范翠芳，張正娥，明 蕾，陳建華

(1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,武漢 430060；2.華中科技大學(xué)荊州醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北荊州 434000)

促宮頸成熟并引產(chǎn)方法的選擇對(duì)降低剖宮產(chǎn)率至關(guān)重要，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道COOK雙球囊促宮頸成熟并引產(chǎn)的方法有效并安全[1-2]，因其技術(shù)在國(guó)內(nèi)應(yīng)用相對(duì)較少，本研究采用了回顧性病例對(duì)照研究方法，比較了COOK雙球囊與小劑量縮宮素促宮頸成熟并引產(chǎn)的效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年6月至2012年3月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院產(chǎn)科和華中科技大學(xué)荊州醫(yī)院符合引產(chǎn)指征的孕產(chǎn)婦320例。符合條件為單胎、頭位、引產(chǎn)前宮頸評(píng)分均小于6分、孕周37周至42周足月妊娠婦女。排除胎膜早破、胎兒畸形引產(chǎn)者。引產(chǎn)指征中研究組160例過(guò)期妊娠109例，羊水過(guò)少31例，妊娠期高血壓疾病18例，疤痕子宮2例 ；對(duì)照組160例過(guò)期妊娠130例，羊水過(guò)少20例，妊娠期高血壓疾病10例。

1.2方法 孕婦先由醫(yī)生經(jīng)陰道檢查并行宮頸評(píng)分及骨盆內(nèi)測(cè)量。(1)研究組方法：當(dāng)產(chǎn)婦處于截石位時(shí)，插入窺器暴露宮頸，將雙球囊導(dǎo)管(美國(guó)COOK公司,為18號(hào)Fr導(dǎo)管，長(zhǎng)度為40 cm，遠(yuǎn)端有兩個(gè)球囊，分別可容納80 mL的液體)插入宮頸管內(nèi)。 向子宮球囊注生理鹽水20 mL水,然后將導(dǎo)管向外拉直到子宮球囊緊貼住宮頸內(nèi)口，宮頸-陰道球囊此刻位于宮頸外口處，將其充上20 mL的生理鹽水。隨后移除窺器，將子宮球囊和宮頸-陰道球囊按每次20 mL注射量逐漸將各自的容積增加至80 mL。將雙球囊露出陰道的部分貼在產(chǎn)婦的大腿內(nèi)側(cè)。產(chǎn)婦的活動(dòng)在球囊放置后是不受限制的。若宮縮啟動(dòng)并宮口開(kāi)大，水囊自然脫落，自動(dòng)進(jìn)入產(chǎn)程；若12～14 h未臨產(chǎn)取出球囊后破膜，0.5 h后無(wú)宮縮給予小劑量(0.5％)縮宮素誘導(dǎo)宮縮并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)程。(2)對(duì)照組方法：縮宮素1 U稀釋在5％葡萄糖500 mL中以15 滴/分鐘開(kāi)始點(diǎn)滴，15 min未引起規(guī)律宮縮，可逐漸調(diào)整滴數(shù)，最大滴數(shù)為30～40 滴/分鐘，每日點(diǎn)滴8 h，24 h評(píng)價(jià)宮頸成熟情況。宮頸成熟后常規(guī)引產(chǎn)。

表1 2組孕產(chǎn)婦一般情況比較

表2 2組促宮頸成熟效果及母嬰結(jié)局

2 結(jié) 果

2.1兩組產(chǎn)婦一般情況及引產(chǎn)指征 2組入選對(duì)象嚴(yán)格按照引產(chǎn)指南的要求選擇病例，2組孕產(chǎn)婦年齡、孕齡、使用球囊和縮宮素前宮頸Bishop評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，引產(chǎn)指征中研究組妊娠期高血壓疾病偏多，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。引產(chǎn)指征中羊水過(guò)少兩組比較無(wú)顯著性差異。其中羊水平段小于1 cm的患者未納入引產(chǎn)。2組引產(chǎn)指征中過(guò)期妊娠差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，疤痕子宮2例，瘢痕子宮患者引產(chǎn)前B超測(cè)量子宮切口的疤痕厚度均大于3 mm，見(jiàn)表1。

2.22組促宮頸成熟效果及引產(chǎn)后母嬰結(jié)局 研究組COOK雙球囊促宮頸成熟并引產(chǎn)160例患者中陰道分娩130例，34例自然臨產(chǎn)未采用宮縮劑自然分娩。126例均采用了小劑量縮宮素誘導(dǎo)宮縮或加強(qiáng)宮縮，其中剖宮產(chǎn)分娩30例，占18.75％。研究組剖宮產(chǎn)指征依次是相對(duì)頭盆不稱(chēng)、產(chǎn)程異常、妊娠期高血壓疾病等。對(duì)照組160例中陰道分娩104例，剖宮產(chǎn)分娩56例，占35％。對(duì)照組剖宮產(chǎn)指征依次是持續(xù)性枕橫位(或后位)、活躍期梗阻等。2組的陰道分娩率及剖宮產(chǎn)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；第一產(chǎn)程兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組產(chǎn)鉗助產(chǎn)分別為4和3例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組新生兒的Apgar評(píng)分、體質(zhì)量及產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3COOK雙球囊引產(chǎn)并發(fā)癥 兩組引產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥各3例，占1.88％，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組2例發(fā)生臍帶脫垂，因取球囊后人工破膜后滴注縮宮素過(guò)程中，活動(dòng)后發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂,急診剖宮產(chǎn)母嬰正常。1例可疑高位破膜采用球囊引產(chǎn)致宮腔感染,經(jīng)抗生素治療預(yù)后好。對(duì)照組3例并發(fā)癥中2例發(fā)生子宮過(guò)度刺激，停用縮宮素；1例發(fā)生胎盤(pán)早剝，急診剖宮產(chǎn)母嬰正常。

3 討 論

3.1COOK雙球囊促宮頸成熟并引產(chǎn)的有效性 引產(chǎn)仍然是產(chǎn)科治療學(xué)中的難點(diǎn)之一。引產(chǎn)的成功與否取決宮頸的條件。引產(chǎn)中宮頸不成熟會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)，從而導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率和胎兒窒息率增加。國(guó)內(nèi)最常用引產(chǎn)的方法是小劑量縮宮素及陰道內(nèi)填塞前列腺素E2栓劑(PGE2)等[3]?？s宮素為傳統(tǒng)引產(chǎn)藥物，通過(guò)縮宮素受體發(fā)生作用[16]，但該受體在宮頸的分布很少，對(duì)宮頸的直接作用小，僅能通過(guò)刺激蛻膜合成前列腺素，促宮頸成熟，因此效果較差[4]。相比于藥物引產(chǎn)方法，機(jī)械性方法國(guó)內(nèi)外多采用foley導(dǎo)尿管或自制單管球囊引產(chǎn)[5-7]，筆者應(yīng)用一種新型的促宮頸成熟裝置——COOK雙球囊。其促宮頸成熟的主要原理是靠導(dǎo)管及宮頸口內(nèi)外雙球囊壓力，機(jī)械性刺激宮頸管，促進(jìn)宮頸局部?jī)?nèi)源性前列腺素合成與釋放，從而促進(jìn)宮頸軟化成熟，并使宮頸口在沒(méi)有宮縮的情況下開(kāi)大2～3 cm。研究組促宮頸成熟率為100．00％，顯著高于對(duì)照組79.38％(P<0．05)；本研究認(rèn)為,COOK球囊促進(jìn)宮頸成熟效果明顯優(yōu)于小劑量縮宮素。引產(chǎn)后陰道分娩率達(dá)81.25％高于對(duì)照組65％，因此COOK球囊引產(chǎn)有效促進(jìn)了陰道分娩，降低了剖宮產(chǎn)率。與國(guó)內(nèi)外的學(xué)者的報(bào)道相符合[8-9]。球囊置入至胎兒娩出時(shí)間較短，縮短了產(chǎn)程，減輕了患者的痛苦。研究組產(chǎn)鉗助產(chǎn)4例略高于對(duì)照組2例。在本研究中手術(shù)助產(chǎn)率偏高，可能是因?yàn)槿焉锲诟哐獕杭膊』颊咻^多。

3.2引產(chǎn)指征的選擇 文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)外引產(chǎn)的指征主要為妊娠期高血壓疾病，過(guò)期妊娠，妊娠期糖尿病等，其引產(chǎn)的結(jié)局與宮頸的成熟度正相關(guān)。國(guó)內(nèi)對(duì)于妊娠期高血壓疾病引產(chǎn)很少，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為妊娠期高血壓疾病特別是重度子癇前期產(chǎn)婦絕大多數(shù)未臨產(chǎn)時(shí)，宮頸條件不成熟，引產(chǎn)易失敗[10]，同時(shí)由于產(chǎn)婦全身小動(dòng)脈痙攣，子宮胎盤(pán)血流減少，致胎盤(pán)功能減退致胎兒宮內(nèi)窒息。剖宮產(chǎn)成為重度子癇前期終止妊娠的主要措施。 本研究COOK球囊在促宮頸成熟同時(shí)，引產(chǎn)過(guò)程避免長(zhǎng)時(shí)間的宮縮[3]，縮短了產(chǎn)程，使重度子癇前期伴有并發(fā)癥患者成功地實(shí)現(xiàn)了陰道分娩，但新生兒窒息率并沒(méi)增加，而母親并發(fā)癥也未見(jiàn)增加，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道一致[8]。研究組應(yīng)用球囊后第一產(chǎn)程時(shí)間明顯短于對(duì)照組，產(chǎn)程進(jìn)展迅速順利，從而證實(shí)COOK球囊引產(chǎn)的方法是一種有效促宮頸成熟并引產(chǎn)的方法，尤其適用于需避免長(zhǎng)時(shí)間宮縮的患者，如那些妊娠期高血壓疾病中胎盤(pán)功能不良，胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)和羊水過(guò)少的孕婦。本研究組和對(duì)照組中的引產(chǎn)指征依次為過(guò)期妊娠，羊水過(guò)少，妊娠期高血壓疾病。近年的高剖宮產(chǎn)率給瘢痕子宮分娩方式提出了挑戰(zhàn)，引產(chǎn)指南中明確規(guī)定米索前列醇類(lèi)藥物不用于瘢痕子宮的引產(chǎn)。國(guó)外學(xué)者等報(bào)道COOK球囊在瘢痕子宮引產(chǎn)中的有效性和安全性[11-12]。本研究也成功對(duì)2例瘢痕子宮的患者實(shí)施了引產(chǎn)，也積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。因此對(duì)于羊水過(guò)少，妊娠期高血壓疾病及瘢痕子宮等優(yōu)先選用球囊引產(chǎn)[13]；而胎膜早破，可疑陰道宮頸感染及胎先露較高者更適合選用小劑量縮宮素、前列腺素類(lèi)等藥物引產(chǎn)。

3.3安全性及操作技巧 在160例雙球囊導(dǎo)管置入宮腔，發(fā)生1例嚴(yán)重感染,與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道一致[9,14]，考慮患者有潛在高位破膜可能，未行陰道分泌物的檢測(cè)和治療。球囊引產(chǎn)術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格排除陰道感染的可能，僅適于胎膜完整患者。對(duì)于胎膜早破，可疑陰道感染者可以選擇小劑量縮宮素、控釋前列腺素E2等藥物引產(chǎn)[15-16]。研究結(jié)果兩組在新生兒窒息率(5 min Apgar評(píng)分)，產(chǎn)后出血率等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究認(rèn)為兩種引產(chǎn)方法對(duì)于母兒是安全的。研究組放置宮頸促成熟球囊后，患者仍然可自由活動(dòng)，但對(duì)照組需要靜脈點(diǎn)滴縮宮素，相對(duì)活動(dòng)受限，放置球囊患者的舒適度相對(duì)較好，患者依從性好。但不足之處是COOK球囊為進(jìn)口產(chǎn)品價(jià)格偏貴，縮宮素藥物價(jià)格低廉。研究組160例中發(fā)生2例臍帶脫垂,文獻(xiàn)也見(jiàn)報(bào)道，可能因?yàn)殡p球囊擴(kuò)張宮頸后宮頸擴(kuò)大至2～3 cm，但胎頭相對(duì)較高，胎頭與宮口銜接欠佳，患者活動(dòng)后發(fā)生臍帶脫垂。2例患者經(jīng)救治雖母子平安，但是臍帶脫垂是產(chǎn)科急危重癥，應(yīng)引起高度重視。本技術(shù)在應(yīng)用中要注意在胎頭較高，宮頸已擴(kuò)張患者應(yīng)避免破膜，防止臍帶脫垂的發(fā)生。

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