李 燁，湯 潔，胡 勇，趙勝豪，黎清波，彭永海

(湖北省武漢市普愛醫(yī)院西區(qū)骨三科 430034)

急性滑脫性髕股關(guān)節(jié)撞擊綜合征(acute patellofemoral joint impingent syndrome)，是指因各種原因?qū)е碌南リP(guān)節(jié)急性屈曲外翻時，髕骨內(nèi)側(cè)面與股骨外側(cè)髁相互撞擊或擠壓而產(chǎn)生的一系列膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的損傷，嚴重者可導致髕骨脫位或半脫位[1-2]。既往通過追問病史、查體及膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片進行診斷容易漏診、誤診，且無法正確判斷損傷程度；同時對該病的治療也存在一定的爭議，外固定保守治療有較高的再脫位發(fā)生率[3-4]，常規(guī)切開手術(shù)治療創(chuàng)傷較大不適于損傷較輕的患者。近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的廣泛開展，為急性滑脫性髕股關(guān)節(jié)撞擊癥的診療提供了更為廣闊的空間。本院自2006年起，采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)診治急性滑脫性髕股關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者19例，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 全組19例，共21膝，全部患者均為2006年8月至2009年12月于本院住院治療的膝關(guān)節(jié)急性扭傷患者。其中女15例，男4例；左膝12例，右膝9例。年齡18～31歲，平均(25.61±6.42)歲。病程2～11 d，平均(6.27±3.83)d。其中運動傷15例，不慎滑倒傷4例。入院時主要癥狀：全部患者受傷后均出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)局部疼痛、紅腫、活動受限，17例膝扭傷后出現(xiàn)髕骨向外側(cè)脫位，后自行復位14例，手法復位3例。入院時查體：患膝均有不同程度的關(guān)節(jié)腫脹，脫位恐懼試驗(+)，浮髕試驗(+)，股骨外側(cè)髁和髕骨內(nèi)側(cè)緣壓痛(+)。測量Q角值為：男性9°～15°，平均(11.61°±4.27°)；女性13°～20°，平均(16.24°±6.43°)。全部患者術(shù)前均行MRI檢查，髕股關(guān)節(jié)骨損傷時MRI表現(xiàn)為T1加權(quán)像呈低信號，TSHIRT及STIR呈高信號，本組11例術(shù)前MRI考慮髕股關(guān)節(jié)間隙內(nèi)存在撕裂的骨折塊；髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷時MRI表現(xiàn)為局部軟骨缺損、連續(xù)性中斷、軟骨層次模糊及腫脹或信號出現(xiàn)異常(T1加權(quán)像呈低信號，STIR呈高信號)，本組全部患者術(shù)前MRI考慮不同程度的軟骨損傷(圖1～4)；髕股關(guān)節(jié)支持帶損傷MRI表現(xiàn)可分為3度[5-6]：Ⅰ度為TSHIRT提示支持帶周圍呈高信號改變，支持帶本身邊緣模糊，但形態(tài)連續(xù)；Ⅱ度表現(xiàn)為支持帶變細或斷續(xù)，支持帶周圍及中間條帶樣高信號改變；Ⅲ度表現(xiàn)為支持帶整體形態(tài)不清，中間彌漫高信號。本組患者MRI檢查提示Ⅰ度支持帶損傷4膝，Ⅱ度11膝，Ⅲ度6膝。

1.2手術(shù)方法 腰硬聯(lián)合麻醉，生效后，采用膝關(guān)節(jié)標準前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)入路。進入關(guān)節(jié)腔后先探查關(guān)節(jié)內(nèi)各腔室并行清理術(shù)，后根據(jù)具體情況選擇進一步手術(shù)方式。關(guān)節(jié)內(nèi)探查及清理術(shù)：從標準入路進入關(guān)節(jié)腔后，順序探查關(guān)節(jié)內(nèi)各腔室，邊探查邊清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血及血凝塊，詳細了解關(guān)節(jié)內(nèi)組織損傷情況。生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，視野清晰后清除游離骨折碎片及軟骨碎屑，修整影響關(guān)節(jié)面平滑的破損半月板及挫傷的軟骨面。內(nèi)側(cè)支持帶縫合術(shù)：自膝前內(nèi)入口進鏡入關(guān)節(jié)腔，探查找到內(nèi)側(cè)支持帶裂傷部位，硬膜外穿刺針從支持帶裂傷部位與髕骨內(nèi)側(cè)緣之間插入關(guān)節(jié)腔，抽出針芯，將對折成襻PDS-Ⅱ線從套管內(nèi)引入關(guān)節(jié)腔作為引導線；于支持帶裂傷部位內(nèi)側(cè)用同樣方法向關(guān)節(jié)內(nèi)置入單根PDS-Ⅱ線，從前外側(cè)入口置入直鉗輔助將單根PDS-Ⅱ線穿入引導線襻內(nèi)，回抽引導線把單根PDS-Ⅱ線拉出關(guān)節(jié)腔。用硬膜外穿刺針于皮下做隧道并將PDS-Ⅱ線兩端自同一皮膚出口引出，鏡下監(jiān)視收緊并于皮下打結(jié)。根據(jù)裂傷程度縫合2～3針。外側(cè)支持帶松解：從前內(nèi)側(cè)入路向關(guān)節(jié)腔內(nèi)置入關(guān)節(jié)鏡，從前外側(cè)入路置入射頻等離子刀，于關(guān)節(jié)鏡直視下由近端向遠端將外側(cè)支持帶深面的斜行的表淺層、橫行纖維層及滑膜一并離斷，直至顯露皮下脂肪。檢查髕骨內(nèi)、外側(cè)活動度，與對側(cè)或術(shù)前對比，如髕骨可向內(nèi)側(cè)推移超過1.5 cm、并向外翻轉(zhuǎn)達45°，則考慮松解較充分。對于髕股關(guān)節(jié)不匹配、Q角>20°的患者可同時行脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)、下移位術(shù)。

圖1 髕骨下部關(guān)節(jié)軟骨局限性缺損，可見游離骨軟骨碎片影(箭頭所示)，髕骨內(nèi)下部骨質(zhì)呈片狀異常信號改變，關(guān)節(jié)囊內(nèi)為血性積液

圖2 股骨外髁骨挫傷表現(xiàn)為股骨外髁前外側(cè)緣皮質(zhì)下骨質(zhì)呈片狀異常信號改變，關(guān)節(jié)囊內(nèi)為脂肪血性積液，可見分層表現(xiàn)(脂-液平)

1.3術(shù)后處理 術(shù)畢向膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射2支玻璃酸鈉液預防粘連，術(shù)中無需在關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置引流管。術(shù)后24 h內(nèi)抗炎治療，并依據(jù)術(shù)式及術(shù)后具體情況制訂康復計劃。對于髕骨無脫位且術(shù)前、術(shù)中確定支持帶損傷較輕者，伸直位可調(diào)式支具固定3周，術(shù)后1周開始股四頭肌及脛前肌等長鍛煉，術(shù)后3周開始膝關(guān)節(jié)屈伸練習，術(shù)后6周可于支具保護下開始負重練習。支持帶損傷較嚴重者，膝關(guān)節(jié)屈伸練習推遲到術(shù)后6周，術(shù)后8周支具保護下負重練習。

1.4術(shù)后隨訪 術(shù)后1、3、6、12個月門診隨訪，全部19例患者均按要求獲得門診隨訪。

圖3 關(guān)節(jié)鏡下見髕骨內(nèi)側(cè)面Ⅳ型損傷

圖4 關(guān)節(jié)鏡下見股骨外髁Ⅴ型損傷

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)及住院情況 本組3膝行單純清理術(shù)；1膝行清理術(shù)加外側(cè)支持帶松解術(shù)；9膝行清理術(shù)加髕骨內(nèi)側(cè)支持帶縫合術(shù)；8膝行清理術(shù)加髕骨內(nèi)側(cè)支持帶縫合術(shù)加外側(cè)支持帶松解術(shù)。12例患者共于關(guān)節(jié)腔內(nèi)取出撕裂的骨折塊17枚。探查時關(guān)節(jié)內(nèi)積血量40～90 mL，平均(67.28±18.72)mL。全部患者均未發(fā)生血管、神經(jīng)損傷和感染等并發(fā)癥，無術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)出血而再次手術(shù)者。住院時間9～17 d，平均(11.37±5.43)d。

2.2術(shù)后功能恢復情況 隨訪期1年，全部患者隨訪期內(nèi)未再發(fā)生髕骨脫位，負重練習后無脫位恐懼感，術(shù)后12個月隨診時關(guān)節(jié)活動度均能恢復正常，18例患者術(shù)后12個月隨診時能恢復到受傷前的運動水平，僅1例雙膝關(guān)節(jié)均嚴重損傷者術(shù)后運動水平受到影響，但不影響日常生活。采用Lysholm臨床評分系統(tǒng)對膝關(guān)節(jié)功能進行評估，優(yōu)17膝，良3膝，可1膝，優(yōu)良率95.2%。7例患者術(shù)后早期髕骨內(nèi)側(cè)有牽拉感，經(jīng)負重訓練癥狀很快消失；2例患者術(shù)后1個月因鍛煉不足，出現(xiàn)股四頭肌萎縮，后經(jīng)加強鍛煉恢復正常。

3 討 論

3.1急性滑脫性髕股關(guān)節(jié)撞擊綜合征的診斷 急性滑脫性髕股關(guān)節(jié)撞擊綜合征多見于運動或突然滑倒時膝關(guān)節(jié)屈曲并劇烈內(nèi)旋外翻時，此時因髕骨迅速向外側(cè)移位，髕骨嵴及髕骨內(nèi)下部與股骨外髁前部產(chǎn)生劇烈摩擦、擠壓、撞擊，同時內(nèi)側(cè)支持帶由于急劇移位，造成不同程度的損傷，以上因素導致髕股關(guān)節(jié)骨、軟骨損傷及髕骨向外側(cè)脫位[7]。患者就診時多主訴運動或滑倒時患膝劇烈疼痛，并因無法負重而倒地。因多數(shù)患者于受傷后曾伸直膝關(guān)節(jié)，髕骨已自行復位，故來就診時無髕骨脫位體征，僅有不同程度的關(guān)節(jié)腫脹、股骨外側(cè)髁和髕骨內(nèi)側(cè)緣壓痛、脫位恐懼試驗(+)、浮髕試驗(+)等體征，膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片也無髕骨脫位征象。故髕骨有無脫位及膝關(guān)節(jié)X線片對該病的診斷價值不高。臨床醫(yī)師應主要根據(jù)患者受傷時典型癥狀及比較特定的體征進行初步診斷。近期的文獻[5-6,8-9]報道因MRI檢查能清晰顯示髕股關(guān)節(jié)骨、軟骨及內(nèi)側(cè)支持帶的損傷程度，能較好地起到協(xié)助診斷作用，故對通過詢問病史及查體后初步診斷為急性滑脫性髕股關(guān)節(jié)撞擊綜合征的患者，應常規(guī)進行膝關(guān)節(jié)MRI檢查，以便進一步確定診斷并明確損傷程度。而隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，為臨床醫(yī)師提供了在微創(chuàng)情況下對膝關(guān)節(jié)疾病進行即診即治的有效手段。關(guān)節(jié)鏡因可在直視下更清晰地觀察關(guān)節(jié)內(nèi)骨、軟骨及髕內(nèi)側(cè)支持帶、十字韌帶損傷情況，故應作為該病診斷的金標準。

3.2手術(shù)指征及手術(shù)時機的選擇 急性滑脫性髕股關(guān)節(jié)撞擊綜合征既往多采用石膏或支具固定膝關(guān)節(jié)行保守治療。但臨床報道復發(fā)性髕骨脫位發(fā)生率很高，反復的髕骨脫位可引起骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。Maenpaa等報道了對100例患者進行保守治療，隨訪期內(nèi)髕骨再脫位發(fā)生率高達44%，另19%的患者存在半脫位或膝關(guān)節(jié)長期疼痛，完全治愈率僅37%。故對于該病，目前認為凡具有髕骨脫位或再脫位危險的均為手術(shù)指征。對于有手術(shù)指征的患者均應盡早安排手術(shù)治療。無髕骨脫位及多數(shù)髕骨半脫位病例可于受傷之后1周內(nèi)手術(shù)，以阻止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，縮短康復期；對于部分脫位型但關(guān)節(jié)腫脹較輕的病例也可于1周內(nèi)手術(shù)，盡快清除創(chuàng)傷引起的骨、軟骨碎片，可有效減少繼發(fā)性損傷的發(fā)生；而對于膝關(guān)節(jié)腫脹明顯、關(guān)節(jié)活動受限的嚴重脫位及半脫位型病例可于傷后用支具固定膝關(guān)節(jié)1～3周，待腫脹消退屈膝功能恢復后再行手術(shù)，以避免術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)僵直。

3.3手術(shù)方法的選擇 對于急性滑脫性髕股關(guān)節(jié)撞擊綜合征的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療需根據(jù)術(shù)前癥狀體征、MRI檢查結(jié)果及術(shù)中關(guān)節(jié)鏡所見具體情況來確定。單純清理術(shù)適用于髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定、內(nèi)側(cè)支持帶Ⅰ度損傷的無脫位型病例。其主要目的是探查關(guān)節(jié)受損情況，明確診斷，并盡早清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血，以縮短康復期。本組3例內(nèi)側(cè)支持帶Ⅰ度損傷且受傷后無髕骨脫位的患者進行了單純清理術(shù)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復較快，術(shù)后3個月復查時Lysholm臨床評分均達到95分以上。清理術(shù)加外側(cè)支持帶松解術(shù)多用于內(nèi)側(cè)支持帶Ⅰ度損傷的半脫位型病例，不修補內(nèi)側(cè)支持帶，僅部分松解外側(cè)支持帶即能糾正髕骨的位移。目前，很多學者[10]認為關(guān)節(jié)鏡下松解外側(cè)支持帶，具有操作簡單、創(chuàng)傷輕、恢復快等優(yōu)點。清理術(shù)加髕骨內(nèi)側(cè)支持帶縫合術(shù)適用于部分內(nèi)側(cè)支持帶Ⅰ～Ⅱ度損傷的半脫位型病例，僅通過修補內(nèi)側(cè)支持帶即能糾正髕骨的位移。本組9例患者進行了該術(shù)式，均取得了較好療效。術(shù)后3個月復查時Lysholm臨床評分均達到90分以上。清理術(shù)加內(nèi)側(cè)支持帶縫合術(shù)加外側(cè)支持帶松解術(shù)適用于多數(shù)脫位型及半脫位病例。通過內(nèi)側(cè)支持帶的縫合及外側(cè)支持帶的松解來糾正髕骨的位移，兩者的協(xié)同作用可使髕股關(guān)節(jié)更穩(wěn)定，本組8例內(nèi)側(cè)支持帶損傷較重的病例均采用了此種術(shù)式，術(shù)后僅1例功能恢復欠佳。此外，尚有脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)[11]，適用于髕骨脫位及半脫位嚴重及股骨滑車發(fā)育異常的病例，對于以上情況內(nèi)側(cè)支持帶縫合術(shù)加外側(cè)支持帶松解術(shù)有時仍不能將髕骨復位，則需將股四頭肌內(nèi)側(cè)頭向外、向下推進縫合或(和)脛骨結(jié)節(jié)向下、向內(nèi)移位，才能將髕骨較好地復位于股骨滑車內(nèi)。

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