王萬杰 肖西立 鄭燕林

視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retina vein occlusion, RVO)是最常見的視網(wǎng)膜血管性疾病之一，是一種以視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴(kuò)張及受累靜脈引流區(qū)視網(wǎng)膜出血、水腫、滲出等為主要改變的可致盲眼底病。該病是僅次于糖尿病性視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)的常見致盲性眼底病[1]。其病程緩慢冗長，黃斑水腫(macular edema,ME)和視網(wǎng)膜新生血管(retinal neovascularization,RNV)的形成是最常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致本病視力下降的主要原因。遺憾的是目前仍無有效的治療手段。以往的觀察表明中醫(yī)藥治療本病有一定療效，故從祖國醫(yī)學(xué)中尋找突破口是治療該病的一條重要途徑。四川省名中醫(yī)王明芳教授提出[2]將眼底出血性疾病劃分為出血期、瘀血期、死血期及干血期四期，并按照辨證論治原則，提出中醫(yī)分期治療。本研究主要觀察運(yùn)用中醫(yī)分期治療RVO的臨床療效。

1 資料和方法

1.1一般資料

視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者共42例。其中分期組30例(30眼)，平均年齡53.70歲。對照組12例(12眼)，平均年齡60.17歲。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)視網(wǎng)膜靜脈阻塞(RVO)診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用《眼底病學(xué)》[3,4]等有關(guān)RVO的診斷標(biāo)準(zhǔn)：視力突然減退，眼前出現(xiàn)暗點(diǎn)或部分視野缺損，,病變累及黃斑時(shí)中心視力明顯下降。眼底檢查：視盤水腫，邊界欠清，表面有淺層或深層出血斑；視網(wǎng)膜水腫，以視乳頭為中心沿阻塞靜脈分布區(qū)呈放射狀或火焰狀出血斑；視網(wǎng)膜靜脈迂曲怒張，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)走行于視網(wǎng)膜內(nèi)，呈臘腸狀；動(dòng)脈狹細(xì)；視網(wǎng)膜偶見棉絮斑；黃斑正?；蛴心覙铀[。眼底血管熒光素造影：視網(wǎng)膜血管充盈遲緩，視乳頭及靜脈有熒光滲漏，血管迂曲擴(kuò)張、微血管瘤呈點(diǎn)狀弱熒光、出血區(qū)大片出血性熒光遮蔽，黃斑為花瓣?duì)罨蚍涓C狀滲漏。晚期周邊視網(wǎng)膜有無灌注區(qū)，視乳頭有側(cè)支血管或擴(kuò)張的毛細(xì)血管，后者可見熒光滲漏。

(2)視網(wǎng)膜靜脈阻塞中醫(yī)分期方法

根據(jù)王明芳教授眼底出血性疾病四期劃分法：出血期、瘀血期、死血期及干血期。本觀察將死血期與干血期合并為一期。出血期：出血15天內(nèi)，眼底出血開始，可見火焰狀或片狀、點(diǎn)狀出血，色澤鮮紅。瘀血期：出血15～45天，此期眼底無新鮮出血，見暗紅色出血及滲出灶。死血期與干血期：45天以后，眼底見血色黯黑、出血部分或全部吸收，視網(wǎng)膜色澤穢濁，視網(wǎng)膜表面或玻璃體有增殖形成。

1.3分組及治療方案

入組患者隨機(jī)分為中醫(yī)分期論治組和復(fù)方血栓通膠囊治療組。

復(fù)方血栓通膠囊治療組：三期均以"復(fù)方血栓通膠囊"(廣東眾生藥業(yè)股份有限公司)口服1.5g/次，3次/日，共計(jì)治療3月。

中醫(yī)分期論治組：對出血期、瘀血期、死血期和干血期分別以不同的治則治法，給予相應(yīng)的藥物。具體換藥時(shí)間依據(jù)病員情況而定。出血期：涼血止血活血，生蒲黃湯加減(生蒲黃20克、三七粉5克、仙鶴草30克、白茅根10克、牡丹皮10克、荊芥炭10克、血余炭10克、藕節(jié)30克)瘀血期：活血化瘀，利水滲濕，桃紅四物湯合四苓散加減(桃仁10克、紅花10克、當(dāng)歸10克、丹參15克、赤芍10克、川芎10克、豬苓10克、茯苓15克、柴胡10克、枳殼10克、益母草10克)死血期與干血期：扶正散結(jié)，杞菊地黃丸加減(枸杞10克、菊花10克、地黃10克、山藥30克、山茱萸10克、水蛭5克、三棱10克、昆布10克、山楂12克、海藻10克、鱉甲10克)。給藥方法和劑量：水煎服 150ml/次，3次/日。共服用3月。

1.4觀測指標(biāo)

視力：國際標(biāo)準(zhǔn)視力表查最佳矯正視力。所有視力結(jié)果轉(zhuǎn)換成最小分辨角的常用對數(shù)形式。所有視力結(jié)果轉(zhuǎn)換成最小分辨角的常用對數(shù)(LogMAR,Logarithm of the minimum angle of resolution)形式，轉(zhuǎn)換按照下列公式[5]計(jì)算:

Log MAR=-log(小數(shù)視力)(公式1)

CF:Log MAR=-logx/60(公式2)

HM:LogMAR=-logx/600(公式3)

其中x代表指數(shù)或手動(dòng)的實(shí)際距離，以米為單位。

眼底出血范圍：治療前后各檢測一次。散瞳后眼底拍照，拍攝視網(wǎng)膜后極部以及上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)五幅圖像，手動(dòng)拼接五幅圖像，形成完整視網(wǎng)膜照片，計(jì)算其出血范圍大小，以PD為單位。

OCT：治療前后各檢測一次。OCT檢測選用Zeiss-Humphrey OCT 3000型記錄分析儀。每次OCT檢查由同一位熟練掌握OCT檢查技術(shù)的醫(yī)師操作。通過注視OCT系統(tǒng)設(shè)定的內(nèi)視標(biāo)并用監(jiān)視器確定被檢眼以黃斑為中心進(jìn)行掃描。選擇計(jì)算機(jī)內(nèi)設(shè)定的手動(dòng)直線掃描(慢掃)，掃描長度為6mm，每條線之間的夾角為30°，每只眼共手動(dòng)掃描得出6幅圖像。然后手動(dòng)測量每幅圖像中黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)

參照張惠蓉的標(biāo)準(zhǔn)[5]，將療效分為3級(jí):

顯效：視力進(jìn)步3行或恢復(fù)至1.0以上(注:視力檢查時(shí)用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，原視力在0.1以下者，按黑蒙、光感、手動(dòng)、指數(shù)/< 50cm、0.02、 0.04、0.06、0.08、0.1分級(jí)，每增加0.02算一行，下同)；視網(wǎng)膜出血大部分或全部吸收；熒光造影示阻塞的血管再通。有效： 視力進(jìn)步1～2行；視網(wǎng)膜出血部分吸收；血管阻塞現(xiàn)象好轉(zhuǎn)。無效：無明顯變化或視力退步；視網(wǎng)膜出血加重，有并發(fā)癥。

1.6統(tǒng)計(jì)分析方法

本研究將符合要求的病例先做基線分析，考察分期組和對照組間的可比性。所有統(tǒng)計(jì)計(jì)算均采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)進(jìn)行，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間對照采用t檢驗(yàn)，自身對照采用配對t檢驗(yàn)，有關(guān)檢驗(yàn)給出檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量及其對應(yīng)的p值。

2 結(jié)果

2.1視力

表1 治療前后視力變化情況

▲與對照組比較P<0.05;★與治療前比較P<0.01

由上表可見：治療前視力兩組比較(P=0.644)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后視力兩組比較(P=0.037)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療前后視力比較分期組(P=0.000)和對照組(P=0.005)均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2眼底出血范圍

表2 治療前后眼底出血吸收的變化情況(PD值)

▲與對照組比較P<0.01;★與治療前比較P<0.01

由上表可見：治療前眼底出血范圍兩組比較(P=0.307)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后眼底出血范圍兩組比較(P=0.009)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療前后眼底出血范圍比較分期組(P=0.000)和對照組(P=0.002)均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度情況(OCT)

表3 治療前后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度的變化情況

▲與對照組比較p<0.01;★與治療前比較P<0.01

由上表可見：治療前黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度兩組(P=0.506)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度兩組比較(P=0.001)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療前后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度比較分期組(P=0.000)和對照組(P=0.002)均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4療效

表4 分期組和對照組療效對比

★與對照組比較P<0.05

由上表可見：分期組與對照組療效比較(P=0.021)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分期組優(yōu)于對照組。

3 討論

視網(wǎng)膜靜脈阻塞屬于中醫(yī) "暴盲"、"絡(luò)損暴盲"范疇。本病是多種原因引起眼底脈道瘀阻、損傷而血溢脈外，結(jié)合臨床可歸納為[6]：情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，肝失調(diào)達(dá)，氣滯血郁，血行不暢，瘀滯脈內(nèi)，瘀久則脈絡(luò)破損而出血；肝腎陰虧，水不涵木，肝陽上亢，氣血上逆，血不循經(jīng)而外溢；過食肥甘厚味，痰濕內(nèi)生，痰凝氣滯，血脈瘀阻出血；勞瞻竭視，陰血暗耗，心血不足，無以化氣則脾氣虛弱，血失統(tǒng)攝，血溢脈外。而中醫(yī)的"脈不通則血不流"、"血不利則為水"以及"血水同源"等理論，可以用于解釋視網(wǎng)膜靜脈阻塞時(shí)的眼底出血、靜脈迂曲擴(kuò)張、視網(wǎng)膜水腫等臨床表現(xiàn)。

王明芳教授在內(nèi)經(jīng)思想的指導(dǎo)下，以《血證論》"止血，消瘀，寧血，補(bǔ)虛"四法立論之旨，結(jié)合眼球解剖特點(diǎn)及出血后所發(fā)生的病理演變規(guī)律將眼底出血性疾病統(tǒng)一劃分為出血期、瘀血期、死血期及干血期四期。這種分類方法把發(fā)病時(shí)間、眼底表現(xiàn)結(jié)合起來，體現(xiàn)了視網(wǎng)膜靜脈阻塞的發(fā)展規(guī)律，更重要的是死血、干血期體現(xiàn)了視網(wǎng)膜靜脈阻塞后期的病變實(shí)質(zhì)，為指導(dǎo)合理的治療提供了充分的理論依據(jù)。

本研究顯示應(yīng)用中醫(yī)分期治療和復(fù)方血栓通膠囊治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞均有療效，但中醫(yī)分期治療比不分期治療更能提高患眼視力；中醫(yī)分期治療比不分期治療更能促進(jìn)出血的吸收；中醫(yī)分期治療比不分期治療更能減輕黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫。

[1] Land GE,Spraul CE.Risk factors for retinal occlusive disease[J].Klin Monatsbl Augenheilkd,1997,211(4):217-226.

[2] 王明芳,梁鳳鳴,等.王明芳教授分期論治眼底出血證的經(jīng)驗(yàn)[J].成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)， 1999,22(1):1-12.

[3] 中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京大學(xué)出版社,1995,137.

[4] 張承芬.眼底病學(xué)[M].第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998,19.

[5] 張惠蓉，夏英杰.407例視網(wǎng)膜靜脈阻塞的致病危險(xiǎn)因素和視力預(yù)后[J]，中華眼科雜志，1991,27:271-274.

[6] 曾慶華,彭清華,余楊貴,等.中醫(yī)眼科學(xué)[M].中國中醫(yī)藥出版社.2003:196.