張承蕖，王學(xué)峰△，黃祖春，徐倫山

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 400016；2.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所神經(jīng)外科，重慶 400042)

近年來癲癇外科的發(fā)展為癲癇治療提供了新的方向，外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)是致癇區(qū)切除后癲癇發(fā)作消失[1]。為了達(dá)到這一目的，完整的術(shù)前評估必不可少，主要包括視頻腦電圖監(jiān)測(癲癇癥狀學(xué)和腦電圖分析)、神經(jīng)影像學(xué)檢查和神經(jīng)心理評估等。目前，癲癇癥狀學(xué)在癲癇術(shù)前評估中越來越受到重視，能為致癇區(qū)的定側(cè)和定位提供重要的臨床價值[2-3]，而自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀作為癲癇癥狀學(xué)中一大類重要征象，在癲癇術(shù)前評估中更是有非常重要的價值[4-5]。

癲癇患者由于大腦神經(jīng)元長期的癲癇樣放電導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，最終引起自主神經(jīng)系統(tǒng)不同程度的功能損害，其中心血管系統(tǒng)的異常表現(xiàn)頻繁發(fā)生[6-8]，如心動過速、心率變異性降低、心律失常、甚至癲癇性猝死(sudden unexpected death in epilepsy，SUDEP)，其中心率(heart rate，HR)變化在癲癇發(fā)作中是最常見的客觀體征。由于中樞自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)在大腦半球及各腦區(qū)間存在差異，其作用機(jī)制尚不清楚。本研究擬通過同步視頻-腦電-心電監(jiān)測記錄圍發(fā)作期的HR變化，分析HR變化與不同大腦半球和不同腦區(qū)起源的癲癇之間的關(guān)系，為其定側(cè)或定位提供臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 在本院就診的難治性癲癇患者38例，其中男26例，女12例，年齡3～45歲，平均(21±10.1)歲。無明顯陽性心血管病史及其他影響自主神經(jīng)系統(tǒng)的疾病史，除抗癲癇藥物以外不使用其它藥物。入院行常規(guī)心電圖檢查，各年齡階段的基礎(chǔ)HR正常，無明顯異常表現(xiàn)。所有患者經(jīng)頭顱MRI檢查，其中顳葉內(nèi)側(cè)信號或磁共振波譜分析異常15例，外傷后軟化灶8例，腦發(fā)育畸形10例，不明原因局限性腦萎縮2例，海綿狀血管瘤1例，2例無明顯陽性表現(xiàn)。

1.2方法 采用國際10-20導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)及雙通道心電記錄進(jìn)行同步視頻-腦電-心電監(jiān)測。監(jiān)測前3 d停用所有抗癲癇藥物，以排除藥物對HR的影響。所有患者均進(jìn)行完整的術(shù)前評估，選取發(fā)作初期無明顯劇烈運(yùn)動且能定側(cè)和定位的部分性發(fā)作共86次，其中18次繼發(fā)全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作(secondary generalized tonic-clonic seizure，sGTCS)。以放電開始前5 min的HR做為基礎(chǔ)HR，將圍發(fā)作期分為以下4期：(1)發(fā)作前期：放電開始前1～2 min；(2)發(fā)作初期：放電開始5 s內(nèi)；(3)發(fā)作期；(4)發(fā)作后期：按放電停止后5 min內(nèi)、5～30 min及30 min以上分為早期、中期和晚期。以HR升高或降低10%作為HR變化的尺度，發(fā)作類型以Luders等[9]提出的癲癇癥狀學(xué)分類為標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)作起始區(qū)分為顳葉和顳葉外起始區(qū)，分析各期HR變化與半球側(cè)別、不同腦區(qū)起始的發(fā)作以及發(fā)作期癥狀學(xué)間的關(guān)系。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)和方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1發(fā)作前期與發(fā)作初期HR變化的定側(cè)和定位價值

2.1.1發(fā)作前期HR變化與半球側(cè)別和不同腦區(qū)的關(guān)系 對38例癲癇患者的86次部分性發(fā)作進(jìn)行了分析。發(fā)作前期除2次(2.3%)發(fā)作出現(xiàn)HR降低以外，26/86(30.2%)HR升高，58/86(67.4%)HR無明顯變化，見表1。

2.1.2發(fā)作初期HR變化與半球側(cè)別和不同腦區(qū)的關(guān)系 測量放電開始5 s內(nèi)的HR變化，除1次發(fā)作出現(xiàn)HR降低以外，36/86(41.9%)HR升高，其余發(fā)作49/86(59.1%)HR無明顯變化。在HR升高和HR無明顯變化的兩組中，半球側(cè)別間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.55)。見表1。

在HR升高的發(fā)作中顳葉起始的發(fā)作明顯多于顳葉外起始的發(fā)作(P<0.01)，分別為28/36(77.8%)和8/36(22.2%)；而HR無明顯變化的發(fā)作中以顳葉外起始的發(fā)作占優(yōu)勢(P<0.01)，見圖1。

表1 發(fā)作前期與發(fā)作初期HR變化與半球側(cè)別和不同腦區(qū)間的關(guān)系(%)

P<0.01，HR升高組與HR不變組中不同發(fā)作起始區(qū)的比較。

2.2發(fā)作期HR變化與各種發(fā)作癥狀間的關(guān)系 觀察86次發(fā)作中主要的發(fā)作期癥狀有先兆、自動癥、偏轉(zhuǎn)發(fā)作和單側(cè)強(qiáng)直發(fā)作。86次發(fā)作中，所有出現(xiàn)sGTCS的發(fā)作，其發(fā)作期HR均明顯增高，為了排除sGTCS對HR的影響，本文對sGTCS出現(xiàn)以前的主要發(fā)作癥狀進(jìn)行了分析。5/86(5.8%)出現(xiàn)HR降低，均為自動癥，4次發(fā)作HR無明顯變化，余77/86(89.5%)HR較基礎(chǔ)HR明顯升高(升高幅度16%～172%)。

在HR升高的77次發(fā)作中，自動癥明顯多于其它發(fā)作類型(39/77，P<0.01)，其次為強(qiáng)直發(fā)作(23/77)，偏轉(zhuǎn)發(fā)作和先兆分別為13/77(16.9%)和2/77(2.6%)，見圖2。

從發(fā)作期HR升高的最大幅度來看，自動癥與先兆和偏轉(zhuǎn)發(fā)作比較，強(qiáng)直發(fā)作與先兆比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但自動癥與強(qiáng)直發(fā)作，強(qiáng)直發(fā)作與偏轉(zhuǎn)發(fā)作間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見圖3。

P<0.01，HR升高的發(fā)作中各種癥狀的組間比較。

a：P<0.05，與先兆和偏轉(zhuǎn)發(fā)作比較；b：P<0.05，與先兆比較。

2.3發(fā)作后期HR變化的分析 以腦電圖放電停止作為發(fā)作后期的標(biāo)志，分析放電停止后早期、中期和晚期的HR恢復(fù)情況，各組比例分別為49/86(57.0%)、13/86(15.1%)和24/86(27.9%)，3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

在早期恢復(fù)的49次發(fā)作中，半球側(cè)別、不同腦區(qū)起源的發(fā)作間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在中期和晚期恢復(fù)的發(fā)作中，HR恢復(fù)在顳葉起始的發(fā)作明顯晚于顳葉外起始的發(fā)作(P<0.05)，而半球側(cè)別間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

對晚期恢復(fù)的24次發(fā)作做了進(jìn)一步分析，18次出現(xiàn)sGTCS的發(fā)作HR恢復(fù)均延遲至晚期(P<0.05)。其余6次發(fā)作中，5次為自動癥，1次為強(qiáng)直發(fā)作。

表2 發(fā)作后各期HR恢復(fù)在不同半球側(cè)別和腦區(qū)間情況[n(%)]

3 討 論

癲癇癥狀學(xué)在癲癇術(shù)前評估中有重要意義，而心血管自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為癲癇癥狀學(xué)中一大類重要征象，能為癲癇的定側(cè)和定位提供有用的臨床價值。

本研究分析了38例難治性癲癇患者共86次部分性發(fā)作的圍發(fā)作期HR變化，HR升高在癲癇發(fā)作的各個時期均較常見，這與以往研究結(jié)果相符[10-12]，且有研究表明種族差異在發(fā)作期HR變化中存在不同[13]。因本組病例HR降低的發(fā)生率低，未做進(jìn)一步研究。

發(fā)作前期和發(fā)作初期患者常為無反應(yīng)階段或受發(fā)作期活動影響較小，因此，這兩個時期的HR變化能提示癲癇發(fā)作早期受累的大腦結(jié)構(gòu)，與發(fā)作側(cè)別和起始區(qū)密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，30.2%的發(fā)作HR升高早于腦電圖變化，41.9%在發(fā)作初期即出現(xiàn)HR升高，且在該兩期HR升高的發(fā)作中，顳葉起始的發(fā)作明顯多于顳葉外起始的發(fā)作(P<0.01)。而在發(fā)作初期HR無明顯變化的發(fā)作中，顳葉外起始的發(fā)作占明顯優(yōu)勢(P<0.01)。結(jié)果表明發(fā)作前期和發(fā)作初期HR升高有明顯的定位價值，支持顳葉起始的發(fā)作。這與以前的報道基本一致[14-15]，以往研究顯示島葉、顳葉皮層在心血管自主神經(jīng)調(diào)節(jié)中有重要作用。但本研究并未發(fā)現(xiàn)HR升高的定側(cè)價值。有研究者經(jīng)過皮層電刺激得出右側(cè)半球在交感神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)中有重要作用，而副交感神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)與左側(cè)半球有關(guān)[15-16]。但Britton[17]對發(fā)作期心動過緩綜合征進(jìn)行了研究，不支持左側(cè)半球與心血管副交感神經(jīng)活動有關(guān)的觀點(diǎn)。由此可見，半球側(cè)別對自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)機(jī)制復(fù)雜，至今尚無定論。本研究也未找出其相關(guān)的臨床證據(jù)。

本組病例分析了發(fā)作期HR變化與癥狀學(xué)間的關(guān)系，為排除發(fā)作期sGTCS對HR的影響，本文觀察了sGTCS出現(xiàn)以前的HR變化，89.5%出現(xiàn)HR明顯升高，其中自動癥明顯多于其它發(fā)作類型(P<0.01)。從發(fā)作期HR升高的最大幅度看，自動癥的HR升高幅度最大，但與強(qiáng)直發(fā)作間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。自動癥是顳葉內(nèi)側(cè)型癲癇最常見的發(fā)作期癥狀之一[18]，由此推斷發(fā)作期HR升高與顳葉內(nèi)側(cè)起始的發(fā)作密切相關(guān)。

對發(fā)作后期的HR恢復(fù)情況進(jìn)行分析，57.0%在早期即恢復(fù)基礎(chǔ)HR(P<0.01)，但早期恢復(fù)的發(fā)作在半球側(cè)別、不同腦區(qū)和發(fā)作類型間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對中、晚期恢復(fù)的發(fā)作進(jìn)行分析后可見顳葉起始的發(fā)作HR恢復(fù)明顯晚于顳葉外起始的發(fā)作。由于發(fā)作后期HR變化不能排除sGTCS的影響，本研究對18次出現(xiàn)sGTCS的部分性發(fā)作進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)所有發(fā)作的HR升高均持續(xù)到發(fā)作后晚期。由此推斷，大多未出現(xiàn)sGTCS的部分性發(fā)作能在放電停止后早期恢復(fù)基礎(chǔ)HR；從發(fā)作起始區(qū)來看，顳葉起始的發(fā)作可能是引起HR恢復(fù)延遲的因素之一；而從癥狀學(xué)來看，sGTCS可能是導(dǎo)致HR恢復(fù)延遲的主要癥狀學(xué)因素之一，其次為自動癥。

綜上所述，圍發(fā)作期HR升高在癲癇部分性發(fā)作中是最常見的心血管系統(tǒng)客觀征象之一。發(fā)作前期和發(fā)作初期的HR升高與顳葉起始的發(fā)作有關(guān)，但未發(fā)現(xiàn)其定側(cè)價值。發(fā)作期HR變化受發(fā)作類型影響明顯，自動癥是出現(xiàn)sGTCS前引起發(fā)作期HR升高的主要癥狀，因自動癥是顳葉內(nèi)側(cè)型癲癇最常見的癥狀之一，支持顳葉的定位價值。而顳葉起始以及sGTCS會引起HR恢復(fù)延遲，可能是導(dǎo)致癲癇患者發(fā)作后長期心血管自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂的原因之一。

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