孫 喆，李 潔，苗 軍

(天津市天津醫(yī)院，天津 300211)

依托考昔片聯(lián)合甲鈷胺注射液治療腰椎間盤(pán)突出癥的療效觀察*

孫 喆，李 潔，苗 軍

(天津市天津醫(yī)院，天津 300211)

目的:觀察依托考昔片聯(lián)合甲鈷胺注射液治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效。方法:126例腰椎間盤(pán)突出癥患者，隨機(jī)分為兩組。治療組60例，采用依托考昔片聯(lián)合甲鈷胺注射液治療，對(duì)照組66例，采用布洛芬緩釋膠囊治療。應(yīng)用VAS評(píng)分和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果:經(jīng)過(guò)2周的治療，兩組均取得良好治療效果。治療組 VAS評(píng)分由(7.3 ±3.3)分降至(2.5 ±1.5)分，ODI評(píng)分由(26.3 ±2.4)分降至(14.5 ±1.5)分;對(duì)照組VAS評(píng)分由(7.1 ±3.4)分降至(5.5 ±2.8)分，ODI評(píng)分由(25.1 ±2.5)分降至(19.5 ±1.8)分。治療組治療效果優(yōu)于對(duì)照組，且無(wú)明顯胃腸道等不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論:依托考昔聯(lián)合甲鈷胺對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥具有良好的治療效果，安全性好。

依托考昔，甲鈷胺，腰椎間盤(pán)突出

腰椎間盤(pán)突出癥(LDH)是指由于腰椎間盤(pán)脫水變性、纖維環(huán)破裂和髓核突出壓迫刺激相應(yīng)水平的一側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)出來(lái)的一系列癥狀和體征，是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，也是引起腰腿痛的主要原因，給患者帶來(lái)諸多痛苦［1］。腰椎間盤(pán)突出癥治療方法有非手術(shù)治療、微創(chuàng)手術(shù)治療和手術(shù)治療等三大類(lèi)，非手術(shù)治療包括藥物治療、牽引、理療和封閉等方法。這些治療方法均有各自的優(yōu)點(diǎn)和適應(yīng)癥，大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療均可好轉(zhuǎn)。本觀察采用依托考昔片聯(lián)合甲鈷胺注射液治療腰椎間盤(pán)突出癥，取得良好的治療效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 從2012年1—4月本院門(mén)診治療126例腰椎間盤(pán)突出癥患者，隨機(jī)分為兩組。治療組60例，男性35例，女性25例，年齡 20～65歲，平均45歲，病程5～21 d，發(fā)病部位腰4～5椎間盤(pán)40例，腰5～骶1椎間盤(pán)20例。對(duì)照組66例，男性36例，女性30例，年齡25～62歲，平均48歲，病程7～20 d，發(fā)病部位腰4～5椎間盤(pán)38例，腰5－骶1椎間盤(pán)28例。兩組性別、年齡、病程相似，一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著性差異，具有可比性(P＞0.05)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:①腰痛伴下肢放射痛;②受累棘突間旁側(cè)明顯壓痛;③患側(cè)下肢存在感覺(jué)障礙、肌力減退、腱反射減弱或消失;④直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性;⑤CT或MRI檢查可見(jiàn)有腰椎間盤(pán)突出影像。

排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有大小便障礙;②妊娠或哺乳期婦女;③并發(fā)急性腰扭傷、強(qiáng)直性脊柱炎、腫瘤等其他脊柱疾患;④近1個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)其他治療。

1.2 治療方法 治療組給予依托考昔片60 mg，口服，1次/d，甲鈷胺注射液(彌可保)500 μg，肌肉注射，1次/d。對(duì)照組給予布洛芬緩釋膠囊300 mg，口服，2次/d。兩組均予腰圍外固定，休息，治療時(shí)間2周。

1.3 評(píng)價(jià)方法 服藥前后采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)患者腰腿疼痛進(jìn)行評(píng)分，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)對(duì)患者社會(huì)活動(dòng)、功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。VAS評(píng)分為0～10分，0分無(wú)痛，3分以下有輕微的疼痛、能忍受，4～6分疼痛并影響睡眠、尚能忍受，7～10分有強(qiáng)烈的疼痛、疼痛難忍、影響食欲和睡眠。ODI評(píng)分分為疼痛程度、日?；顒?dòng)自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社會(huì)活動(dòng)和旅行共9項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分是0～5分，分?jǐn)?shù)越高功能越差，最差為45分。兩組均同時(shí)觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件，治療前和治療后兩組之間的VAS和Oswestry評(píng)分采用方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評(píng)分比較 治療前兩組VAS評(píng)分無(wú)明顯差異(P＞0.05)，治療后兩組均較術(shù)前疼痛評(píng)分明顯下降(P＜0.05)，治療組下降明顯，兩組相比差異具有顯著性(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1兩組治療前后VAS評(píng)分比較(±s)

表1兩組治療前后VAS評(píng)分比較(±s)

組別 治療前 治療后治療組7.3 ±3.3 2.5 ±1.5對(duì)照組7.1 ±3.4 5.5 ±2.8

2.2 兩組Oswestry評(píng)分比較 治療前兩組Oswestry評(píng)分無(wú)明顯差異(P＞0.05)，經(jīng)過(guò)2周藥物治療后，兩組評(píng)分下降明顯(P＜0.05)，治療組下降幅度明顯大于對(duì)照組，兩組差異具有顯著性(P＜0.05)。

表2兩組治療前后Oswestry評(píng)分比較(±s)

表2兩組治療前后Oswestry評(píng)分比較(±s)

組別 治療前 治療后治療組26.3 ±2.4 14.5 ±1.5對(duì)照組25.1 ±2.5 19.5 ±1.8

2.3 不良反應(yīng) 兩組均未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，僅對(duì)照組出現(xiàn)5例胃腸反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

3 討論

腰椎間盤(pán)突出癥最常見(jiàn)的癥狀為腰痛、下肢麻木和肌無(wú)力，95%的腰突癥患者有不同程度的腰痛，80%有下肢放射性疼痛，其中腰痛是腰椎間盤(pán)突出癥最常見(jiàn)的和最早出現(xiàn)的癥狀［2］。

目前認(rèn)為腰椎間盤(pán)突出癥引起的腰腿疼痛和下肢麻木無(wú)力主要有兩個(gè)方面的機(jī)制［3，4］。①機(jī)械性壓迫:突出、變性的髓核對(duì)鄰近的竇椎神經(jīng)、神經(jīng)根、馬尾、硬脊膜等產(chǎn)生壓迫與刺激，導(dǎo)致靜脈回流受阻，血流減少，進(jìn)一步增加水腫，從而增加了神經(jīng)根對(duì)疼痛的敏感性，這是引起腰腿痛的主要原因。但隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)機(jī)械性壓迫并不能解釋所有臨床表現(xiàn)。有些患者在影像學(xué)資料上可見(jiàn)椎間盤(pán)突出嚴(yán)重，壓迫明顯，而臨床癥狀輕微，一些患者臨床影像見(jiàn)椎間盤(pán)突出很輕微，但臨床癥狀疼痛卻很?chē)?yán)重，還有一些患者，雖然手術(shù)解除了機(jī)械性壓迫，但疼痛仍不緩解。表明神經(jīng)根機(jī)械壓迫并不是腰腿痛的唯一原因。②炎性反應(yīng):由于出生后髓核即處于纖維環(huán)內(nèi)，當(dāng)纖維環(huán)破裂、髓核突出后，釋放出許多化學(xué)性刺激物質(zhì)和糖蛋白等生物物質(zhì)，激發(fā)肌體的免疫排斥反應(yīng)，產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)，導(dǎo)致受累的神經(jīng)根發(fā)生炎癥反應(yīng)，神經(jīng)纖維異常放電增加，即使沒(méi)有突出髓核的直接壓迫，也會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛的癥狀。機(jī)械性壓迫和炎性刺激雙重作用，破壞了神經(jīng)纖維的正常新陳代謝，導(dǎo)致神經(jīng)功能損害，出現(xiàn)神經(jīng)纖維變性、郞飛結(jié)移位和髓鞘剝脫性改變等。手術(shù)切除突出的髓核是可以有效解除機(jī)械性壓迫，但如果不重視炎性反應(yīng)的治療，則影響治療效果。所以，臨床治療腰椎間盤(pán)突出癥所致的腰腿痛，需從解除機(jī)械性壓迫和消除炎性反應(yīng)兩方面著手。

在腰椎間盤(pán)突出癥的炎性反應(yīng)過(guò)程中，前列腺素是引起疼痛反應(yīng)的主要炎性介質(zhì)之一，前列腺素主要是由環(huán)氧化酶參與產(chǎn)生的。環(huán)氧化酶有環(huán)氧化酶－1(COX－1)和環(huán)氧化酶 －2(COX－2)兩種亞型。COX－1參與胃黏膜細(xì)胞保護(hù)和血小板聚集等前列腺素介導(dǎo)的正常生理功能，而COX－2主要參與炎性前列腺素的產(chǎn)生，引起疼痛、炎癥和發(fā)熱等。傳統(tǒng)的非選擇性非甾體抗炎藥，如布洛芬緩釋膠囊、雙氯芬酸鈉緩釋片，對(duì)COX－1和COX－2均有抑制作用，在有效抗炎、止痛的同時(shí)，還有可引起胃黏膜損傷和血小板聚集作用減弱等副作用。依托考昔是一種高選擇性環(huán)氧化酶－2抑制劑，通過(guò)抑制COX－2，減少炎性前列腺素和血栓素生成而發(fā)揮解熱、鎮(zhèn)痛的抗炎作用，而沒(méi)有非選擇性COX－1導(dǎo)致的胃腸道反應(yīng)，且不影響血小板的功能［5，6］。在本組病例中，依托考昔可以有效緩解髓核突出所引起的炎癥反應(yīng)，減輕神經(jīng)根水腫，改善微循環(huán)，從而緩解癥狀。依托考昔治療組并沒(méi)有出現(xiàn)不良反應(yīng)，而傳統(tǒng)的布洛芬緩釋膠囊對(duì)照組，雖然也有效緩解了疼痛，但有部分病例出現(xiàn)了胃腸道反應(yīng)。

在機(jī)械性壓迫和炎性反應(yīng)雙重作用下，神經(jīng)根正常新陳代謝受到破壞，導(dǎo)致神經(jīng)纖維變性、郞飛結(jié)移位和脫髓鞘等神經(jīng)受損的表現(xiàn)，因此促進(jìn)神經(jīng)纖維的修復(fù)也是腰椎間盤(pán)突出癥治療過(guò)程中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。研究表明，甲鈷胺具有促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)和鎮(zhèn)痛的雙重作用［7，8］。甲鈷胺是一種內(nèi)源性輔酶 B12，參與脊髓神經(jīng)元胸腺嘧啶核苷和蛋白質(zhì)的合成，可以促進(jìn)卵磷脂合成和神經(jīng)元髓鞘形成，促進(jìn)軸索內(nèi)輸送和突觸傳遞的恢復(fù)，促進(jìn)髓鞘和軸突再生，對(duì)神經(jīng)退變具有明顯抑制作用。另外，甲鈷胺可直接作用于感覺(jué)神經(jīng)軸索膜，抑制異常放電，阻斷疼痛刺激的傳導(dǎo)而起到鎮(zhèn)痛效果。因此，在本治療過(guò)程中，甲鈷胺注射液可促進(jìn)受損傷神經(jīng)纖維的修復(fù)，同時(shí)緩解患者的神經(jīng)性疼痛，與依托考昔聯(lián)合應(yīng)用，治療效果相輔相成，取得明顯好于單一應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥的治療效果。

綜上，腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)病具有機(jī)械性壓迫和炎性反應(yīng)雙重作用機(jī)理，治療需針對(duì)這兩方面同時(shí)進(jìn)行。采用依托考昔和甲鈷胺注射液聯(lián)合應(yīng)用，不僅可以有效地抑制炎性反應(yīng)，同時(shí)還可以促進(jìn)損傷神經(jīng)纖維的修復(fù)，促進(jìn)疾病的康復(fù)，具有良好的治療效果，值得推廣應(yīng)用。如果藥物治療妥當(dāng)，甚至可以使大多數(shù)患者免除手術(shù)治療。

1 王秉文，劉昶.中西醫(yī)結(jié)合治療腰椎間盤(pán)突出65例的療效.中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，3(21):4251

2 賈連順.現(xiàn)代脊柱外科學(xué).人民軍醫(yī)出版社.2007:821

3 姜志釗，李毅中.腰椎間盤(pán)突出所致坐骨神經(jīng)痛發(fā)病機(jī)制.國(guó)際骨科學(xué)雜志，2010，31(2):102

4 李暉，馬信龍，王沛，等.腰椎間盤(pán)突出癥的免疫病理學(xué)研究.中華骨科雜志，2007，27(5):359

5 牛曉方.依托考昔研究進(jìn)展.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，29(2):221

6 張曉雪.依托考昔和塞來(lái)昔布的比較.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2011，13(35):19

7 Yoshloka K，Tanaka K.Effect of methylocbalamin on diabetic nearopathy.Chin Neurosurg，1992，94(2):105

8 胡韶楠，顧玉東，王歡，等.甲鈷胺注射液對(duì)周?chē)窠?jīng)再生作用的臨床研究.中華手外科雜志，1999，15(1):34

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