林莉萍，陳麗珍，趙曉苗

(1.江西省景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 333000；2.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院婦科,廣州 510120)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是一種生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征，易發(fā)于青春期和育齡婦女，其發(fā)病率約占育齡婦女的5％～10％。PCOS的臨床癥狀復(fù)雜多樣，通常以閉經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、不孕、雙側(cè)卵巢增大等癥狀為主，并常伴有高胰島素血癥，胰島素抵抗(IR)等代謝異常，長(zhǎng)期影響可致2型糖尿病、高血壓、子宮內(nèi)膜癌及心血管疾病的發(fā)生。近年來(lái)研究表明，IR和和代償性高胰島素血癥在大多數(shù)PCOS 發(fā)病中起著關(guān)鍵的作用，因此，理想的PCOS 治療方案應(yīng)該是在促進(jìn)排卵、調(diào)節(jié)妊娠、糾正高雄激素的同時(shí)改善IR。本研究采用二甲雙胍聯(lián)合復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮治療PCOS伴IR，探討其對(duì)改善生殖內(nèi)分泌及血糖和血脂代謝的影響，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2009年1月至2011年12月，江西省景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院生殖內(nèi)分泌中心就診的PCOS伴IR患者87例，年齡24～38歲，平均(28.6±7.3)歲。所有患者中18例未婚，其余為婚后3～6年不孕。臨床表現(xiàn)主要為肥胖、月經(jīng)不調(diào)、不孕、雙側(cè)卵巢增大、多毛、痤瘡及伴黑棘皮癥等。參照鹿特丹會(huì)議提出的PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并排除其他原因(如高泌尿素血癥、甲狀腺疾病及Chshing綜合征等)，且近3個(gè)月內(nèi)未用激素類藥物治療。所有病例依據(jù)不同治療方式隨機(jī)分為觀察組(47例)和對(duì)照組(40例)，兩組患者年齡、臨床表現(xiàn)等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對(duì)照組于月經(jīng)或撤退性出血的第3天起，每晚口服拜耳先靈藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮片1 片(商品名：英達(dá)-35，每片含有含醋酸環(huán)丙孕酮2 mg和炔雌醇0.035 mg)，連服 21 d，停藥等待撤退出血后第3天起開(kāi)始下1個(gè)療程，共6個(gè)療程。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用口服百時(shí)美施貴寶公司生產(chǎn)的二甲雙胍片(商品名：格華止，每片500 mg)，500 毫克/次，飯前30 min服用，3次/天，共6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1生殖內(nèi)分泌激素指標(biāo) 禁食12 h后于月經(jīng)周期第3～5天采集靜脈血8 mL，將血樣本抗凝、分離血清，置于-45 ℃冰箱凍存待測(cè)。采用免疫定量分析法(美國(guó)Beckmen ACCESS-2全自動(dòng)微粒子化學(xué)發(fā)光免疫分析儀)測(cè)定血清黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、睪酮(T)以及性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)。

1.3.4血清生化指標(biāo)及評(píng)估 采用日立-7060全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白A(ApoA)及載脂蛋白B(ApoB)?？诜?75g 葡萄糖行糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，同時(shí)測(cè)定 0、1、2和 3 h的血糖和血漿胰島素值。采用葡萄糖氧化酶法即時(shí)測(cè)定空腹血糖(FBG)，試劑盒由美國(guó)Beckmen公司提供。雄激素生物活性評(píng)估：游離雄激素指數(shù)(FAI)=T(mmol/L)×100/SHBG(mmol/L)。

表1 兩組治療前、后生殖內(nèi)分泌激素變化±s)

■：P<0.05，與治療前比較；◆：P<0.05，與對(duì)照組比較。

表2 兩組治療前、后血脂變化±s)

■：P<0.05，與治療前比較；◆：P<0.05，與對(duì)照組比較。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后生殖內(nèi)分泌激素變化 治療前兩組患者的常見(jiàn)生殖內(nèi)分泌激素(LH、LH/FSH比值、T和SHBG)等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)過(guò)藥物治療后兩組的LH、LH/FSH比值、T和FAI均明顯下降(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)過(guò)藥物治療后兩組的SHBG明顯升高(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組治療前后血脂變化 治療前兩組的各項(xiàng)血脂指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)過(guò)藥物治療后兩組中TG、TC、ApoA和ApoB差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而HDL-C較治療前明顯上升，LDL-C明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組間比較，觀察組變化更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.5兩組治療前后血糖變化 治療前兩組的FBG和葡萄糖曲線下面積(GAUC)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)過(guò)藥物治療后兩組中GAUC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而FBG較治療前明顯下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后血糖變化±s)

■：P<0.05，與治療前比較；◆：P<0.05，與對(duì)照組比較。

3 討 論

PCOS是生育期婦女最常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病之一，確切的病因尚不清楚，隨著研究地深入，IR和和代償性高胰島素血癥在其發(fā)病中所起的重要作用日趨明顯，因此，降低雄激素和減輕IR成為治療的關(guān)鍵[2]。臨床研究表明，復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮具有極強(qiáng)的抗雄激素作用，其可競(jìng)爭(zhēng)雙氫睪酮受體，抑制5a-還原酶活性，抑制下丘腦GnRH分泌，減少卵巢的雄激素合成[3]。二甲雙胍是一種雙胍類降糖藥，通過(guò)能抑制小腸吸收葡萄糖和降低肝臟的葡萄糖合成來(lái)降低胰島素水平，增加胰島素敏感性，進(jìn)而有利于改善 PCOS患者的高雄激素血癥[4]。

3.1對(duì)降雄激素的影響 經(jīng)過(guò)藥物治療后兩組的LH、LH/FSH比值、T和FAI均較治療前明顯下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)過(guò)藥物治療后兩組的SHBG明顯升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮是目前治療PCOS 的主要手段，其雖然可有效抑制卵巢源性雄激素的分泌，改善PCOS 高雄激素狀態(tài)，但對(duì)于IR并無(wú)明顯變化，因而不能徹底糾正PCOS 引起的內(nèi)分泌紊亂和排卵障礙[5]。本研究中，PCOS 患者在服用復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮的同時(shí)給予二甲雙胍獲得了較好的療效，說(shuō)明二甲雙胍可在降低PCOS 患者IR的同時(shí)使高雄激素血癥有所改善[6]。

3.2對(duì)糖脂代謝的影響 臨床研究顯示，PCOS患者均存在不同程度的代謝異常，如高胰島素血癥、糖耐量減低及血脂異常等，其原因都與IR有關(guān)。本研究結(jié)果表明，二甲雙胍輔助治療后，PCOS患者的FSG顯著降低，甚至低于單獨(dú)使用復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮者，提示隨著IR的改善，高胰島素血癥得到糾正。同時(shí)患者血清HDL-C升高，LDL-C降低，而觀察組變化更明顯。說(shuō)明二甲雙胍可抑制肝糖原異生，促進(jìn)外周組織對(duì)葡萄糖的攝取，從而提高胰島素的敏感性，改善IR[7-10]。

總之，PCOS 伴IR患者采用二甲雙胍輔助復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮治療可顯著改善高胰島素血癥和高雄激素血癥，聯(lián)合應(yīng)用效果明顯，值得臨床推廣應(yīng)用。

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