于 和，孫冠男，劉 梅，王 芃

(天津市兒童醫(yī)院，天津 300074)

兒科門診處方合理用藥國際指標(biāo)分析與評(píng)價(jià)*

于 和，孫冠男，劉 梅，王 芃

(天津市兒童醫(yī)院，天津 300074)

目的:了解本院門診兒童藥物的使用情況，分析醫(yī)師處方的合理性，發(fā)現(xiàn)問題，則采取相關(guān)措施以促進(jìn)合理用藥。方法:收集本院2011年5—10月門診處方共4 612張，采用《醫(yī)療單位合理用藥調(diào)研方法與評(píng)價(jià)指標(biāo)》進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果:處方指標(biāo)中平均用藥品種數(shù)為2.90種，通用名使用率為100%，抗生素使用率為51.63%，注射劑使用率為23.61%，平均處方金額為103.19元。結(jié)論:本院門診用藥總體狀況良好，指標(biāo)處方的平均用藥品種數(shù)、通用名使用率、注射劑使用率等指標(biāo)基本合理。但仍存在一些問題，主要是抗生素使用率偏高，需進(jìn)一步采取干預(yù)措施。

門診，處方，合理用藥

世界衛(wèi)生組織(WHO)認(rèn)為，上市藥品有高達(dá)70%的浪費(fèi)，而不合理用藥又造成世界上1/3的患者死亡［1］。無論是從短缺的醫(yī)療資源來看，還是從不良的臨床治療效果來看，不合理用藥的代價(jià)都是巨大的。藥品不合理應(yīng)用問題，早已引起世界各國的密切關(guān)注。早在1993年，世界衛(wèi)生組織基本藥物行動(dòng)委員會(huì)與合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)(WHO/DPA/INRUD)合作編著了《醫(yī)療單位合理用藥調(diào)研方法與評(píng)價(jià)指標(biāo)》(SDUIs)，就為醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品的合理使用制定了系列調(diào)研指標(biāo)。

本院是華北地區(qū)規(guī)模較大的兒科三級(jí)甲等醫(yī)院，日均門診量4 400余人次，兒科藥物的臨床應(yīng)用情況具有一定的代表性。為了解本院門診兒童藥物的使用情況，分析醫(yī)師處方的合理性，筆者對(duì)本院的部分門診處方采用上述合理用藥國際指標(biāo)進(jìn)行了評(píng)價(jià)與分析。

1 資料與方法

1.1 分析對(duì)象 抽取本院2011年5—10月部分門診處方。每月選取2日，每天抽取1個(gè)綜合調(diào)配的窗口白班(7:30～15:00)調(diào)配的所有處方。

1.2 分析方法及數(shù)據(jù)處理 抽取2011年5—10月每個(gè)月的10日和25日的處方，12日共計(jì)4 612張。將抽取的處方按月分類，并在預(yù)先設(shè)計(jì)好的Excel表格中逐張逐項(xiàng)輸入，內(nèi)容包括:處方日期、臨床診斷、用藥品種數(shù)、應(yīng)用通用名的處方數(shù)、抗生素(有/無)及其金額、注射劑(有/無)及其金額、處方金額等，最后按月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。統(tǒng)計(jì)內(nèi)容有:①每月處方張數(shù);②處方用藥品種數(shù)，處方平均用藥品種數(shù)=(處方用藥總品種數(shù)/處方總張數(shù));③使用通用名的處方數(shù)，通用名使用率=使用通用名的處方數(shù)/處方總張數(shù)×100%;④應(yīng)用抗生素的處方數(shù)，抗生素使用率=應(yīng)用抗生素的病例數(shù)/處方總張數(shù)×100%;⑤應(yīng)用注射劑的處方數(shù)，注射劑使用率=應(yīng)用注射劑的病例數(shù)/處方總張數(shù)×100%;⑥抗生素金額，抗生素占全部藥費(fèi)比例=抗生素總金額/處方總金額×100%;⑦注射劑金額，注射劑占全部藥費(fèi)比例 =注射劑總金額/處方總金額 ×100%;⑧處方金額，處方平均金額(=處方總金額/處方總張數(shù))。

2 結(jié)果

本次分析結(jié)果顯示，處方指標(biāo)中平均用藥品種數(shù)為2.90種，通用名使用率為100%，抗生素使用率為51.63%，注射劑使用率為23.61%，抗生素占全部藥費(fèi)比例為21.81%，注射劑占全部藥費(fèi)比例為14.92%，平均處方金額為103.19元。見表1。

表1 2011年5—10月處方分析結(jié)果

3 討論

合理用藥就是以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識(shí)和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬?，其中包括藥物選擇正確、劑量適當(dāng)、給藥途徑適宜、聯(lián)合用藥合理。評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥是否合理是一項(xiàng)難度很大的工作。WHO通過專家論證法對(duì)發(fā)展中國家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品的合理利用制定了基本標(biāo)準(zhǔn)，處方指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為:平均用藥品種數(shù)為1.6～2.8種，通用名使用率為100%，抗生素使用率為20.0% ～26.8%，注射劑使用率為13.4% ～24.1%［2］。參考上述標(biāo)準(zhǔn)值，就本院本次分析的狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3.1 平均用藥品種數(shù)。表1所示此次調(diào)查結(jié)果平均用藥品種數(shù)為2.90種，這一結(jié)果稍高于WHO推薦的1.6～2.8種的指標(biāo)參考值，說明本院處方的用藥品種數(shù)偏多。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，用藥品種在4～5種的處方占有一定的比例。分析該原因可能是就診患兒家屬尤其是醫(yī)保患者要求多開藥，甚至認(rèn)為多種藥物同時(shí)服用效果更好。但實(shí)際上，使用較多種藥物不僅加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)增加不良反應(yīng)。有資料顯示，聯(lián)用2～5種藥品不良反應(yīng)發(fā)生率為5.2%;聯(lián)用6～10種為7.4%;11～15種為24.2%;16～20種為40%;21種以上不良反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)45%［3］。所以應(yīng)對(duì)醫(yī)師和患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕逃?，盡可能減少用藥品種數(shù)，建議單一用藥或二聯(lián)用藥。

3.2 通用名使用率。本次研究的處方中藥品通用名的使用率為100%，這表明本院在這方面的管理到位。藥品名稱的使用不統(tǒng)一，不僅給醫(yī)療工作帶來困難，增加不合理用藥的可能性，而且還不能保證患者的用藥安全。使用通用名，不僅有利于學(xué)術(shù)交流，便于醫(yī)院用藥管理，還可減少處方錯(cuò)誤、避免重復(fù)用藥、減少藥費(fèi)開支、確?；颊哒_用藥。

3.3 抗生素使用率。調(diào)查結(jié)果顯示，抗生素使用率為51.63%，遠(yuǎn)高于 WHO規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)(20.0% ～26.8%)，與僅為10.4%的發(fā)達(dá)國家的抗生素使用率［4］相比存在更大的差距。這說明醫(yī)師使用抗生素比較頻繁，本院在干預(yù)抗生素濫用問題上還存在問題，應(yīng)加大教育和管理力度。分析處方發(fā)現(xiàn)，所使用的抗生素類藥物主要集中于呼吸系統(tǒng)疾病、耳鼻喉炎癥、外傷、發(fā)熱等疾病，使用的抗生素主要為頭孢菌素類和大環(huán)內(nèi)酯類兩類。進(jìn)一步分析原因，發(fā)現(xiàn)與兒童?？漆t(yī)院本身的特點(diǎn)有關(guān)，許多患兒來院就有高熱或抽搐等癥狀，病情從患兒家長來看顯得較急或較重，而患兒多為獨(dú)生子女，患兒家長來醫(yī)院心情也特別急躁，不愿進(jìn)行或不愿配合許多相應(yīng)的檢查，只想盡快把藥用上，許多家長主動(dòng)要求使用抗菌藥物以求迅速改善病情，而醫(yī)師由于擔(dān)心出現(xiàn)醫(yī)療糾紛就經(jīng)常遷就家長，致使抗菌藥物使用率較高。

另外，表1數(shù)據(jù)顯示5—10月各月抗生素使用率呈現(xiàn)遞減的趨勢(shì)，尤其從7月份本院按《抗菌藥物分級(jí)管理辦法》進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)和醫(yī)師教育以后，抗生素使用率開始較大幅度下降。這說明對(duì)醫(yī)師的教育是很有效和十分必要的。如前文所述，使用的抗生素類藥物主要集中于呼吸系統(tǒng)疾病、耳鼻喉炎癥、外傷、發(fā)熱等疾病，要降低抗生素的使用率，應(yīng)主要從這幾個(gè)科室加強(qiáng)管理。

3.4 注射劑使用率。由表1可知，本院的注射劑使用率為23.61%，符合 WHO規(guī)定的參考值(13.4% ～24.1%)，但還屬于其中較高的范圍。說明本院的注射劑使用比較合理，但還需進(jìn)一步改進(jìn)。與抗生素的使用率偏高原因相同，由于兒童患者發(fā)病急、年齡小、依從性差、口服給藥比較困難等因素，某些家長出于希望患兒盡快好轉(zhuǎn)的想法而要求醫(yī)師使用注射劑治療。另外，兒童發(fā)病初期多進(jìn)行過自我藥療而癥狀沒有改善甚至有所加重，到醫(yī)院就診時(shí)為迅速控制癥狀而使用注射劑。盡管注射治療藥物起效快，但由于其直接進(jìn)入人體血液循環(huán)，容易增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，還可能造成醫(yī)源性感染和血源性疾病的傳播;注射劑的頻繁使用，使肌體處于開放狀態(tài)，易引起或增加感染、藥物不良反應(yīng)及耐藥性發(fā)生，尤其是兒童使用注射劑的情況不容忽視。曾有調(diào)查表明，在所有不良反應(yīng)的報(bào)告中，靜脈輸液方式給藥的病例占到所有病例的75%，明顯高于其他給藥方式［5］。因此，從安全合理用藥的角度出發(fā)，應(yīng)倡導(dǎo)口服給藥，改變注射劑的不合理使用現(xiàn)象，需要醫(yī)療體制改革、醫(yī)院用藥干預(yù)等多方面的努力。

3.5 平均處方金額。處方金額高低，可以從側(cè)面反映合理用藥情況。從表1的調(diào)查結(jié)果可知，本院的處方平均金額為103.19元，屬于比較高的水平。分析發(fā)現(xiàn)，有些藥物沒有兒童劑型，目前市場上流通的兒童制劑，主要有片劑、口服液、顆粒劑等，其中顆粒劑占比例較大，其他劑型都很少，針劑藥品尤為缺少。某些一支注射劑用1/4丟掉3/4的情況時(shí)有發(fā)生，造成浪費(fèi)。臨床上往往要將用于成人的劑型進(jìn)行改變后用于兒童，如將成人規(guī)格的片劑掰開或研成細(xì)粉;將膠囊內(nèi)容物倒出，將高濃度靜脈藥物制劑稀釋后使用，結(jié)果導(dǎo)致給藥劑量不準(zhǔn)及浪費(fèi)。結(jié)合疾病構(gòu)成分析發(fā)現(xiàn)，本院就診患兒多集中于肺炎、支氣管炎和腦系、腎臟、血液?？频确歉腥韭约膊?。因這些疾病的處方費(fèi)用均較高，故構(gòu)成處方平均金額相應(yīng)偏高。今后可通過重點(diǎn)培訓(xùn)，提高醫(yī)師在這些疾病上的診斷及處方能力，控制這些病的治療費(fèi)用。

調(diào)查結(jié)果綜合表明，作為兒童?？漆t(yī)院，以兒童的生理特性及用藥的特點(diǎn)為前提，本院門診處方用藥總體狀況良好，處方的平均用藥品種數(shù)、通用名使用率、注射劑使用率等指標(biāo)基本合理，但仍存在一些問題，主要是抗生素使用率偏高。防止濫用抗菌藥物，減緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)生，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，嚴(yán)格執(zhí)行抗生素藥物分級(jí)管理原則是本院必須加強(qiáng)的工作，杜絕抗生素濫用和越權(quán)使用，嚴(yán)格按抗生素的指征用藥，減低藥費(fèi)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為此，醫(yī)院還需加強(qiáng)宣傳和教育力度，糾正醫(yī)師的錯(cuò)誤用藥習(xí)慣，降低藥源性疾病的發(fā)生。在藥費(fèi)控制、抗菌藥物應(yīng)用、注射劑應(yīng)用等方面，兒童醫(yī)院更需要先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)、先進(jìn)的管理辦法及國家政策支持，全社會(huì)的共同努力，加大科學(xué)的改革創(chuàng)新及管理力度，學(xué)習(xí)發(fā)達(dá)國家的先進(jìn)技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)，使兒童醫(yī)院真正與國際接軌，實(shí)現(xiàn)更理想的用藥指標(biāo)，提高合理用藥水平，更好地為患者的健康服務(wù)。

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1006-5687(2012)04-0046-03

2012-05-04