胥萍瑤，全 勇（四川省腫瘤醫(yī)院檢驗(yàn)科，成都 610041）

為正確及時(shí)掌握細(xì)菌耐藥性的變遷，為臨床提供合理用藥的參考，作者對(duì)四川省腫瘤醫(yī)院2011年1月至2011年12月每天收集的臨床分離菌株，采用統(tǒng)一方案進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 細(xì)菌來源 本院2011年1月1日至2011年12月31日共收集1 582株臨床分離株，按統(tǒng)一方案進(jìn)行抗菌藥物敏感試驗(yàn)。

1.1.2 細(xì)菌鑒定儀器及藥敏板條 采用西門子Micro Scan 4細(xì)菌鑒定儀及其配套藥敏板條。抗菌藥物品種詳見結(jié)果表格中所列。

1.1.3 補(bǔ)充抗菌藥物紙片 部分補(bǔ)充抗菌藥物紙片為英國(guó)Oxoid公司商品。頭孢他啶、頭孢他啶／克拉維酸、頭孢噻肟、頭孢噻肟／克拉維酸紙片為北京天壇公司商品。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗(yàn) 按照微量稀釋法測(cè)細(xì)菌 MIC值，以CLSI推薦的折點(diǎn)來判讀。質(zhì)控菌株有大腸埃希菌ATCC25922，肺炎克雷伯菌ATCC700603，金黃色葡萄球菌ATCC29213，銅綠假單胞菌ATCC27853，以及肺炎鏈球菌ATCC49619。

1.2.2 β－內(nèi)酰胺酶檢測(cè) 采用美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)推薦的超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）確證法測(cè)定大腸埃希菌和克雷伯菌屬中的產(chǎn)ESBLs株。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用WHONET 5.4版本。

2 結(jié) 果

2.1 細(xì)菌及其分布 共收集到1 582株臨床分離株，其中革蘭陽性菌160株，占10.1%，革蘭陰性菌1 422株，占89.9%。革蘭陰性菌前10位為肺炎克雷伯菌313株（22.01%），大腸埃希菌257株（18.07%），銅綠假單胞菌202株（14.21%），鮑曼不動(dòng)桿菌152株（10.69%），陰溝腸桿菌118株（8.30%），洛非不動(dòng)桿菌48株（3.38%），溶血不動(dòng)桿菌45株（3.16%），嗜麥芽假單胞45株（3.16%），產(chǎn)酸克雷伯菌23株（1.62%），產(chǎn)氣腸桿菌21株（1.48%），短黃桿菌16株（1.13%），其他182株（12.80%）。革蘭陽性菌前10位為金黃色葡萄球菌92株（57.50%），表皮葡萄球菌22株（13.75%），屎腸球菌14株（8.75%），肺炎鏈球菌6株 （3.75%），草綠色鏈球菌5株（3.13%），糞腸球菌5株 （3.13%），咽峽炎鏈球菌4株（2.5%），中間型葡萄球菌2株（1.25%），溶血葡萄球菌2株（1.25%），無乳鏈球菌2株（1.25%），其他6株（3.75%）。約98%的菌株自住院患者分離，2%菌株從門診患者中分離。上述菌株主要來自呼吸道，以痰、咽拭子標(biāo)本多見（69.7%），其次主要為陰道分泌物（7.3%）、尿液標(biāo)本（5.1%）、創(chuàng)傷分泌物（4.0%）、無菌體液（4.0%）、膿液（2.9%）、血液（2.7%）、糞便、導(dǎo)管等。

2.2 革蘭陽性菌對(duì)抗菌藥物的敏感性

2.2.1 葡萄球菌屬 92株耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的檢出率為26.1%，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）占到85.2%。藥敏結(jié)果顯示，MRSA對(duì)β－內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率均高于甲氧西林敏感株（MSSA）。但在MRSA中仍有87.5%和95.8%的菌株分別對(duì)復(fù)方新諾明和氯霉素敏感。MSSA對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類及喹諾酮類抗菌藥物的敏感率較前年有所降低。尚未發(fā)現(xiàn)萬古霉素，利奈唑胺及奎奴普?。_(dá)福普汀耐藥的葡萄球菌，見表1。

表1 金黃色葡萄球菌的耐藥率和敏感率（%）

2.2.2 腸球菌屬 共分離出19株腸球菌，對(duì)萬古霉素及利奈唑胺十分敏感，但分離出1株耐萬古霉素屎腸球菌。屎腸球菌對(duì)氨芐西林的耐藥率達(dá)75%，遠(yuǎn)高于糞腸球菌，而后者對(duì)所測(cè)試抗菌藥物均較屎腸球菌敏感，但氯霉素例外。19株腸球菌中對(duì)高濃度慶大霉素（500 mg／L）的耐藥率達(dá)78.9%。

2.2.3 鏈球菌屬 6例肺炎鏈球菌均來自成人標(biāo)本，其中青霉素敏感，中介肺炎鏈球菌（PSSP－PISP）分別為2株和4株，無青霉素高耐肺炎鏈球菌（PRSP）。其余鏈球菌對(duì)青霉素仍高度敏感，上述細(xì)菌中未出現(xiàn)萬古霉素耐藥株。

2.3 革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的敏感性

表2 2011年腸桿菌科細(xì)菌對(duì)各種抗菌藥物的耐藥率（%）

2.3.1 腸桿菌科細(xì)菌 該組細(xì)菌對(duì)氨芐西林的耐藥率較高，均大于80%；對(duì)氨芐西林／舒巴坦的耐藥率有所好轉(zhuǎn)，為21.74%～66.93%。哌拉西林對(duì)該組細(xì)菌的敏感性不高，尤其是大腸埃希菌對(duì)本藥的耐藥率高達(dá)89.49%；但哌拉西林／他唑巴坦對(duì)該組細(xì)菌的抗菌活性明顯增強(qiáng)，細(xì)菌耐藥率分布為4.35%～10.26%。除大腸埃希菌，其余細(xì)菌對(duì)喹諾酮類抗菌藥物較為敏感，細(xì)菌耐藥率為4.76%～25.64%。測(cè)試的藥物中亞胺培南對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的抗菌作用最強(qiáng)，尚未發(fā)現(xiàn)有耐藥菌株；其次為阿米卡星，細(xì)菌耐藥率低于10%，見表2。大腸埃希菌，肺炎克雷伯中產(chǎn)ESBLs株的檢出率分別為66.5%和21.2%。上述ESBLs產(chǎn)生株除亞胺培南及頭孢西丁外，對(duì)頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢吡肟等β－內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物均較非產(chǎn)酶株耐藥。對(duì)其他非β－內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物如氨基糖苷類、喹諾酮類等亦較非產(chǎn)酶株耐藥。但產(chǎn)ESBLs株與非產(chǎn)ESBLs株均對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物十分敏感，尚未發(fā)現(xiàn)耐亞胺培南菌株。

2.3.2 非發(fā)酵革蘭陰性桿菌 本組細(xì)菌以銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌屬最為常見。202株銅綠假單胞菌對(duì)測(cè)試藥物的耐藥率較2010年有所降低，除對(duì)頭孢曲松和頭孢噻肟的耐藥率仍保持在50%左右，對(duì)其余抗菌藥物耐藥率多低于25%。245株不動(dòng)桿菌中鮑曼不動(dòng)桿菌占到62%，該菌對(duì)所測(cè)試的抗菌藥物敏感性較低，耐藥率分布在33%～84%，較2010年有不同程度增高。對(duì)亞胺培南耐藥株（約占34%）加做頭孢哌酮／舒巴坦K－B法藥敏試驗(yàn)，多數(shù)菌株對(duì)該藥敏感，耐藥率低于7%。152株鮑曼不動(dòng)桿菌中多重耐藥菌株占到40.1%，出現(xiàn)少數(shù)泛耐藥菌株（不包括多黏菌素類）。嗜麥芽假單胞菌所測(cè)試的4種抗菌藥物中，左氧氟沙星及復(fù)方新諾明表現(xiàn)出良好的抗菌活性，而替卡西林／克拉維酸和頭孢他啶的細(xì)菌耐藥率達(dá)43.18%及59.09%。見表3。

表3 非發(fā)酵革蘭陰性桿菌對(duì)各種抗菌藥物的耐藥率（%）

3 討 論

2011年四川省腫瘤醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)顯示，1 582株臨床分離株中，革蘭陽性球菌占10.1%，革蘭陰性桿菌占89.9%。本組資料中革蘭陽性球菌中以葡萄球菌為主，其中金黃色葡萄球菌占到57.5%。MRSA的檢出率為26.1%，較往年略有上升，但革蘭陽性球菌比例及MRSA檢出率均低于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［1-2］。

全年共分離19株腸球菌，占陽性球菌的11.9%，較往年有所下降。糞腸球菌較屎腸球菌敏感。發(fā)現(xiàn)1株對(duì)萬古霉素耐藥的屎腸球菌，該菌株對(duì)利奈唑胺敏感，臨床治療效果較好。肺炎鏈球菌及溶血性鏈球菌檢出率較低，可能與住院患者病種、平均年齡、住院時(shí)間及抗菌藥物使用有關(guān)，具體原因尚有待研究。但上述鏈球菌對(duì)抗菌藥物仍保持較好敏感性。

大腸埃希菌中的ESBLs檢出率為66.5%，較2010年有明顯增長(zhǎng)，而克雷伯菌屬的ESBLs檢出率僅為21.2%，較2010年有所下降。1998年美國(guó)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)KPC－2型碳青霉烯肺炎克雷伯菌后，國(guó)內(nèi)外陸續(xù)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)該酶的腸桿菌科細(xì)菌及銅綠假單胞菌，國(guó)內(nèi)亦有產(chǎn)KPC－2酶的肺炎克雷伯菌及其引起局部流行的報(bào)道［3］，但在本組資料中尚未發(fā)現(xiàn)耐碳青霉烯類的腸桿菌科細(xì)菌。

資料顯示，銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯等抗菌藥物耐藥率較2010年略有降低，其多重耐藥株的分離率也有所下降。本次監(jiān)測(cè)的152株鮑曼不動(dòng)桿菌中多重耐藥菌株占到40.1%，其分離率及耐藥性較2010年有顯著提高。尤其是對(duì)亞胺培南耐藥的菌株往往同時(shí)對(duì)β－內(nèi)酰胺類、β－內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑、氨基糖苷類、喹諾酮類藥物耐藥。其耐藥機(jī)制較為復(fù)雜，產(chǎn)生多種β－內(nèi)酰胺酶、修飾酶及外膜孔蛋白多個(gè)通道缺失共同介導(dǎo)多重耐藥性或泛耐藥性［4-5］。近年來，與不動(dòng)桿菌感染的相關(guān)報(bào)道較多［6-7］，菌株多分布于重癥監(jiān)護(hù)病房、肺腫、胸科及內(nèi)科，應(yīng)引起相關(guān)科室高度重視，采取相應(yīng)干預(yù)措施。

［1］朱德妹，汪復(fù)，張嬰元.2004年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)［J］.中國(guó)抗感染化療雜志，2005，5（4）：195－200.

［2］汪復(fù)，朱德妹，胡付品，等.2009年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)［J］.中國(guó)感染與化療雜志，2009，9（5）：321－329.

［3］馮雅君，沈萍，杜小幸，等.產(chǎn)碳青霉烯酶KPC－2肺炎克雷伯菌局部流行［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2008，30（9）：923－925.

［4］趙書平，姜梅杰，王桂明.泰安地區(qū)臨床常見革蘭陰性桿菌的耐藥性及分布［J／CD］.中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2011，5（19）：5786－5788.

［5］王輝，郭萍，孫宏莉，等.碳青霉烯類耐藥的不動(dòng)桿菌分子流行病學(xué)及其泛耐藥的分子機(jī)制［J］.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2006，29（12）：1062－1073.

［6］Jeon BC，jeong SH，Bae IK，et al.Investigation of a nosocomial outbreak of imipenem－resistant Acinetobacter baumannii producing the OXA－23β－lactamase in Korea［J］.J Clin Microbiol，2005，43（5）：2241－2245.

［7］Naas T，Levy M，Hirschauer C，et al.Outbreak of carbapenem－resistant Acinetobacter baumannii producing the carbapenemase OXA－23 in a tertiary care hosipital of Pepeete，F(xiàn)rench Polynesia［J］.J Clin Microbiol，2005，43（9）：4826－4829.