暴力的母親更可能患抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征及物質(zhì)依賴等精神問題，感到更多的教養(yǎng)壓力，進而影響教養(yǎng)方式(如對兒童關(guān)心減少、與子女發(fā)生更多的沖突)，從而增加兒童行為問題發(fā)生的風(fēng)險。文化性反映對政治、社會、智力和文化活動的興趣。注重文化性的家庭，家長文化素質(zhì)可能更高，父母受教育程度高是兒童行為問題的保護因素；另一方面，家長可能更重視兒童的智力開發(fā)和科學(xué)知識培養(yǎng)，會主動創(chuàng)造適宜兒童成長發(fā)育的環(huán)境，以利于兒童心理行為的發(fā)育[20]。

3.4 行為問題的危險因素 本次調(diào)查結(jié)果表明，聯(lián)合家庭比核心家庭或主干家庭的兒童行為問題更突出，孫殿鳳[20]也報道大家庭的兒童較核心家庭的兒童更易出現(xiàn)行為問題。既往有嚴(yán)重先天性疾病或頭部嚴(yán)重外傷史是兒童行為問題的危險因素，與文獻報道的研究結(jié)果一致[23,24]。

兒童早期的氣質(zhì)特點可影響兒童的行為問題，兒童的氣質(zhì)特點可能塑造個體的發(fā)展并影響發(fā)育結(jié)果，是行為問題的前兆。本次調(diào)查結(jié)果顯示，氣質(zhì)9個維度中有6個作為困難總分的危險因素進入回歸方程，其作用大小依次為堅持性低、適應(yīng)性弱、情緒消極、節(jié)律性低、反應(yīng)強烈和活動水平高。適應(yīng)性、情緒本質(zhì)、節(jié)律性和反應(yīng)強度是難養(yǎng)型氣質(zhì)類型的主要判斷依據(jù)，既往研究認為難養(yǎng)型氣質(zhì)類型的兒童發(fā)生外向性及內(nèi)向性行為問題的風(fēng)險更大[11,25,26]。兒童活動水平高預(yù)示著外向性行為問題[27～29]，堅持性是外向性行為問題的保護因素[30,31]。本次調(diào)查結(jié)果也支持以上觀點。

3.5 本研究的不足之處和局限性 ①本次是橫斷面調(diào)查，不能確定行為問題與相關(guān)因素的因果關(guān)系。②家長是唯一的信息來源者，未能同時進行多個信息提供者的調(diào)查或直接觀察評估，可能存在信息偏倚。③調(diào)查對象是自愿同意參加的家長，沒有參加調(diào)查的那部分人群行為問題流行狀況如何還需要研究。

3.6 結(jié)論 本次對廣州市黃埔區(qū)社區(qū)學(xué)齡前兒童行為問題進行流行病學(xué)調(diào)查，并同時探討了兒童氣質(zhì)、家庭環(huán)境與行為問題的關(guān)系。父親受教育程度高、家庭的親密度與文化性是學(xué)齡前兒童行為問題的保護因素；兒童疾病史(嚴(yán)重先天性疾病或頭部嚴(yán)重外傷史)，兒童氣質(zhì)的堅持性低、適應(yīng)性弱、情緒消極、節(jié)律性低、反應(yīng)強烈和活動水平高是行為問題的危險因素。以上影響因素的線性回歸模型可解釋行為問題約50%的變異，還需考慮教養(yǎng)態(tài)度/方式、父母精神因素、社會支持等各方面情況[32]，以制定個性化且有效的行為預(yù)防及干預(yù)策略。

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