陳 煜，陳偉高，李劍琴

(1.江西省腫瘤醫(yī)院骨科，南昌 330029；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，南昌 330006)

惡性黑色素瘤是一種高度惡性腫瘤，小腿和足部是黑色素瘤好發(fā)部位之一，手術(shù)切除是目前治療的主要手段之一[1-2]，術(shù)后缺損是骨科臨床常見的難題。江西省腫瘤醫(yī)院自2000年1月至2011年11月使用小腿內(nèi)側(cè)皮瓣植皮和游離植皮修復(fù)小腿和足部惡性黑色素瘤術(shù)后缺損的58例患者，比較臨床治療效果。

1 資料與方法

1．1一般資料 本組58例患者，其中男19例，女39例；年齡26～72歲，平均45歲。均為臨床分期Ⅰ～Ⅲ期患者，左足22例，左小腿9例，右足19例，右小腿8例。病程1～21個(gè)月，平均9.7個(gè)月。腫瘤大小(2×1．5)cm～(8×7)cm，術(shù)后軟組織缺損面積(5×4)cm～(14×13)cm。采用小腿內(nèi)側(cè)帶蒂皮瓣植皮23例，游離植皮35例。

1．2治療方法 對(duì)惡性黑色素瘤患者按照美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南惡性黑色素瘤治療原則，切除腫瘤及其周圍皮膚軟組織，距腫瘤邊緣1～3 cm做切口，切開皮膚、皮下脂肪至深筋膜深層，將腫瘤完整切除，完整切除皮膚、皮下脂肪和深筋膜，部分切除骨膜,創(chuàng)面徹底止血、沖洗后，用鹽水紗布覆蓋保護(hù)。游離植皮：取大腿全厚皮片,切取后剪除附著的脂肪組織，修剪游離皮片，去除皮片下方的脂肪組織。將皮片覆蓋于創(chuàng)面上，用絲線先縫合兩對(duì)角，然后做間斷縫合，留幾對(duì)長(zhǎng)線作打包用。擠出皮下積血，用凡士林紗布重疊于皮片上，打包結(jié)扎后適當(dāng)加壓包扎。小腿內(nèi)側(cè)皮瓣植皮手術(shù)方法：順行轉(zhuǎn)移時(shí)皮瓣旋轉(zhuǎn)軸位于腓動(dòng)脈起始部；逆行轉(zhuǎn)移旋轉(zhuǎn)軸位于內(nèi)踝后上緣。以逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)足跟創(chuàng)面為例，在內(nèi)踝后上緣標(biāo)明皮瓣旋轉(zhuǎn)軸“o”點(diǎn)，根據(jù)“o”點(diǎn)至創(chuàng)面最遠(yuǎn)端距離標(biāo)明皮瓣最遠(yuǎn)點(diǎn)“a”，以脛骨內(nèi)側(cè)緣為軸設(shè)計(jì)皮瓣，標(biāo)明近側(cè)切口線(圖1)。先作蒂部切口，切開深筋膜，在比目魚肌與趾長(zhǎng)屈間隙顯露脛后動(dòng)靜脈及脛神經(jīng)，將脛后動(dòng)靜脈與脛神經(jīng)小心分開。作皮瓣前緣切口，緊貼脛骨內(nèi)側(cè)緣。暫時(shí)縫回皮瓣，作皮瓣后緣切口達(dá)深筋膜下，為避免損傷經(jīng)肌間隙發(fā)出的皮支血管，應(yīng)帶上比目魚肌膜，在肌膜下向前游離皮瓣直至比目魚肌與趾長(zhǎng)屈肌間隙。確認(rèn)脛后血管進(jìn)入皮瓣后，緊貼脛骨內(nèi)緣骨嵴切開深筋膜，使前后切口在小腿內(nèi)側(cè)肌間隙處會(huì)師。在皮瓣近側(cè)用血管夾阻斷脛后動(dòng)靜脈血流5～10 min，如足和皮瓣血供良好，方可切斷近側(cè)血管，形成以遠(yuǎn)側(cè)脛后動(dòng)靜脈為血管蒂的小腿內(nèi)側(cè)島狀皮瓣。通過(guò)皮下隧道(或)明道將皮瓣移至受區(qū)。隧道要寬松，防止血管蒂卷曲、扭轉(zhuǎn)。供區(qū)創(chuàng)面缺損用中厚皮片修復(fù)。石膏托外固定，術(shù)后臥床抬高患肢。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 皮瓣設(shè)計(jì)

2 結(jié) 果

58例患者術(shù)后切緣均為陰性，隨訪6個(gè)月至5年，平均隨訪29個(gè)月。小腿內(nèi)側(cè)皮瓣植皮23例中，存活21例，壞死1例，部分壞死1例，成活率91.3%，肢體功能恢復(fù)正常，創(chuàng)面無(wú)復(fù)發(fā)。游離植皮35例，存活17例，壞死8例，部分壞死10例，成活率48.6%。肢體功能較差。創(chuàng)面復(fù)發(fā)2例，后均行截肢手術(shù)。小腿內(nèi)側(cè)皮瓣植皮存活率明顯高于游離植皮，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見封3圖2～6。

3 討 論

惡性黑色素瘤是臨床上較為常見的惡性腫瘤之一，也是發(fā)病率增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤之一，年增長(zhǎng)率為3%～5%，多發(fā)于中老年人，女性多于男性[3]。臨床表現(xiàn)為腫塊染色、邊緣不整、表面不規(guī)則，有時(shí)在腫瘤周圍有小衛(wèi)星灶，破潰可形成黑色肉芽。早期惡性黑色素瘤經(jīng)外科擴(kuò)大切除術(shù)后95%～100%可治愈，一旦進(jìn)入快速生長(zhǎng)期，則預(yù)后差、死亡率高[4]?；颊邍?yán)格按照NCCN各期指南給予手術(shù)治療，術(shù)中應(yīng)完整切除皮膚、皮下脂肪及深筋膜，部分切除骨膜。

根據(jù)腫瘤切除原則及小腿和足部的解剖特點(diǎn)，惡性黑色素瘤切除后的創(chuàng)面直接縫合或減張縫合困難。小腿及足部惡性黑色素瘤術(shù)后最重要的是覆蓋創(chuàng)面，再次是盡可能改善外觀，還應(yīng)考慮行走功能。尤其是足底部軟組織缺損，因?yàn)樽愀控?fù)責(zé)支撐與行走，起負(fù)重和耐摩擦的作用，少數(shù)患者術(shù)后有深部組織的外露。皮瓣要求：應(yīng)足夠厚且保證外觀同足跟相似并耐摩擦；應(yīng)足夠?qū)挻?，血供豐富能夠保證創(chuàng)面無(wú)張力縫合；皮瓣靜脈回流應(yīng)通暢能夠防止術(shù)后水腫等，因此，采用小腿內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面是較好的選擇。游離皮片移植修復(fù)因皮片穩(wěn)定性差，不耐磨、不耐壓，無(wú)感覺，臨床效果欠佳[5]。本組小腿內(nèi)側(cè)皮瓣植皮與游離植皮相比，壞死率明顯降低，因而慎用游離植皮瓣移植。游離植皮壞死率高的原因主要是植皮創(chuàng)面出血和創(chuàng)面感染。因此，在植皮手術(shù)中應(yīng)仔細(xì)止血,同時(shí)注意預(yù)防感染。

小腿內(nèi)側(cè)皮膚的營(yíng)養(yǎng)血管主要來(lái)自隱動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈肌間隙支及脛前動(dòng)脈的內(nèi)踝前動(dòng)脈等，它們相互吻合成明顯的血管鏈，位于淺筋膜內(nèi)的整個(gè)血管鏈為真性吻合，可以看似為一條完整的動(dòng)脈[6]。小腿內(nèi)側(cè)皮瓣是以脛后動(dòng)脈皮支為血供的皮瓣。小腿內(nèi)側(cè)皮瓣的脛后動(dòng)脈及其皮支解剖部位恒定，皮瓣血供可靠，手術(shù)成功率高。脛后動(dòng)脈逆行皮瓣可設(shè)計(jì)較大面積，且術(shù)后皮瓣外觀同足跟較接近，患者容易接受[7]。小腿內(nèi)側(cè)皮瓣成活的關(guān)鍵，是在確保脛后動(dòng)脈進(jìn)入皮瓣的同時(shí)，盡量將其更多的皮支包含在皮瓣內(nèi)。術(shù)中注意：皮瓣制作后，應(yīng)該特別小心保護(hù)，不要隨意撥弄、牽拉。應(yīng)用溫?zé)猁}水紗布包好，然后制作通向供區(qū)的皮下隧道或明道。皮瓣與受區(qū)創(chuàng)緣縫合時(shí)，線結(jié)不要過(guò)緊，縫合不要過(guò)密，防止皮瓣邊緣血運(yùn)障礙，影響愈合。術(shù)后注意觀察皮瓣血運(yùn)情況，術(shù)后皮瓣可能會(huì)出現(xiàn)腫脹紫紅，如腫脹嚴(yán)重，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可針刺放血減負(fù)，必要時(shí)燈烤創(chuàng)面，以改善局部血液循環(huán)，如果出現(xiàn)皮瓣蒼白，皮溫降低，應(yīng)小心動(dòng)脈供血障礙，及時(shí)處理。

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