張萬(wàn)超，蒲月英，周冰宣，王 程，左 松，林 濤

(四川省宜賓市第一人民醫(yī)院：1.腎內(nèi)科；2.心內(nèi)科 644000)

皮膚瘙癢是尿毒癥維持性血液透析患者最常見(jiàn)的臨床癥狀之一，有報(bào)道其發(fā)生率為60％～90％。瘙癢使患者煩躁不安，轉(zhuǎn)輾難眠，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，采用血液透析(hemodialysis，HD)串聯(lián)血液灌流(hemoperfusion，HP)(即：組合型人工腎)是治療維持性HD患者皮膚瘙癢的有效方法之一，本院自2008年7月至2012年5月對(duì)具有嚴(yán)重皮膚瘙癢的維持性HD患者在給予加強(qiáng)透析或口服抗組胺藥等抗瘙癢治療效果不滿(mǎn)意的情況下，采用組合型人工腎聯(lián)合口服愛(ài)西特(藥用炭片)治療，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 兩組治療前后血Ca2+、P3+ 、iPTH、Hb、Alb、皮膚瘙癢評(píng)分的變化情況

▲：P<0.05，與治療前相比；★：P<0.05，與對(duì)照組相比。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院行維持性HD并出現(xiàn)嚴(yán)重皮膚瘙癢的尿毒癥患者40例，其中男24例，女16例，年齡26～76歲，平均(47.7±9.7)歲，透析時(shí)間為15～56個(gè)月。將患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，各20例。所有患者出現(xiàn)皮膚瘙癢癥狀距透析開(kāi)始時(shí)間10～16個(gè)月，且皮膚瘙癢持續(xù)3個(gè)月以上，服用抗組胺藥、鎮(zhèn)靜、外用止癢藥等一般性治療無(wú)效，排除過(guò)敏、皮膚科疾病等引起皮膚瘙癢，考慮尿毒癥引起的皮膚瘙癢。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥、嚴(yán)重肺部疾病、腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重慢性便秘。兩組患者在性別、年齡、透析時(shí)間、原發(fā)病、皮膚瘙癢程度等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2方法 采用費(fèi)森尤斯4008S及日本DBB-26、27型血液透析機(jī)。透析器為金寶公司6LR。灌流器為珠海健帆生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的HA130中性大孔樹(shù)脂灌流器。(1)一般治療方法：口服抗組胺藥(酮替芬)、局部用皮膚潤(rùn)滑劑(爐甘石洗劑外用，每日3次)、控制血壓、糾正貧血(使用重組人紅細(xì)胞生成素等)等治療。對(duì)照組治療方法：在一般治療的基礎(chǔ)上采用每周HD治療3次，每次4 h，抗凝選用普通肝素，有出血傾向者用低分子肝素抗凝。(2)觀察組治療方法：在一般治療的基礎(chǔ)上采用每周1次HD聯(lián)合HP治療，灌流器串聯(lián)在透析器之前，先進(jìn)行HD串聯(lián)HP治療2 h，灌流器吸附能力達(dá)飽和后，將灌流器取下繼續(xù)HD治療2 h，每周HD聯(lián)合HP串聯(lián)治療1次，HD治療2次，每次4 h，抗凝選用普通肝素，肝素量為首劑0.8～1.2 mg/kg，以后每小時(shí)追加6～10 mg，貧血嚴(yán)重、有出血傾向者用低分子肝素抗凝，然后在上述治療基礎(chǔ)上聯(lián)合口服愛(ài)西特(藥用炭片)治療(與三餐同服)，愛(ài)西特(藥用炭片，河北長(zhǎng)天藥業(yè)有限公司生產(chǎn))所用劑量為5片(1.5 g)tid,注意保持患者大便通暢，若患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)便秘，則予以通便藥物治療。HD聯(lián)合HP治療血流量為200 mL/min，HD治療時(shí)血流量為200～250 mL/min,透析液流量為500 mL/min，使用碳酸氫鹽透析液。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者在治療前及治療6周后，血鈣(Ca2+)、磷(P3+)、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、血紅蛋白(Hb)、血清清蛋白(Alb)及皮膚瘙癢評(píng)分變化情況。

1.4皮膚瘙癢評(píng)分方法 參考 Dirk R Kuyper的方法進(jìn)行評(píng)分[1]：取問(wèn)卷交談進(jìn)行評(píng)分，按皮膚瘙癢程度、分布、頻率和睡眠干擾情況分別打分。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)瘙癢程度進(jìn)行評(píng)分：皮膚瘙癢無(wú)需撓抓為1分，需撓抓但無(wú)破皮為2分，撓抓后瘙癢無(wú)緩解為3分，撓抓后瘙癢仍持續(xù)伴有破皮為4分，出現(xiàn)煩躁不安為5分；(2)瘙癢分布范圍評(píng)分：?jiǎn)蝹€(gè)部位為1分，分布多個(gè)部位為2分，全身瘙癢為3分；(3)瘙癢發(fā)作頻率評(píng)分：最低0分表示無(wú)瘙癢，瘙癢每4次短時(shí)發(fā)作(每次少于10 min)或 1次長(zhǎng)時(shí)間發(fā)作(每次多于10 min)為1分，無(wú)法忍受為5分。上述3項(xiàng)每周評(píng)分1次，分上午(早上醒來(lái)至中午)，下午(中午至睡前)各計(jì)分1次,最高可能得分為(5+3+5)×2=26分；(4)對(duì)睡眠干擾評(píng)分：因皮膚瘙癢而蘇醒1次為2分，最高14分。因此,24 h可能最高總得分為：26+14=40分。各項(xiàng)得分相加代表各患者的瘙癢程度，每周評(píng)估1次，取其均值代表各個(gè)治療階段的平均瘙癢程度，所有患者均不知曉調(diào)查的真正目的。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后血Ca2+、P3+、iPTH、Hb、Alb、皮膚瘙癢評(píng)分的變化情況 兩組治療前血Ca2+、P3+、iPTH、Hb、Alb、皮膚瘙癢評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組治療后血P3+、iPTH、皮膚瘙癢評(píng)分下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而血Ca2+、Hb、Alb與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組治療后血Ca2+、P3+、iPTH、Hb、Alb與皮膚瘙癢評(píng)分與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療后血P3+、iPTH、皮膚瘙癢評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；血Ca2+、Hb、Alb比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

3 討 論

尿毒癥長(zhǎng)期HD患者常出現(xiàn)皮膚瘙癢，隨透析時(shí)間及生存期的延長(zhǎng)，皮膚瘙癢癥的發(fā)生率隨之升高。尿毒癥皮膚瘙癢的發(fā)病機(jī)制至今未明[2-4],可能與下列因素有關(guān)[5-6]：(1)皮膚干燥；(2)皮下肥大細(xì)胞增生，血液組胺濃度升高；(3)血鋁濃度增高；(4)皮膚中二價(jià)離子濃度增高：高鈣、高磷、高鎂血癥；(5)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；(6)周?chē)窠?jīng)病變；(7)透析相關(guān)瘙癢；(8)免疫、炎癥相關(guān)；(9)血中阿片樣物質(zhì)失衡。由于尿毒癥性皮膚瘙癢可能有多種因素引起，確切的病因不太明了，雖有多種治療方法，但都不甚滿(mǎn)意。目前，針對(duì)尿毒癥頑固性皮膚瘙癢有多種血液凈化模式，包括HD、高通量HD、HD串聯(lián)HP(組合型人工腎)、HD濾過(guò)等，其中組合型人工腎治療被認(rèn)為是一種有效的治療模式之一，研究表明：HD聯(lián)合HP治療后患者的iPTH、β2-微球蛋白(β2-MG)、血磷有顯著下降，而普通HD不下降；HD聯(lián)合HP治療能顯著改善尿毒癥患者的皮膚瘙癢癥狀，且明顯優(yōu)于HD，這與HP聯(lián)合HD可以降低iPTH，治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)及有效清除體內(nèi)潴留的大、中分子物質(zhì)，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，治療周?chē)窠?jīng)病變有關(guān)[7]。

愛(ài)西特是經(jīng)過(guò)1 100 ℃無(wú)氧高溫炭化的高分子復(fù)合物材料吸附劑，具有不溶于水、不為消化液或細(xì)菌所分解、原型從糞便排出的特點(diǎn)，每克愛(ài)西特有1 000～1 400 m2的比表面積，具有強(qiáng)大的吸附力；而且表面有大小不同的孔徑，服用后在腸道迅速擴(kuò)散，對(duì)腸內(nèi)小分子及中分子毒性物質(zhì)有很強(qiáng)的吸附力，使這些毒性物質(zhì)不再在體內(nèi)循環(huán)，迅速?gòu)哪c道中排出體外。目前，愛(ài)西特已廣泛地用于臨床慢性腎功能不全的治療，國(guó)內(nèi)大量研究表明：愛(ài)西特能有效降低慢性腎功能不全患者血液中尿素氮、肌酐的含量，延緩慢性腎功能不全的進(jìn)展，推遲了患者進(jìn)入透析的時(shí)間[8-11]?？诜?ài)西特耐受性好，且價(jià)格低廉。國(guó)內(nèi)樊福成等[12]報(bào)道，愛(ài)西特治療能緩解HD患者的皮膚瘙癢?？诜钚蕴科梢跃徑饽蚨景Y性皮膚瘙癢癥狀，其機(jī)制可能與活性炭吸附大量有機(jī)或無(wú)機(jī)化合物，進(jìn)一步增加患者腸道清除尿毒素的作用有關(guān)[13]。最近程敘揚(yáng)等[14]研究認(rèn)為，口服愛(ài)西特能有效降低頑固性高磷血癥透析患者的血磷水平與鈣磷乘積。

為了更有效地治療尿毒癥皮膚瘙癢，采用組合型人工腎聯(lián)合口服愛(ài)西特治療，該種治療方案國(guó)內(nèi)目前未見(jiàn)報(bào)道。本研究結(jié)果表明，組合型人工腎聯(lián)合口服愛(ài)西特治療慢性腎功能不全尿毒癥患者，可以有效清除iPTH，同時(shí)又可以降低尿毒癥患者的高磷血癥，糾正鈣磷代謝紊亂。本治療方案能從多個(gè)方面干預(yù)尿毒癥頑固性皮膚瘙癢可能的發(fā)病機(jī)制，對(duì)尿毒癥嚴(yán)重皮膚瘙癢有明顯的治療效果，且該治療方案未加重患者營(yíng)養(yǎng)不良、貧血且不良反應(yīng)小。因此，該治療方案值得在臨床上推廣。

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