翟性友

耳源性腦膿腫是臨床耳鼻喉科較為少見的急危重疾病,往往治療不當,延長治愈時間,甚至引起嚴重并發(fā)癥或后遺癥,嚴重者危及生命。隨著抗生素的不斷更新改進,耳源性腦膿腫發(fā)病率逐漸減少,但在農村或偏遠山區(qū)仍時有發(fā)生。目前中西醫(yī)結合治療耳源性腦膿腫報道較少。筆者2006年5月至2006年7月在顱腦外科輪科學習期間遇到三例,采用中西醫(yī)結合治療,取得了較好的治療效果?，F報道如下:

1 臨床資料

1.1一般資料:臨床住院患者共3例,其中男性2例,女性1例。右側顳部單發(fā)腦膿腫1例,左側小腦部單發(fā)腦膿腫1例和右側小腦部三房性腦膿腫1例。1例為慢性化膿性中耳炎行乳突改良根治術加鼓室成形術后5天發(fā)病,2例為慢性化膿性中耳炎急性發(fā)作所導致的直接發(fā)病,以頭痛為主訴在顱腦外科就診。主要臨床癥狀有頭痛、畏寒、發(fā)熱、全身乏力、食欲不振、惡心嘔吐、肢體功能障礙、共濟失調及耳內間斷性流膿病史等,所有患者均行頭顱CT證實為腦膿腫。

1.2診斷依據:有急、慢性化膿性中耳炎病史并有腦膿腫中毒癥狀,腦部CT掃描或MRI檢查等有助于確診。

1.3治療方法:確診后給予相關治療,同時做好術前各項準備。局麻下行腦膿腫穿刺引流術,術前CT定位,確定進管深度并做相應調整,固定引流管,用注射針筒緩慢抽吸膿液,部分送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗;部分送檢查找癌細胞,用慶大霉素水溶液緩慢沖洗膿腔,直到膿腔基本無膿,最后留置引流管,并復查頭部CT,帶管送入ICU病房抗感染治療。術后配合中醫(yī)藥調理,治以溫陽益氣,化痰散結,祛瘀排膿為法,方藥用黃芪30g,黨參15g,肉桂10g,鹿角膠15g,白芥子10g,麻黃10g,干姜6g,當歸12g,茯苓15g,砂仁10g,陳皮10g,法半夏12g,皂角刺15g,丹參15g,牛膝10g,炙甘草6g加減。

腦膿腫穿刺術前1天腦CT檢查

腦膿腫穿刺術中CT檢查

乳突改良根治術前乳突高分辨CT檢查

2 結果

2例出院時臨床癥狀基本消失,復查CT顯示水腫明顯減輕,病灶完全吸收。1例出院時臨床癥狀明顯好轉,復查CT顯示水腫減輕,病灶縮小。術后隨訪一年3例均無并發(fā)癥及后遺癥發(fā)生,患者生活質量良好,可以自理,并且可干家務活及農田勞動。

3 討論

耳源性腦膿腫(otogenic brain abscess)是由化膿性中耳乳突炎所致的腦組織內局限性積膿,以膽脂瘤型中耳炎居多,多見于青壯年。盡管當今醫(yī)療條件明顯改善、診治水平提高、醫(yī)學知識普及,但急、慢性中耳炎和膽脂瘤中耳炎[1]仍是耳鼻喉科的常見疾病,其引起的顱內外并發(fā)癥的發(fā)病率已明顯降低,但在農村和偏遠山區(qū)仍不少見,且仍是耳鼻喉科的急重癥之一。耳源性腦膿腫多發(fā)生于顳葉和小腦,占全部腦膿腫的50%～66%,多由膽脂瘤型中耳炎破壞鼓室蓋、鼓竇蓋、乳突蓋或破壞乙狀竇、竇腦膜角骨板,炎癥直接侵入腦組織,或循靜脈周圍進入腦組織所致;致病菌以變形桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌為主,其次為大腸桿菌、鳥腸球菌等,這些生物學特性決定了感染的嚴重性和擴散性,但厭氧菌感染也有所增加。耳源性腦膿腫預后不佳,在顱內并發(fā)癥中死亡率最高。

早期診斷和治療對病人的預后影響極大,由于抗生素的應用,常會出現癥狀不典型,而使耳源性腦膿腫診斷較為復雜。腦CT掃描能顯示腦膿腫位置、大小、形狀及腦室受壓等,并能明確有無多房或多發(fā)性膿腫。當腦膿腫采用穿刺治療時,CT掃描不僅能具體指導膿腫穿刺的方向和深度,而且能連續(xù)追蹤觀察穿刺抽膿的效果。在穿刺操作中,穿刺針應直線刺入,嚴禁左右前后擺動或切割式移動,以免損傷正常腦組織。根據術前CT掃描或MRI所提示的膿腫位置、大小、深度進行穿刺,成功率極高。當穿刺針穿刺遇到彈性阻力,則表示已觸及膿腫包膜,此時略加用力,穿刺針即可通過包膜進入膿腔,抽出針芯膿液即自穿刺針管流出,并記錄深度、方向和膿量。膿液及時送需氧菌、厭氧菌培養(yǎng)+藥敏。耳源性腦膿腫的手術包括經乳突腔穿刺抽膿、鉆顱穿刺術、開顱腦膿腫切除術等。經乳突穿刺引流有較其他治療方法不可替代的優(yōu)點,大多數耳源性腦膿腫距離乳突術腔較近,手術進路近,可一次清除中耳乳突病灶和行腦膿腫穿刺,對周圍組織及健康腦組織損傷小,并發(fā)癥少,但也要嚴格掌握其適應證[2]。術前、術后抗生素的應用也很重要,術中切記取膿液行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗,藥敏試驗結果報告之前應選用易透過血腦屏障的抗生素,且要足量使用[3]。顱內壓增高時,須及時合理的應用脫水劑;另要注意水和電解質的平衡及全身支持療法等。應根據病理不同階段,病情緩急,膿腫部位范圍、機體抵抗力和機體反應好壞選擇治療方案。

中醫(yī)認為是由于化膿性中耳炎邪毒熾盛,蝕骨腐膜,入侵于腦,耗陰損陽,正虛邪斂,膿聚為癰。如腦癰失治而破裂,則膿毒彌漫髓海,可致陰陽暴決而歿。 祖國醫(yī)學稱為“腦癰”或“腦疽”。中西醫(yī)結合治療腦膿腫也體現了中醫(yī)基本治療原則“急則治其標,緩則治其本”。扶正祛邪不僅可以提高機體的免疫功能和抗病能力,增強和鞏固抗生素的抗菌效果,預防和減輕抗生素的副作用,而且可以減少并發(fā)癥和后遺癥,促進疾病的早日恢復。術后扶正以黨參、黃芪、肉桂、鹿角膠等溫陽補氣,益氣養(yǎng)陰,干姜溫中散寒,回陽通脈;茯苓、砂仁、干姜溫中健脾、散寒,顧護后天之本；痰濕為陰邪,非溫不化,麻黃溫通之性能散陰邪,也就是陰性難愈的瘡瘍,法半夏、白芥子等辛溫宣通,化痰散結;陳皮、半夏等行氣消痰;寒熱并用可搜剔臟腑經絡、皮里膜外之痰,則經絡氣血流暢,而無阻隔窠囊留滯之患,當歸、丹參等活血化瘀,散血消腫;皂角刺、牛膝等祛瘀排膿;炙甘草和中而調和諸藥。葛根素可以通過血腦屏障擴張血管,改善微循環(huán),減輕腦水腫,預防腦疝形成起關鍵作用。諸藥配伍,祛邪而不傷正,扶正而無戀邪之弊?？傊?可以加速殘余病邪的消散,防止病變部位組織粘連,減少后遺癥,無論對于疾病的治療還是促進疾病的早日恢復都有積極的作用。

附典型病例:患者陳某,男,41歲,住院號:187995。因“右耳反復流膿40余年,右耳痛1月”于2005-05-16 15:35入我院耳鼻喉科。入院癥見:右耳流膿,有臭味,色黃質稠,并右耳疼痛,右耳聽力差,伴右側頭痛不適,無眩暈,無惡心嘔吐,納眠可,二便調。查體:T36.5℃,P90次/分,R20次/分,BP126/73mmHg,神志清,精神可,表情自然,神經系統(tǒng):生理反射存在,病理反射未引出。舌紅,苔白,脈細。雙外耳無畸形,右耳外耳道潮濕,右鼓膜穿孔,鼓室內見大量肉芽樣組織堵塞;左耳外耳道干凈,鼓膜中央見愈合性穿孔;音叉檢查右耳無明顯聽力,左耳RT(+),ST(±),WT偏向左側。顳骨CT示右鼓室、鼓竇膽脂瘤。于5月19日上午在全麻下行右改良乳突根治+鼓室成形術,術中見顳底部顱骨缺損,局部可以吸出少量膿液,術中術后無即時并發(fā)癥。術后給予抗炎、止血等治療及中藥清熱活血開竅。24日下午患者覺右側頭痛明顯,25日行頭顱CT口頭報告:考慮腦膿腫。緊急請顱腦外科會診后為求系統(tǒng)治療轉入顱腦外科。轉入癥見:精神可,右側頭痛,伴惡心嘔吐,無惡寒發(fā)熱,無眩暈,納稍差,眠可,二便調。體查:神志清,精神可,言語清晰,對答欠合理,全身皮膚黏膜無黃染,淺表淋巴結無腫大,頭面五官無畸形。頸軟無抵抗,心肺無異常。舌紅,苔白,脈細。?？茩z查:神清,查體合作,應答欠合理,口角未見明顯歪斜,伸舌居中,頸軟無抵抗,左側肢體肌力約IV級,右側肌力正常,四肢肌張力正常,生理反射存在,左側膝腱反射減弱,病理反射未引出。拆除耳部縫合線及拔出碘仿紗條見手術切口愈合良好,耳內未見滲血及其他異常分泌物。診斷:中醫(yī):頭痛病氣虛血瘀證;膿耳病 腎元虧虛,邪毒停聚證。西醫(yī):1、腦內膿腫;2、膽脂瘤型中耳炎(右)術后。經過科室間會診后于26日下午5:10送CT室在局麻下行右顳部腦膿腫穿刺引流術。按照CT定位方向進行穿刺,當進管深度約3cm,即見到有乳白色膠凍狀液體順引流管冒出,在CT下確定進管深度并做相應調整,固定引流管后,用注射針筒緩慢抽吸乳白色膿液約25ml,可以聞及引流液有惡臭味。術后抗感染治療,用生理鹽水250ml+頭孢曲松納針2.0g～4.0g,靜滴,日一次及環(huán)丙沙星針劑具體劑量0.2g,靜滴,日二次(以藥敏結果為主),奧諾星針(奧硝唑氯化鈉)0.25g,靜滴,日二次,20%甘露醇125ml,靜滴,1次/12h,5%葡萄糖注射液250ml+葛根素針0.4g,靜滴,日一次和能量營養(yǎng)支持及注意糾正酸中毒和提供足夠營養(yǎng),如人血白蛋白。每日在嚴格無菌操作下用生理鹽水和慶大霉素液行腦膿腫沖洗及耳內給予雙氧水和生理鹽水交替沖洗后再用慶大霉素水溶液沖洗,泰利必妥滴耳液滴耳,頭痛明顯者給予顱痛定針60mg肌注,至拆線且達臨床治愈出院為止。術后配合中醫(yī)藥調理,治以溫陽益氣,化痰散結,祛瘀排膿為法。6月3日腦腔內抽取物病理檢驗報告提示見一些炎細胞,未見癌細胞。細菌培養(yǎng)為鳥腸球菌感染,并且對環(huán)丙沙星針、氨芐青霉素、紅霉素、利福平、和萬古霉素敏感。術后經過上述治療后一周由ICU轉入普通病房繼續(xù)治療5天康復出院,出院后隨訪1年,無并發(fā)癥及后遺癥發(fā)生,患者生活質量良好,可以自理并且可以干家務活及輕體力勞動。

[1] 中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會.中耳炎的分類和分型(2004年,西安)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,40(1):5.

[2] 杜英華,付玉貴,孫化鯤.經乳突腔穿刺抽膿在耳源性腦膿腫治療中的應用[J].中華耳科學雜志,2007,5(2):152-154.

[3] 張秋貴,孫彥,朱富高.耳源性腦膿腫105例臨床分析[J].中華耳科學雜志,2003,1(2):36-38.