西安市紅十字會醫(yī)院脊柱外科 （西安710054） 黎一兵 雷俊奇 郝定均 賀寶榮

椎弓峽部崩裂并腰椎滑脫是臨床常見疾病，表現(xiàn)為腰腿疼痛、神經(jīng)損傷等。其治療包括神經(jīng)根減壓、植骨融合及畸形的矯正。植骨方法常用后路椎間植骨（PLIF）和后路環(huán)形植骨融合（PCF）。本研究旨在評估此兩種植骨方法療效差異，報告如下。

臨床資料

1 一般資料 研究對象年齡46～70歲（平均55．4歲），男性47例，女性20例；其中L4滑脫35例，L5滑脫36例。Meyerding分級［1］：Ⅰ度滑脫13例，Ⅱ度滑脫37例，Ⅲ度滑脫20例，Ⅳ度滑脫1例。依據(jù)融合方式劃分為：PLIF組（自體骨組織）40個椎間隙；PCF組（自體骨組織＋同種異體骨組織）31個椎間隙。兩組間平均年齡、性別、滑脫程度分布差異無顯著性意義（P＞0．05）。

2 手術(shù)方法 全身麻醉，行后路全椎板切除，椎間盤切除，椎弓根螺釘固定，撐開椎間隙，雙側(cè)刮除纖維環(huán)、軟骨，將自體碎骨打壓植入椎間隙，平均植骨容積2．7cm3，椎板骨修剪成長柱狀打壓填塞植入封口。椎弓根系統(tǒng)壓縮椎間隙固定。PCF組患者在上述處理后，處理滑脫椎體雙側(cè)上關(guān)節(jié)突外側(cè)、橫突以及下位橫突皮質(zhì)骨，使之形成植骨床，異體骨條進行橫突間植骨，植骨量5g，使之形成360°的環(huán)型植骨。

3 觀察指標 術(shù)中出血量，術(shù)后9個月、術(shù)后18個月植骨融合情況。飛利浦Brilliance 16排三維CT進行檢查，植骨融合標準為：①屈伸動力位X線檢查示節(jié)段間穩(wěn)定。②矢狀位MPR顯示連續(xù)骨小梁通過植骨區(qū)域。

結(jié) 果

1 PLIF組出血量為430．5±67．3ml，PCF組為560．8±70．5ml，獨立樣本t檢驗，檢驗效能α＝0．05，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。

2 術(shù)后9個月兩組間植骨融合差異，見表1。

表1 術(shù)后9個月腰椎滑脫行PCF與PLIF療效比較

3 術(shù)后18個月兩組間植骨融合差異，見表2。

表2 術(shù)后18個月腰椎滑脫行PCF與PLIF療效比較

討 論

椎弓峽部崩裂并腰椎滑脫是臨床常見病，是下腰痛的常見原因之一［1］。其發(fā)生原因與遺傳、外傷和不適當?shù)募怪\動有關(guān)。多數(shù)腰椎椎弓峽部裂患者可在保守治療后獲得緩解。一般認為腰椎滑脫的手術(shù)指征［2］是：①滑脫程度為 Meyerding II°及以上；②腰椎滑脫有加重傾向；③有腰腿痛癥狀及姿勢、步態(tài)異常；④經(jīng)系統(tǒng)保守治療無效。隨著內(nèi)固定系統(tǒng)的發(fā)展與完善，目前傾向于植骨融合、減壓輔以椎弓根螺釘固定。1945年，Byiggs和Cloward提出了經(jīng)后路腰椎椎體間植骨融合術(shù)（Posterior lumbar interbody fusion，PLIF），根據(jù)Danis的“三柱”理論，椎體間植骨有利于腰椎滑脫的復(fù)位及維持正常的腰椎前凸［3］。生物力學(xué)研究表明，椎間盤切除后，椎弓根螺釘系統(tǒng)將承擔80%的軸向負荷，進行PLIF融合后，內(nèi)固定系統(tǒng)承擔的軸向負荷將降低至37%左右，從而提高了術(shù)后內(nèi)固定穩(wěn)定［4］。后路椎間融合加以后側(cè)或后外側(cè)植骨融合形成360°的環(huán)狀植骨融合（Posterior circumferential fusion，PCF）由于其高融合率，近年來被很多學(xué)者推崇［5］。但兩者之間治療效果的比較，結(jié)果存在爭議。多數(shù)學(xué)者認為，PCF植骨面積大，能夠更好地保證植骨愈合。但是PCF手術(shù)需要處理外側(cè)植骨床，增加了手術(shù)創(chuàng)傷，同時，植骨床位于椎旁肌肉的軟組織通道內(nèi)，肌肉收縮會干擾此類植骨方式，其遠期作用受到質(zhì)疑［6］。通過臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)，椎間植骨愈合不良的患者，常常存在植骨量不足或者植骨質(zhì)量不佳?？陀^原因包括：椎管內(nèi)靜脈出血、年齡、性別以及手術(shù)節(jié)段等［7，8］。其核心問題仍是植骨量。為此我們設(shè)計了上述臨床研究，評估在充分椎間隙植骨的情況下，PLIF以及PCF的臨床效果是否存在差異。

手術(shù)中我們采用標準的椎間隙處理方式。首先，雙極電凝對椎外靜脈叢燒灼。其次，規(guī)范使用椎間處理器械。最后，氣動磨鉆進行終板的末期處理。填塞自體骨組織，測量植骨深度，植骨區(qū)域距離錐體后緣0．5～0．8cm，以大塊自體骨組織作封堵。每個間隙植骨量約2．7±0．32cm3，外側(cè)植骨如前所述。遠期隨訪提示，兩種植骨方式的植骨融合率并無顯著差別。這與既往相關(guān)研究結(jié)果不符合［6］，出現(xiàn)此種差異的原因可能為：①研究方式的差異。②手術(shù)實施的標準化問題差異。③測量關(guān)注指標的差異。

總之，對于腰椎峽部崩裂并腰椎滑脫患者，無論采用何種植骨方式，只要保證椎間隙處理的標準化以及植骨的充分，均能取得良好的遠期融合率。PCF更加適合于作為椎間隙植骨不足時的補救措施。

［1］ 鄒德威，海 涌，馬華松．重度腰椎滑脫的治療［J］．中華骨科雜志，1998，18（5）：259－260．

［2］ Lnoue S，Kataoka H，Tajima F，et al．Assesment of treatment for low back pain［J］．Jpn Orthp Assoc，1986，60：391－394．

［3］ 李危石，陳仲強，郭昭慶，等．椎間植骨融合與橫突間植骨融合治療腰椎滑脫癥的比較［J］．中國脊柱脊髓雜志，2005，15（1）：20－23．

［4］ Freeman BJ，Licina P，Mehdian SH．Posterior lumbar interbody fusion combined with instrumented posterolateral fusion：5－year results in 60patients［J］．Eur Spine J，2000，9（1）：42－46．

［5］ Heary RF，Bono CM．Circumferential fusion for spondylo in the lumbar spine［J］．Neurosurg Focus，2002，13：34－35．

［6］ Sherman M．Posterior lumbar interbody fusion versus posterior circumstandial fusion in adult isthmic spondylolisthesis［J］．Spine，2008，30（20）：1523－1544．

［7］ 海 涌．全國退行性腰椎管狹窄癥專題座談會議紀要［J］．中華骨科雜志，2008，（11）：43－48．

［8］ 張建祥，范順武，方向前．Ⅲ、Ⅳ度腰椎滑脫癥的手術(shù)策略與療效觀察［J］．中華骨科雜志，2008，（09）：56－57．