李啟剛，黃科源，謝 建，簡 斌，李中福，吳 帥，白 錬

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院普通外科，重慶永川 402160)

急性闌尾炎是普外科的常見疾病，治療以手術(shù)為主。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，1980年德國醫(yī)生為闌尾-盲腸交界處有子宮內(nèi)膜異位的年輕婦女行腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)[1]。此后，由于其諸多優(yōu)點，逐漸被外科醫(yī)生及患者所接受。LA同開腹闌尾切除術(shù)(open appendectomy，OA)一樣，術(shù)中有許多情況及合并癥需要處理?；仡櫾撛?006年1月至2011年12月對342例腹腔鏡闌尾切除術(shù)中各種情況的處理，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組342例，其中男125例，女217例，年齡10～81歲,平均(32±4)歲。單純性(急性或慢性)闌尾炎63例，急性化膿性闌尾炎231例，急性壞疽性闌尾炎22例，闌尾穿孔15例，闌尾周圍膿腫11例，闌尾盲腸后位11例；合并胃十二指腸潰瘍穿孔12例，合并結(jié)石性膽囊炎19例，肥胖者17例，糖尿病者21例，合并回腸憩室3例；既往有腹部手術(shù)史25例，合并右側(cè)卵巢囊腫8例，合并妊娠2例。所有病例均經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查證實。

1.2手術(shù)方法 本組全部采用全身麻醉，于臍下緣作10 mm切口，建立氣腹,腹內(nèi)壓力維持在10～12 mm Hg，臍下緣穿刺置入10 mm Trocar，作為觀察孔，探查腹腔以明確診斷，檢查有無潰瘍穿孔以及婦科情況。手術(shù)方法：(1)闌尾游離且估計可以拉出腹壁者可在麥?zhǔn)宵c處戳孔，使用2孔法，使用保護套拉出闌尾，在體外行闌尾切除術(shù)。(2)闌尾無法拖出腹壁者按照闌尾位置確定其他2個操作孔，一般于右側(cè)腹直肌外側(cè)緣臍平面上2 cm、恥骨聯(lián)合上方5 cm分別放置10 mm和5 mm Trocar，或者左腹直肌外側(cè)緣、臍平面下5 cm放置10 mm Trocar，右側(cè)臍內(nèi)側(cè)韌帶與臍外側(cè)韌帶之間、恥骨聯(lián)合上4 cm體表投影處放置5 mm Trocar。體位患者取Trenbelenberg位、改良Trenbelenberg位(未屈膝關(guān)節(jié))或者膀胱截石位，盡量顯露回盲部。(3)若闌尾周圍粘連，則先松解粘連。若合并結(jié)石性膽囊炎、卵巢囊腫、回腸憩室，另建Trocar先行膽囊、卵巢及憩室等手術(shù)。提起闌尾，展開系膜，用電凝鉤游離闌尾血管，以鈦夾、可吸收生物夾或者Hem-o-lock(L或XL)夾閉，若系膜血管分支多則分別處理；也可用雙極電凝或者超聲刀直接處理。游離闌尾至根部，防止闌尾殘端過長。闌尾根部以圈套線結(jié)扎近端2道、遠端1道后剪斷，殘端闌尾黏膜予以電凝鉤燒灼。也可使用可吸收生物夾或者Hem-o-lock(L或XL)夾閉，遠端用鈦夾夾閉后電鉤凝斷。另外于根部做“8”字縫合加漿肌層荷包包埋。闌尾根部較粗可直接以線型切割吻合器處理闌尾根部。對于殘端壞疽、封閉困難者，置入蕈型管做回盲部造瘺。闌尾從10 mm Trocar取出，若取出困難則用剪刀或超聲刀分離系膜后分別取出，若仍有困難，可導(dǎo)入標(biāo)本帶，將闌尾分段拉出或者擴張拉至Trocar處，取出標(biāo)本。若腹腔內(nèi)膿液較多,則需沖洗腹腔并放置引流管。(4)在3孔法的操作情況下不能顯露，需要在左側(cè)腹直肌外側(cè)緣平臍處做5 mm切口，置Trocar放入扇形顯露器，協(xié)助顯露。

2 結(jié) 果

本組342例患者，中轉(zhuǎn)開腹4例。其中妊娠24周合并闌尾炎1例；闌尾周圍膿腫分離時損傷回腸1例；肥胖患者腹腔內(nèi)腸管擴張明顯導(dǎo)致顯露困難1例；術(shù)中意外損傷系膜血管1例。術(shù)中具體情況見表1。術(shù)后戳孔感染3例，局限性腹腔感染2例，均住院7～9 d后治愈出院，其余患者術(shù)后2～7 d出院，平均4.2 d。

表1 術(shù)中具體情況

3 討 論

盡管首例LA的實施近30年，但應(yīng)用卻不廣泛，LA術(shù)中會遇到許多復(fù)雜的情況，處理非常困難，甚至導(dǎo)致嚴重損傷。如果從手術(shù)的體位、Trocar選擇到闌尾系膜血管以及殘端處理等各方面總結(jié)，使LA手術(shù)技巧不斷提高，LA就可以廣泛應(yīng)用。

3.1手術(shù)體位的選擇 所有的體位均需右側(cè)升高15°～20°，腳端升高15°～30°，便于將腸管拉至左側(cè)腹及上腹部，顯露回盲部較容易。本組56例患者取Trenbelenberg位[2]；154例(45%)屈膝較不便，采用改良Trenbelenberg位(即不屈膝)。本組132例(36%)選擇膀胱截石位，顯露盆腔以及右側(cè)髂窩優(yōu)于前兩者，同時術(shù)者可在兩腿之間操作，對于闌尾穿孔化膿者腹腔沖洗較好[3]。

3.2操作孔的選擇 單孔法需要單孔腹腔鏡。2孔法適用于系膜游離，容易拉出闌尾。3孔法最常用，本組有312例(91%)選擇3孔法。作者根據(jù)闌尾系膜方向選擇：(1)選右側(cè)腹腹直肌外緣臍平面上2 cm做主操作孔，恥骨聯(lián)合上方5 cm做輔助操作孔，對盲腸后位闌尾操作方便；(2)在左下腹反麥?zhǔn)宵c處置入10 mm Trocar，右側(cè)臍內(nèi)側(cè)韌帶與臍外側(cè)韌帶之間、恥骨聯(lián)合上4 cm體表投影處置入5 mm Trocar。該方式對回腸前、后位、盆位較好。對于肥胖者、腹腔粘連較重者或者需要處理合并癥者選用4孔法或5孔法。

3.3手術(shù)區(qū)的暴露 在患者肥胖、腸管擴張、闌尾粘連包裹等情況時暴露困難。肥胖患者通過調(diào)整體位(右側(cè)升高和臀部升高)解決。腸管擴張者需另置一Trocar，導(dǎo)入一個扇形顯露器。闌尾粘連包裹者，沿著回盲部結(jié)腸帶仔細分離大網(wǎng)膜后或側(cè)腹膜，能夠顯露闌尾。

3.4闌尾及其系膜的游離 炎癥較輕時容易游離。亞急性闌尾炎時，闌尾及其系膜與周圍腸管致密粘連，需要仔細分離，最大限度地減少副損傷，必要時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；系膜充血水腫明顯者，牽拉時容易撕裂血管，導(dǎo)致出血，不易處理?？墒褂秒娔?、絲線結(jié)扎、夾閉法、超聲刀等方法。電凝法有單極和雙極電凝法，Davila等[4]認為單極電凝安全、快速，不增加風(fēng)險和并發(fā)癥。本組2例(1%)使用單極電鉤處理滿意，術(shù)后無出血等并發(fā)癥。雙極電凝被認為是最經(jīng)濟可靠的方法[5]，但要求電凝空間較大。絲線結(jié)扎法對于術(shù)者要求較高。夾閉法較簡便，有扣鎖功能，夾閉效果最滿意。本組120例用Hem-o-lock，51例用生物夾，103例用鈦夾，均無并發(fā)癥出現(xiàn)。用超聲刀可直接凝斷系膜，得到越來越多術(shù)者的偏愛。

3.5闌尾根部及殘端的處理 Karla和Zucker[1]認為經(jīng)典的2-0絲線荷包縫合和“Z”縫合都是可行的，但是內(nèi)翻沒有必要。內(nèi)鏡下一次性切割縫合器處理闌尾殘端有其安全的一面，節(jié)約了手術(shù)時間且未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，但費用較昂貴。最常用的是夾閉法，Rickert等[6]認為雙臂鎖扣鈦夾能夠比較滿意、安全處理殘端。生物夾和Hem-o-lock有鎖扣功能，本組Hem-o-lock 152例、生物夾32例殘端處理非常滿意。另外，套扎器或自制套扎圈也是不錯選擇。如果夾閉闌尾根部不滿意，可在近端用絲線結(jié)扎或絲線縫扎。根部壞疽、回盲部周圍水腫明顯時，上述方法均難奏效，可置蕈型管引流。本組有2例(1%)引流，術(shù)后未發(fā)生糞漏及其他并發(fā)癥，術(shù)后1個月拔管治愈。對于外翻的黏膜由電凝燒灼處理即可。

3.6標(biāo)本取出方法 大多數(shù)可直接從操作孔取出，本組213例(63%)直接取出。若標(biāo)本過大取出困難，首選在腔內(nèi)緊貼闌尾將系膜剪下，將系膜與闌尾分別取出，本組有119例(35%)順利取出。若闌尾管徑仍過粗，則選用標(biāo)本袋取出。盡量避免取出過程中包裝袋破裂污染切口。若標(biāo)本袋在腹腔內(nèi)已經(jīng)污染，需要更換。本組6例(2%)，術(shù)后未出現(xiàn)戳孔感染。另外，也可擴大操作孔取出闌尾。

3.7妊娠合并闌尾炎的處理 腹腔鏡手術(shù)是首選方法[7]。但有研究結(jié)果顯示LA手術(shù)風(fēng)險高于OA[8]。原則上妊娠3個月前的子宮不妨礙暴露，推薦是使用OA[1]。本組有2例患者，其中1例由于妊娠24周腹腔鏡顯露困難而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，1例12周經(jīng)腹腔鏡順利切除闌尾，7 d后患者順利出院。

術(shù)中并發(fā)癥最常見意外損傷，常見損傷的腸管以及系膜血管，少見的有右側(cè)精索動脈[9]和右側(cè)輸尿管，本組有1例損傷回腸系膜血管，無法在腔鏡下處理而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。隨著腹腔鏡闌尾切除技術(shù)的不斷提高和經(jīng)驗的積累，只要掌握了LA的手術(shù)技巧，善于探索、不斷總結(jié)、靈活處理、把握好中轉(zhuǎn)的指針，是可以安全可靠地完成手術(shù)，并且可以最大程度地減少并發(fā)癥。

[1]Karla A，Zucker.Surgical Laparoscopy[M].2nd.Phialdelphia：Lippincott Williams & Wilkins，2001：229-236.

[2]中華醫(yī)學(xué)會外科分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.腹腔鏡闌尾切除術(shù)常規(guī)[J].腹腔鏡外科雜志，2006，11(4)：359-360.

[3]Hussain A，Mahmood H，Nicholls J，et al.Prevention of intra-abdominal abscess following laparoscopic appendicectomy for perforated appendicitis:a prospective study[J].Int J Surg，2008，6(5)：374-377.

[4]Davila D，Russek K，Morris E，et al.Laparoscopic appendectomy：vascular control of the appendicular artery using monopolar cauterization versus clips[J].J Laparoendosco Advan Sur Tech，2012，22(2)：165-167.

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