孫 喆，李 潔，苗 軍

(天津市天津醫(yī)院，天津 300211)

依托考昔片聯(lián)合甲鈷胺注射液治療腰椎間盤突出癥的療效觀察*

孫 喆，李 潔，苗 軍

(天津市天津醫(yī)院，天津 300211)

目的:觀察依托考昔片聯(lián)合甲鈷胺注射液治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法:126例腰椎間盤突出癥患者，隨機分為兩組。治療組60例，采用依托考昔片聯(lián)合甲鈷胺注射液治療，對照組66例，采用布洛芬緩釋膠囊治療。應(yīng)用VAS評分和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)對治療效果進行評價。結(jié)果:經(jīng)過2周的治療，兩組均取得良好治療效果。治療組 VAS評分由(7.3 ±3.3)分降至(2.5 ±1.5)分，ODI評分由(26.3 ±2.4)分降至(14.5 ±1.5)分;對照組VAS評分由(7.1 ±3.4)分降至(5.5 ±2.8)分，ODI評分由(25.1 ±2.5)分降至(19.5 ±1.8)分。治療組治療效果優(yōu)于對照組，且無明顯胃腸道等不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論:依托考昔聯(lián)合甲鈷胺對腰椎間盤突出癥具有良好的治療效果，安全性好。

依托考昔，甲鈷胺，腰椎間盤突出

腰椎間盤突出癥(LDH)是指由于腰椎間盤脫水變性、纖維環(huán)破裂和髓核突出壓迫刺激相應(yīng)水平的一側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)出來的一系列癥狀和體征，是臨床常見病和多發(fā)病，也是引起腰腿痛的主要原因，給患者帶來諸多痛苦［1］。腰椎間盤突出癥治療方法有非手術(shù)治療、微創(chuàng)手術(shù)治療和手術(shù)治療等三大類，非手術(shù)治療包括藥物治療、牽引、理療和封閉等方法。這些治療方法均有各自的優(yōu)點和適應(yīng)癥，大多數(shù)患者經(jīng)過非手術(shù)治療均可好轉(zhuǎn)。本觀察采用依托考昔片聯(lián)合甲鈷胺注射液治療腰椎間盤突出癥，取得良好的治療效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 從2012年1—4月本院門診治療126例腰椎間盤突出癥患者，隨機分為兩組。治療組60例，男性35例，女性25例，年齡 20～65歲，平均45歲，病程5～21 d，發(fā)病部位腰4～5椎間盤40例，腰5～骶1椎間盤20例。對照組66例，男性36例，女性30例，年齡25～62歲，平均48歲，病程7～20 d，發(fā)病部位腰4～5椎間盤38例，腰5－骶1椎間盤28例。兩組性別、年齡、病程相似，一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理無顯著性差異，具有可比性(P＞0.05)。

診斷標準［2］:①腰痛伴下肢放射痛;②受累棘突間旁側(cè)明顯壓痛;③患側(cè)下肢存在感覺障礙、肌力減退、腱反射減弱或消失;④直腿抬高試驗陽性;⑤CT或MRI檢查可見有腰椎間盤突出影像。

排除標準:①伴有大小便障礙;②妊娠或哺乳期婦女;③并發(fā)急性腰扭傷、強直性脊柱炎、腫瘤等其他脊柱疾患;④近1個月內(nèi)未接受過其他治療。

1.2 治療方法 治療組給予依托考昔片60 mg，口服，1次/d，甲鈷胺注射液(彌可保)500 μg，肌肉注射，1次/d。對照組給予布洛芬緩釋膠囊300 mg，口服，2次/d。兩組均予腰圍外固定，休息，治療時間2周。

1.3 評價方法 服藥前后采用視覺模擬評分法(VAS)對患者腰腿疼痛進行評分，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)對患者社會活動、功能進行評價。VAS評分為0～10分，0分無痛，3分以下有輕微的疼痛、能忍受，4～6分疼痛并影響睡眠、尚能忍受，7～10分有強烈的疼痛、疼痛難忍、影響食欲和睡眠。ODI評分分為疼痛程度、日?；顒幼岳砟芰?、提物、行走、坐、站立、睡眠、社會活動和旅行共9項，每項評分是0～5分，分數(shù)越高功能越差，最差為45分。兩組均同時觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計軟件，治療前和治療后兩組之間的VAS和Oswestry評分采用方差分析進行統(tǒng)計比較。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評分比較 治療前兩組VAS評分無明顯差異(P＞0.05)，治療后兩組均較術(shù)前疼痛評分明顯下降(P＜0.05)，治療組下降明顯，兩組相比差異具有顯著性(P＜0.05)。見表1。

表1兩組治療前后VAS評分比較(±s)

表1兩組治療前后VAS評分比較(±s)

組別 治療前 治療后治療組7.3 ±3.3 2.5 ±1.5對照組7.1 ±3.4 5.5 ±2.8

2.2 兩組Oswestry評分比較 治療前兩組Oswestry評分無明顯差異(P＞0.05)，經(jīng)過2周藥物治療后，兩組評分下降明顯(P＜0.05)，治療組下降幅度明顯大于對照組，兩組差異具有顯著性(P＜0.05)。

表2兩組治療前后Oswestry評分比較(±s)

表2兩組治療前后Oswestry評分比較(±s)

組別 治療前 治療后治療組26.3 ±2.4 14.5 ±1.5對照組25.1 ±2.5 19.5 ±1.8

2.3 不良反應(yīng) 兩組均未見嚴重不良反應(yīng)，僅對照組出現(xiàn)5例胃腸反應(yīng)，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。

3 討論

腰椎間盤突出癥最常見的癥狀為腰痛、下肢麻木和肌無力，95%的腰突癥患者有不同程度的腰痛，80%有下肢放射性疼痛，其中腰痛是腰椎間盤突出癥最常見的和最早出現(xiàn)的癥狀［2］。

目前認為腰椎間盤突出癥引起的腰腿疼痛和下肢麻木無力主要有兩個方面的機制［3，4］。①機械性壓迫:突出、變性的髓核對鄰近的竇椎神經(jīng)、神經(jīng)根、馬尾、硬脊膜等產(chǎn)生壓迫與刺激，導(dǎo)致靜脈回流受阻，血流減少，進一步增加水腫，從而增加了神經(jīng)根對疼痛的敏感性，這是引起腰腿痛的主要原因。但隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)機械性壓迫并不能解釋所有臨床表現(xiàn)。有些患者在影像學(xué)資料上可見椎間盤突出嚴重，壓迫明顯，而臨床癥狀輕微，一些患者臨床影像見椎間盤突出很輕微，但臨床癥狀疼痛卻很嚴重，還有一些患者，雖然手術(shù)解除了機械性壓迫，但疼痛仍不緩解。表明神經(jīng)根機械壓迫并不是腰腿痛的唯一原因。②炎性反應(yīng):由于出生后髓核即處于纖維環(huán)內(nèi)，當(dāng)纖維環(huán)破裂、髓核突出后，釋放出許多化學(xué)性刺激物質(zhì)和糖蛋白等生物物質(zhì)，激發(fā)肌體的免疫排斥反應(yīng)，產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)，導(dǎo)致受累的神經(jīng)根發(fā)生炎癥反應(yīng)，神經(jīng)纖維異常放電增加，即使沒有突出髓核的直接壓迫，也會出現(xiàn)劇烈疼痛的癥狀。機械性壓迫和炎性刺激雙重作用，破壞了神經(jīng)纖維的正常新陳代謝，導(dǎo)致神經(jīng)功能損害，出現(xiàn)神經(jīng)纖維變性、郞飛結(jié)移位和髓鞘剝脫性改變等。手術(shù)切除突出的髓核是可以有效解除機械性壓迫，但如果不重視炎性反應(yīng)的治療，則影響治療效果。所以，臨床治療腰椎間盤突出癥所致的腰腿痛，需從解除機械性壓迫和消除炎性反應(yīng)兩方面著手。

在腰椎間盤突出癥的炎性反應(yīng)過程中，前列腺素是引起疼痛反應(yīng)的主要炎性介質(zhì)之一，前列腺素主要是由環(huán)氧化酶參與產(chǎn)生的。環(huán)氧化酶有環(huán)氧化酶－1(COX－1)和環(huán)氧化酶 －2(COX－2)兩種亞型。COX－1參與胃黏膜細胞保護和血小板聚集等前列腺素介導(dǎo)的正常生理功能，而COX－2主要參與炎性前列腺素的產(chǎn)生，引起疼痛、炎癥和發(fā)熱等。傳統(tǒng)的非選擇性非甾體抗炎藥，如布洛芬緩釋膠囊、雙氯芬酸鈉緩釋片，對COX－1和COX－2均有抑制作用，在有效抗炎、止痛的同時，還有可引起胃黏膜損傷和血小板聚集作用減弱等副作用。依托考昔是一種高選擇性環(huán)氧化酶－2抑制劑，通過抑制COX－2，減少炎性前列腺素和血栓素生成而發(fā)揮解熱、鎮(zhèn)痛的抗炎作用，而沒有非選擇性COX－1導(dǎo)致的胃腸道反應(yīng)，且不影響血小板的功能［5，6］。在本組病例中，依托考昔可以有效緩解髓核突出所引起的炎癥反應(yīng)，減輕神經(jīng)根水腫，改善微循環(huán)，從而緩解癥狀。依托考昔治療組并沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)，而傳統(tǒng)的布洛芬緩釋膠囊對照組，雖然也有效緩解了疼痛，但有部分病例出現(xiàn)了胃腸道反應(yīng)。

在機械性壓迫和炎性反應(yīng)雙重作用下，神經(jīng)根正常新陳代謝受到破壞，導(dǎo)致神經(jīng)纖維變性、郞飛結(jié)移位和脫髓鞘等神經(jīng)受損的表現(xiàn)，因此促進神經(jīng)纖維的修復(fù)也是腰椎間盤突出癥治療過程中的一項重要內(nèi)容。研究表明，甲鈷胺具有促進神經(jīng)修復(fù)和鎮(zhèn)痛的雙重作用［7，8］。甲鈷胺是一種內(nèi)源性輔酶 B12，參與脊髓神經(jīng)元胸腺嘧啶核苷和蛋白質(zhì)的合成，可以促進卵磷脂合成和神經(jīng)元髓鞘形成，促進軸索內(nèi)輸送和突觸傳遞的恢復(fù)，促進髓鞘和軸突再生，對神經(jīng)退變具有明顯抑制作用。另外，甲鈷胺可直接作用于感覺神經(jīng)軸索膜，抑制異常放電，阻斷疼痛刺激的傳導(dǎo)而起到鎮(zhèn)痛效果。因此，在本治療過程中，甲鈷胺注射液可促進受損傷神經(jīng)纖維的修復(fù)，同時緩解患者的神經(jīng)性疼痛，與依托考昔聯(lián)合應(yīng)用，治療效果相輔相成，取得明顯好于單一應(yīng)用非甾體類抗炎藥的治療效果。

綜上，腰椎間盤突出癥發(fā)病具有機械性壓迫和炎性反應(yīng)雙重作用機理，治療需針對這兩方面同時進行。采用依托考昔和甲鈷胺注射液聯(lián)合應(yīng)用，不僅可以有效地抑制炎性反應(yīng)，同時還可以促進損傷神經(jīng)纖維的修復(fù)，促進疾病的康復(fù)，具有良好的治療效果，值得推廣應(yīng)用。如果藥物治療妥當(dāng)，甚至可以使大多數(shù)患者免除手術(shù)治療。

1 王秉文，劉昶.中西醫(yī)結(jié)合治療腰椎間盤突出65例的療效.中國老年學(xué)雜志，2011，3(21):4251

2 賈連順.現(xiàn)代脊柱外科學(xué).人民軍醫(yī)出版社.2007:821

3 姜志釗，李毅中.腰椎間盤突出所致坐骨神經(jīng)痛發(fā)病機制.國際骨科學(xué)雜志，2010，31(2):102

4 李暉，馬信龍，王沛，等.腰椎間盤突出癥的免疫病理學(xué)研究.中華骨科雜志，2007，27(5):359

5 牛曉方.依托考昔研究進展.醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，29(2):221

6 張曉雪.依托考昔和塞來昔布的比較.中國社區(qū)醫(yī)師，2011，13(35):19

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8 胡韶楠，顧玉東，王歡，等.甲鈷胺注射液對周圍神經(jīng)再生作用的臨床研究.中華手外科雜志，1999，15(1):34

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